PUNTO-Quale modalità di trattamento per il cancro alla prostata localizzato produce una qualità di vita superiore: radioterapia o prostatectomia?

La qualità della vita è migliore dopo la radioterapia moderna rispetto alla chirurgia

Per decenni, la conservazione degli organi è stata un principio costante della radioterapia, con la convinzione di base che una persona con anatomia nativa conservata ha un funzionamento fisico migliore (e di conseguenza una migliore qualità della vita) rispetto a chi ha subito Confrontando la radioterapia moderna contro la chirurgia per il cancro alla prostata, sosteniamo i seguenti punti:
• I confronti testa a testa hanno dimostrato che la radioterapia moderna è molto migliore della chirurgia in termini di funzione urinaria e sessuale.

• Mentre la tossicità intestinale è stata storicamente moderatamente peggiore dopo la radioterapia, questo declino della funzione può ora essere mitigato in gran parte utilizzando moderne tecniche di radioterapia, come la guida dell’immagine e la possibile spaziatura rettale aggiuntiva.

• La qualità della vita dopo la radioterapia ha continuato a migliorare con i progressi compiuti nelle tecniche radioterapeutiche, mentre la chirurgia della prostata-nonostante la disponibilità di tecniche più recenti e promettenti come la prostatectomia radicale laparoscopica o assistita da robot-rimane sostanzialmente invariata per quanto riguarda gli impatti a lungo termine sulla qualità della vita. Pertanto, la radioterapia è la scelta migliore per il trattamento del cancro alla prostata.

In genere, la valutazione della qualità della vita dopo il trattamento del cancro alla prostata coinvolge tre domini principali: funzione urinaria, funzione sessuale e funzione intestinale. Studi precedenti che confrontano la qualità della vita dopo l’intervento chirurgico vs radioterapia sono stati difficili da interpretare date le differenze nelle popolazioni di pazienti, che probabilmente pregiudizi a favore della prostatectomia radicale, e il fatto che sono state utilizzate tecniche di radiazioni più vecchie. I pazienti sottoposti a prostatectomia radicale sono in genere più giovani e hanno meno comorbidità, con una migliore funzione sessuale di base e funzione fisica complessiva. Inoltre, i rapidi cambiamenti che si verificano nella tecnologia delle radiazioni rendono difficile, se non fuorviante, valutare la radioterapia per il cancro alla prostata che è stato somministrato prima del 2010.

Diversi studi di coorte ampi, moderni e prospettici hanno valutato la qualità della vita dopo la terapia diretta al cancro alla prostata. Lo studio CEASAR, che ha studiato gli uomini 2,550 diagnosticati con cancro alla prostata in 2011 e 2012, ha rilevato che gli uomini sottoposti a prostatectomia radicale hanno avuto maggiori diminuzioni nel funzionamento urinario e sessuale riportato dal paziente rispetto a quelli trattati con radioterapia a raggi esterni. In particolare, il 77% degli uomini trattati chirurgicamente in questo studio è stato sottoposto a chirurgia robotica, riflettendo in gran parte lo standard di cura contemporaneo. Lo studio ha rilevato che i pazienti sottoposti a prostatectomia radicale hanno avuto un aumento quasi triplo dei problemi moderati o gravi con perdite urinarie rispetto a quelli che hanno ricevuto radioterapia (14% vs 5%, rispettivamente; odds ratio , 4.5; 95% CI, 2.7–7.3). Nonostante una migliore funzione di base, più uomini sottoposti a prostatectomia radicale sono stati disturbati da disfunzione sessuale rispetto a quelli trattati con radioterapia a raggi esterni (44% vs 28%; P <.001).

Per gli uomini dello studio CEASAR che avevano erezioni sufficienti per il rapporto sessuale prima del trattamento, i risultati ottenuti con la radioterapia erano superiori a quelli con la chirurgia. Al follow-up di 3 anni, il 43% degli uomini sottoposti a prostatectomia radicale e il 53% degli uomini trattati con radioterapia hanno mantenuto erezioni funzionali, anche se gli uomini sottoposti a intervento chirurgico erano in media di 6 anni più giovani (62 anni vs 68 anni) rispetto a quelli sottoposti a radioterapia e si presume intrinsecamente che abbiano un migliore mantenimento della funzione sessuale nel tempo. Per quanto riguarda la funzione intestinale, ci sono stati simili frequenze di fastidio intestinale, feci sanguinolente, e l’intestino urgenza tra i gruppi trattati con prostatectomia vs radioterapia a fasci esterni, anche se la probabilità di intestino urgenza erano inferiori a 3 anni per gli uomini trattati con prostatectomia radicale rispetto con la radioterapia a fasci esterni (3% vs 7%; OPPURE, 0.3; 95% CI, 0.2–0.6) e di sorveglianza attiva (3% vs 5%; O, 0.5; 95% CI, 0.3–0.9).

Chen et al hanno anche recentemente esaminato una coorte prospettica di pazienti in North Carolina che sono stati trattati da 2011 a 2013 nel North Carolina Prostate Cancer Comparative Effectiveness & Survivorship Study (NC ProCESS), che ha arruolato 1,141 uomini. Hanno scoperto che la funzione sessuale era scarsa a 24 mesi dopo il trattamento dopo la prostatectomia per il 57,1% degli uomini che hanno riportato una normale funzione sessuale al basale rispetto al 27,2% degli uomini che hanno ricevuto radioterapia esterna. Tra gli uomini con normale controllo urinario al basale, solo 34.il 3% ha riportato un controllo normale 24 mesi dopo la prostatectomia rispetto al 73% dopo la radioterapia esterna. Per quanto riguarda la funzione intestinale, il 57,4% degli uomini con funzione basale normale ha avuto una funzione normale dopo prostatectomia rispetto al 42,7% dopo radioterapia a fascio esterno. Gli studi CEASAR e Chen et al sono stati pubblicati contemporaneamente in JAMA, e gli editorialisti hanno osservato che i risultati supportano che “l’incontinenza urinaria e la disfunzione sessuale peggiorano dopo l’intervento chirurgico, seguita da recupero ma persistente difficoltà per alcuni uomini.”

Dato il pregiudizio legato all’età e alla salute che favorisce gli uomini selezionati per la prostatectomia, forse l’argomento più potente per quanto riguarda la funzione urinaria e sessuale proviene dal punto di riferimento UK ProtecT study, che ha randomizzato i pazienti tra 1999 e 2009 a sorveglianza attiva, prostatectomia radicale o radioterapia tridimensionale (3D) conforme. Nonostante la vecchia tecnologia di radiazione utilizzata nello studio, gli effetti sulla funzione urinaria e sulla funzione sessuale con la radioterapia sono stati modesti rispetto alla chirurgia. Gli uomini sottoposti a prostatectomia avevano maggiori probabilità di indossare pastiglie per l’incontinenza (17%) rispetto a quelli trattati con radioterapia (4%). È interessante notare che gli uomini che hanno ricevuto radioterapia avevano una minore probabilità di indossare pastiglie rispetto agli uomini nel gruppo di sorveglianza attiva (8%). Miglioramenti nei sintomi irritativi/ostruttivi urinari sono stati osservati in precedenza anche con la radioterapia. Inoltre, gli uomini sottoposti a radioterapia (nonostante 6 mesi di terapia di privazione degli androgeni) hanno avuto un funzionamento sessuale a lungo termine migliore rispetto agli uomini sottoposti a intervento chirurgico. In particolare, il 30% degli uomini trattati con radiazioni potrebbe avere erezioni abbastanza solide per il rapporto sessuale 6 anni dopo il trattamento rispetto al 17% degli uomini sottoposti a prostatectomia. La funzionalità intestinale era peggiore per il gruppo di radioterapia nello studio ProtecT, con una maggiore frequenza di feci sanguinolente segnalata tra gli uomini trattati con radioterapia conforme 3D (5,6%) rispetto ai pazienti sottoposti a prostatectomia (1,1%).

Come dimostrano questi studi, il dominio del fastidio intestinale è di solito il dominio della qualità della vita più problematico per la radioterapia. Tuttavia, le recenti innovazioni hanno migliorato i risultati intestinali dopo la radioterapia. La moderna radioterapia guidata dall’immagine ha dimostrato di avere un impatto relativamente minimo sui sintomi intestinali e si confronta favorevolmente con i dati più vecchi. Oltre alla guida dell’immagine, altre tecnologie, come il monitoraggio della prostata a radiofrequenza, hanno anche dimostrato di ridurre il declino della funzione intestinale. Spostare il retto utilizzando un distanziatore idrogel bioassorbibile iniettato può ridurre ulteriormente la tossicità intestinale: un recente studio di fase III in cieco, prospettico, randomizzato, ha dimostrato che al follow-up di 3 anni, il 41% degli uomini che non avevano un distanziatore di idrogel ha sperimentato un calo della qualità della vita correlata all’intestino rispetto al 14% degli uomini in cui è stato utilizzato un distanziatore. Pertanto, la radioterapia moderna del tipo praticato in 2017 è associata a livelli più bassi di tossicità intestinale e cambiamenti nella qualità della vita rispetto ai trattamenti consegnati un decennio fa.

Un’altra lamentela spesso applicata contro la radioterapia è la durata del trattamento, che storicamente è stata spesso di 8 settimane o più. Tuttavia, diversi studi di fase III hanno dimostrato non inferiorità sia per il controllo della malattia che per la tossicità maggiore (nonché miglioramenti significativi nella qualità della vita) con l’uso di regimi che coinvolgono da 7 a 28 sedute di radioterapia, che possono essere completate in una frazione del tempo tipicamente utilizzato per la radioterapia della prostata. In particolare, questi tre grandi studi randomizzati (ciascuno con tra 1.000 e 3.000 pazienti arruolati) non hanno dimostrato alcuna differenza nella tossicità grave precoce o tardiva da parte del braccio di trattamento (anche se in alcuni di questi studi, sono stati osservati piccoli aumenti nella tossicità urinaria o intestinale più lieve).

Al contrario, la nuova tecnologia chirurgica non ha migliorato i risultati di qualità della vita. Confrontando la prostatectomia radicale laparoscopica (LRP), la prostatectomia radicale assistita da robot (RARP) e la prostatectomia radicale aperta (ORP), una recente revisione sistematica del database Cochrane ha concluso: “Non ci sono prove di alta qualità per informare l’efficacia comparativa di LRP o RARP rispetto a ORP per i risultati oncologici. I risultati relativi alla qualità della vita urinaria e sessuale appaiono simili. I tassi generali e gravi di complicanze postoperatorie appaiono simili. La differenza nel dolore postoperatorio può essere minima.”Un confronto non randomizzato ma prospettico di (laparoscopico) RARP vs ORP in Svezia non ha trovato alcuna differenza nei sintomi urinari, ma gli autori hanno notato un piccolo miglioramento nella disfunzione erettile con RARP. Tuttavia, un’analisi della sorveglianza, dell’epidemiologia e dei risultati finali–Il set di dati Medicare ha identificato tassi più elevati di disfunzione erettile e disfunzione invalidante con prostatectomia radicale minimamente invasiva rispetto a ORP, forse indicando che il piccolo beneficio potenziale visto negli studi prospettici potrebbe non tradursi quando applicato in tutte le comunità.

In conclusione, la radioterapia moderna è superiore alla prostatectomia in termini di qualità di vita post-trattamento di un paziente. Confronti obsoleti di vecchie forme di radioterapia e prostatectomia non riflettono le conoscenze attuali. I più recenti confronti prospettici di radioterapia e prostatectomia riportano una migliore funzione urinaria e sessuale dopo la radioterapia. Le innovazioni moderne quali i distanziatori dell’idrogel, l’orientamento di immagine, l’inseguimento di radiofrequenza e la consegna hypofractionated e stereotactic di radiazione hanno ridotto il fastidio dell’intestino che accade dopo il trattamento di radioterapia, al punto in cui il rischio di effetti dell’intestino con radioterapia notevolmente è superato dall’incontinenza urinaria seria e dai cali nella funzione sessuale Le innovazioni nella chirurgia della prostata non hanno migliorato significativamente la qualità della vita dei pazienti. Pertanto, nel 2017, l’opzione preferita per il trattamento del cancro alla prostata è senza dubbio la moderna radioterapia.

Informativa finanziaria: Dr. Yu e Dr. Hamstra hanno servito come consulenti pagati per Augmenix, Inc. Dr. Hamstra ha anche ricevuto finanziamenti da Augmenix, Inc.

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