Radiologia Chiave

13 Vasi extracranici

Werner Lang

Introduzione

Le lesioni aterosclerotiche delle arterie extracraniche sono responsabili di ictus ischemico in molti casi. In Germania, circa 200 000– 300 000 i pazienti soffrono di ictus ischemico ogni anno.1 L’ecografia è diventata un metodo di imaging di routine perché è una tecnica di imaging non invasiva precisa per rilevare queste lesioni. Le carotidi extracraniche sono superficiali e possono essere rilevate con precisione mediante ultrasuoni. Tuttavia, sono necessarie tecniche e protocolli di imaging corretti per evitare interpretazioni errate delle immagini. L’ecografia deve essere affidabile e riproducibile, in quanto è la tecnica di imaging primaria che porterà a conseguenze per il trattamento.

Ci sono molti fattori importanti da considerare, come lo spessore intimale e la struttura intimale, la morfologia della placca e—ultimo, ma non meno importante—il grado di stenosi.

Anatomia

L’arteria carotide comune (CCA) si trova anterolateralmente nel collo mediale alla vena giugulare interna. Nella guaina carotidea ci sono tre strutture principali: l’arteria carotide, la vena giugulare interna e il nervo vagale. Fino alla biforcazione carotidea non ci sono rami; tuttavia, a volte la tiroide superiore proviene dal CCA. La CCA si divide in due rami, l’arteria carotide interna (IC) e l’arteria carotide esterna (ECA). La posizione della biforcazione carotidea è all’altezza del quarto corpo vertebrale,ma questo può variare in base alle singole proporzioni anatomiche (Fig. 13.1). Le differenze possono essere viste tra la biforcazione destra e sinistra.

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Fig. 13.1 Vista laterale alla biforcazione carotidea. L’arteria carotide comune è divisa nelle arterie carotidi esterne e interne.

L’arteria carotide esterna è in molti casi il più piccolo dei due rami terminali della CCA e continua anteromediale all’IC in più dell ‘ 80% dei casi. Ci può essere anche un corso laterale alla biforcazione, che può condurre ad una rappresentazione più difficile. La divisione nei suoi rami principali varia considerevolmente. Nella maggior parte dei casi la divisione in rami principali è vista molto bene dagli ultrasuoni con imaging B-mode. L’A non dimostrerà una divisione comparabile,che è una caratteristica distintiva molto preziosa nelle immagini in modalità B.

L’arteria carotide interna è più grande dell’ECA e non ha rami cervicali. Ci potrebbero essere alcune varianti in casi molto rari. Queste sono anastomosi fetali persistenti tra l’arteries e le arterie vertebrobasilari, ad esempio le arterie proatlantiche che corrispondono alle arterie segmentali C1 e C2.2, 3 L’IC può essere diviso in quattro sezioni principali: le sezioni cervicali, petrose, cavernose e cerebrali. Solo la parte cervicale può essere esaminata mediante ecografia extracranica. L’IC presenta normalmente una piccola lampadina alla sua origine. Questo è visto come una piccola dilatazione nell’imaging in modalità B. L’IC segue normalmente la vena giugulare interna al cranio. Il suo corso è dritto fino alla base, ma può anche variare e dimostrare allungamenti minori o maggiori, avvolgimenti (360°) e persino attorcigliamenti, preferenzialmente nelle persone anziane con ipertensione arteriosa (Fig. 13.2).

L’arteria vertebrale (VA) è il primo ramo dell’arteria succlavia (Fig. 13.3). In rari casi la sua origine è l’arco aortico. Il VA è diviso in quattro segmenti: V1 segmento prossimale o ostial segmento) dall’origine della sua entrata in trasversale del canale, il C6 livello; V2 segment (segmento trasversale) dalla sua entrata in trasversale del canale C6 per la trasversale forame di C2; V3 segmento (suboccipital segmento) dal trasverso forame di C2 per la sua durale penetrazione a livello del forame magnum; e il V4 segmento (intracranica segmento) dalla sua durale penetrazione vertebro-basilare di giunzione. Nel 40% dei casi le arterie vertebrali non hanno un diametro uguale. Questa asimmetria sarà vista su ultrasuoni in modalità B. Il VA è descritto come dominante o minore. Ci sono variazioni nel corso del VA; il livello di ingresso nel canale trasversale è importante per l’ecografia. Da questo punto c’è l’imaging discontinuo del VA a causa di artefatti delle ossa cervicali.4

La vena giugulare interna (IJV) inizia alla base del cranio al forame giugulare e si unisce alla vena succlavia per formare la vena brachiocefalica. È una grande vena con valvole (immagine Video 13.1) vicino alla sua estremità e raccoglie molti rami esterni. Si trova sul lato laterale del CCA, ma i risultati anatomici dimostrano una varietà di posizioni in relazione al CCA (anterolaterale e laterale) e c’è una relazione tra peso e diametro giugulare interno.5

Arterie carotidi

Esame

La posizione del paziente può essere supina o semisupina con la testa ruotata e iperestesa verso il lato controlaterale dell’esaminatore. La posizione dell’esaminatore è accanto al paziente, vicino alla macchina ad ultrasuoni o, in alternativa, alla testa del paziente. Un trasduttore ad alta frequenza (almeno 7,5 MHz, fino a 13 MHz in alcuni casi) viene utilizzato per rilevare i vasi superficiali. Un’alta frequenza del trasduttore garantisce immagini ad alta risoluzione. Questo è importante per i metodi di imaging della placca. Nella maggior parte dei casi, un trasduttore lineare fornisce una buona visualizzazione delle arterie carotidi. Nei pazienti con collo corto, potrebbe essere necessario un trasduttore ad array curvo per ottenere un adeguato imaging delle porzioni più craniche dell’A. La rappresentazione della parete del vaso è fatta dalla rappresentazione ad alta risoluzione di B-modo.

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Fig. 13.2 Vista laterale alla biforcazione carotidea. L’arteria carotide interna va dritta cranialmente dal bulbo carotideo. Un percorso allungato, anche con avvolgimento, è possibile nella parte extracranica. Da Atlante di Anatomia, © Thieme 2008; illustrazione di Karl Wesker.

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Fig. 13.3 Vista laterale alle arterie del collo. L’arteria vertebrale è divisa al collo in tre parti (V1–V3).
Da Atlante di Anatomia, © Thieme 2008; illustrazione di Karl Wesker.

L’imaging longitudinale delle arterie carotidi viene eseguito su piani diversi per fornire una visione ottimale della biforcazione (Fig. 13.4). In molti casi ci sono ombre acustiche che impediscono la visualizzazione esatta della stenosi usando un solo piano.

L’ecografia duplex combina l’imaging bidimensionale in tempo reale con l’analisi del flusso Doppler per misurare le velocità del flusso sanguigno. Il metodo non misura direttamente il diametro dell’arteria o della lesione stenotica. Invece, le velocità del flusso sanguigno sono utilizzate come indicatori della gravità della stenosi.6 L’orientamento dei vasi cervicali è ottimale in una sezione trasversale. Per l’imaging longitudinale dei vasi cervicali ci sono tre proiezioni longitudinali standardizzate1: posizionamento del trasduttore tra la laringe e il muscolo sternocleidomastoideo per le sezioni sagittale anteroposteriore2; un approccio laterale attraverso il muscolo sternocleidomastoideo; e un approccio posterolaterale con il trasduttore dietro il muscolo sternocleidomastoideo.7 Il primo passo dell’imaging B-mode è la sezione trasversale e l’imaging della parete del vaso. I tre strati anatomici della parete del vaso (intima, media e avventizia) non sono rappresentati nelle immagini in modalità B; le immagini in modalità B non discriminano lo strato intimale dai media.

L’imaging Doppler a colori della circolazione arteriosa viene utilizzato per dimostrare regioni di disturbi del flusso e direzione anormale del flusso sanguigno. Nessuna misurazione viene effettuata mediante analisi del colore. Il doppler a onda pulsata (PW) viene utilizzato per eseguire analisi spettrali e misurazioni delle velocità del flusso sanguigno. L’esame sia dell’ECA che dell’IC evita interpretazioni errate in quanto il confronto tra i due spettri migliorerà la discriminazione dei vasi alla biforcazione carotidea. Tutte le misure di portata sono eseguite in sezione longitudinale da PW Doppler. Color Doppler dimostra regioni di stenosi mediante aliasing. Queste immagini sono utili per catturare la lesione in modalità PW. Se si sospetta l’occlusione di un’arteria carotide, si vedrà un lume incolore. L’imaging a colori dimostra l’avvolgimento e l’attorcigliamento dei vasi da un cambio di colore.

PW Doppler viene utilizzato per le misure di velocità del flusso. Tutte le misurazioni devono essere ottenute con la migliore angolazione possibile. Più basso è l’angolo Doppler, migliore è lo spostamento Doppler che si ottiene. Nessun cambio Doppler verrà registrato con un angolo di 90°. L’angolo di insonazione deve essere inferiore a 60° per evitare un errore critico nelle misurazioni della velocità. In molti casi l’angolazione inferiore a 60° è possibile con trasduttori lineari. Soprattutto nei pazienti con una biforcazione più localizzata cranialmente e un collo corto, l’angolo di insonazione sarà ottimizzato utilizzando un trasduttore a matrice curva. Un angolo di insonazione di 45° è preferito, se possibile. L’angolo Doppler è regolato sul vettore del flusso sanguigno, non sul decorso anatomico della nave (Fig. 13.5, 13.6). Il posizionamento esatto della scatola del volume del campione è necessario per ottenere il segnale ottimale. Per evitare false velocità elevate, la casella del volume del campione non deve essere posizionata in un segmento curvo e non diseased.

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Fig. 13.4 Posizione del trasduttore durante l’esame in vista longitudinale. A sinistra: la vista sagittale antero-posteriore con il trasduttore tra la laringe e il muscolo sternocleidomastoideo. Medio: approccio laterale attraverso il muscolo sternocleidomastoideo. A destra: vista posterolaterale con il trasduttore dietro il muscolo sternocleidomastoideo.

Imaging normale

In condizioni normali c’è una pulsazione delle arterie in modalità B ultrasuoni. Una leggera compressione del collo da parte del trasduttore dimostra una forma più ellittica dell’IJV (Fig. 13.7; immagine Video 13.2). In modalità color Doppler la vista trasversale con un trasduttore angolato dimostra le diverse caratteristiche di flusso delle arterie carotidi interne ed esterne (Fig. 13.8; immagine Video 13.3). Le caratteristiche di flusso dell’IC sono tipicamente un flusso costante in avanti durante i cicli sistolici e diastolici (Fig. 13.9, 13.10; immagine Video 13.4). L’ECA è più pulsatile a causa di una maggiore resistenza periferica (Fig. 13.11, 13.12, 13.13; immagine Video 13.5). Il segnale CCA è una “miscela” di entrambi gli spettri ECA e IC (Fig. 13.14, 13.15, 13.16, 13.17; immagine Video 13.6, 13.7, 13.8). La posizione anatomica dell’ECA non può essere utilizzata per discriminare tra l’EC e l’ECA. Ci potrebbe essere un’interpretazione errata dell’ampio flusso diastolico dell’ECA nei casi di stenosi e occlusione dell’IC che formeranno un grande flusso collaterale attraverso l’ECA. In caso di dubbio, un battito ritmico dell’arteria temporale superficiale di fronte al trago darà alterazioni tipiche della forma d’onda che possono essere facilmente dimostrate nello spettro Doppler. Il bulbo carotideo mostra un tipico flusso inverso, indicato da un passaggio di colore dal rosso al blu (Fig. 13.18). In modalità colore una colorazione invertita sarà visibile in alcune zone del bulbo carotideo di fronte all’ECA.

Spessore intima–Media

Lo spessore intima–media (IMT) delle arterie carotidi extracraniche, misurato mediante ecografia B-mode, è considerato un marker di aterosclerosi subclinica. Si tratta di un esame ecografico non invasivo e semplice B-mode che può essere fatto molto semplicemente. Esiste una correlazione positiva tra IMT e ben noti fattori di rischio di malattia coronarica (CHD). L’IMT carotideo è un forte predittore di eventi vascolari futuri.8

L’IMT è misurato nella parete più lontana del CCA. Se possibile, la vena giugulare interna viene utilizzata per ottenere una migliore visualizzazione amplificando il segnale acustico. Il trasduttore è posizionato perpendicolarmente all’asse lungo della parete del vaso del CCA. Il metodo all’avanguardia viene utilizzato per ottenere misure di spessore (Fig. 13.19, 13.20). La migliore rappresentazione sarà ottenuta da un trasduttore lineare ad alta frequenza di > 10 megahertz. Le misurazioni IMT seriali devono essere sempre eseguite nella stessa posizione, con una distanza di ~2 cm dalla biforcazione carotidea. Solo lo strato ecogenico dell’intima e lo strato eco-povero dei media sono inclusi nel calcolo (Fig. 13.21, 13.22, 13.23). L’imaging deve essere congelato durante il ciclo diastolico. I valori normali sono compresi tra 0,5 e 0,7 mm; i valori critici sono 0,9 mm e oltre.

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Fig. 13.5 Dimostrazione della correzione dell’angolo. L’angolo Doppler viene applicato al vettore della velocità del sangue, che è dimostrato meglio con la modalità Doppler a colori. Il colore brillante visualizza la direzione del flusso sanguigno nella regione stenotica.

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Fig. 13.6 Dimostrazione della correzione dell’angolo nell’ecografia duplex a colori. Si noti l’aliasing nella stenosi di alto grado, dimostrando un’alta velocità. La direzione del flusso è ben dimostrata dalla modalità colore.

Malattia aterosclerotica

Imaging della placca
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