Regolamenti più stretti necessari per la codeina da banco in Canada | Lost World

Da quando ho iniziato a praticare farmacia in Ontario 5 anni fa, mi sono sentito a disagio per la codeina da banco (OTC). I regolamenti nazionali di controllo narcotico suggeriscono che ogni farmacista dovrebbe consigliare su questi farmaci, 1 ma nella mia esperienza, questo accade raramente. La maggior parte dei pazienti può facilmente acquistare pillole 200 di questi narcotici OTC purché semplicemente dicano al cassiere della farmacia che lo hanno “avuto prima.”È necessario un cambiamento per garantire un uso più sicuro ed efficace dei prodotti di codeina OTC in Canada.

Quando si analizza l’epidemia di oppioidi del Canada, la codeina OTC non dovrebbe essere ignorata. Diversi studi hanno dimostrato l’uso improprio di questi prodotti. Un sondaggio canadese del 1997 su utenti regolari di codeina ha rilevato che il 37% dipendeva dalla codeina, il 4% ne abusava e la metà di tutti gli utenti regolari otteneva codeina al banco.2 In una revisione retrospettiva dei pazienti che frequentano una clinica di trattamento di mantenimento del metadone da 1997 a 1999 a Toronto, Ontario, 46% degli utenti di oppioidi stava usando la codeina e 35% degli utenti di oppioidi stava usando la codeina OTC.3 In un’altra revisione del grafico dei pazienti che frequentano un programma di disintossicazione da oppioidi a Toronto, Ontario, da 2000 a 2004, 35% ha riferito di aver usato la codeina e 5% stava usando la codeina OTC.4 Tra 2011 e 2014, 514 Ontarians ha iniziato il trattamento con metadone per la dipendenza da codeina OTC.5

La ricerca internazionale fornisce informazioni sui problemi con la codeina OTC. In Francia, uno studio condotto su 53 acquirenti di codeina presso una farmacia comunitaria ha rilevato che il 15% utilizzava codeina per motivi non medici, il 7,5% riferiva di dipendenza e il 7,5% di abuso.6 La Nuova Zelanda e l’Australia hanno pubblicato molti casi che evidenziano i danni della codeina OTC nelle loro giurisdizioni.7-10 In questi rapporti, molti pazienti dipendenti da codeina OTC avevano morbidità gastrointestinali (emorragia, anemia, ematemesi) secondarie ai farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) nelle pillole combinate di codeina. La codeina OTC è comunemente venduta in combinazione con acido acetilsalicilico (ASA) e paracetamolo in Canada, ed entrambi questi farmaci non codeina potrebbero causare danni collaterali simili a causa dell’uso improprio della codeina. Un altro studio ha dimostrato che di tutte le morti di codeina registrate in Australia tra il 2000 e il 2009, i prodotti di codeina OTC erano il principale prodotto di codeina consumato nel 40% dei casi.11 Questi dati evidenziano alcuni dei problemi con la codeina OTC e la necessità di una regolamentazione più rigorosa di questi prodotti.

Nonostante i requisiti per la consulenza sugli acquisti di codeina OTC, ci sono notevoli ostacoli nella pratica farmaceutica comunitaria che impediscono che ciò accada in modo efficace. I pazienti che abusano della codeina hanno spesso ordini del giorno predeterminati e non sono disposti ad accettare il parere dei farmacisti della comunità. Questi pazienti sanno come “lavorare il sistema” per ottenere la codeina OTC. I pazienti mi dicono che hanno provato tutti gli altri analgesici come paracetamolo e FANS e che il loro medico di famiglia sa che prendono la codeina OTC. Molte persone stanno acquistando codeina per un paziente non presente in farmacia, come un membro della famiglia. È difficile decidere se la persona che acquista la codeina—che probabilmente non ho mai incontrato prima—sta dicendo la verità. La maggior parte dei farmacisti della comunità hanno accesso limitato alla storia medica di un paziente o anche un elenco di farmaci attuali. Questo rende per un incontro clinico difficile e frustrante in cui i farmacisti stanno cercando di decifrare legittimo contro uso illegittimo della codeina sulla base di consulenza da solo.

I farmacisti trarrebbero beneficio da strumenti per aiutarli a consigliare la codeina OTC e per aiutare a separare coloro che abusano rispetto a coloro che non lo fanno. Uno di questi strumenti sarebbe un programma di monitoraggio delle prescrizioni (PMP). Un PMP darebbe farmacisti avvisi in tempo reale di potenziale uso improprio al momento dell’acquisto.

Esiste una ricerca sui PMP che monitorano i farmaci da prescrizione in Canada e negli Stati Uniti, dimostrando che dopo l’implementazione di questi programmi, diminuisce l’uso del doppio doctoring e della polifarmacia.12-14 Ciò suggerisce che questi programmi possono aiutare a ridurre la prescrizione e l’erogazione inappropriate di oppioidi e altri farmaci controllati. Se questo alla fine porti a una riduzione dell’abuso e della dipendenza non è chiaro, e sono necessarie ulteriori ricerche.14 Concetti If (ad es., registrazione di numero di licenza di praticante, bandiere per doppio-doctoring e polypharmacy) associato a questi PMP di prescrizione – soltanto sono stati applicati ad un programma di codeina-monitoraggio di OTC, poi l’uso inappropriato di codeina di OTC potrebbe essere ridotto pure.

La maggior parte delle province dispone di sistemi in cui le vendite di codeina OTC possono essere caricate in un database centrale come parte del record di droga provinciale del paziente.15-19 Tuttavia, questi record centralizzati sono imperfetti, a volte registrando la codeina OTC solo come ” FYI ” sul lato del record provinciale (Saskatchewan College of Pharmacists, personal communication, December 5, 2015). Non c’è ancora alcuna ricerca disponibile sul successo o l’impatto di questi sistemi centralizzati in Canada.

L’implementazione di un PMP non è la soluzione definitiva e potrebbe non essere sufficiente per frenare l’uso improprio della codeina OTC. Un PMP potrebbe dire ai farmacisti che, ad esempio, un paziente aveva acquistato 200 pillole di codeina OTC 60 giorni fa. Ma in quali circostanze cliniche, se del caso, sarebbe appropriato che un farmacista vendesse a questo paziente un’altra bottiglia? Anche con un PMP, i farmacisti in molte province non avrebbero ancora accesso alle storie mediche e dei farmaci. I farmacisti sono ancora lasciati a prendere decisioni cliniche su questi narcotici con un quadro clinico incompleto.

C’è un argomento convincente che tutti i prodotti di codeina dovrebbero essere disponibili solo su prescrizione medica. Nella mia esperienza pratica personale, le persone mi dicono che stanno acquistando codeina OTC per 1) dolore cronico, 2) dolore acuto anticipatorio (ad es., per tenere a portata di mano in caso di emicrania), 3) tosse e 4) dolore acuto. I pazienti con dolore cronico che richiedono narcotici dovrebbero avere il loro dolore valutato da un medico e dovrebbero essere sempre questi farmaci con una prescrizione. In altri scenari, è discutibile se gli acquisti OTC dovrebbero essere consentiti. I rischi di mantenere la codeina disponibile senza prescrizione medica devono essere valutati rispetto ai benefici. I rischi includono un più facile accesso del pubblico a un farmaco associato a dipendenza, dipendenza, decessi correlati al sovradosaggio e potenziale tossicità collaterale da paracetamolo e ASA. I regolamenti di cibo e droga in Canada affermano che se un farmaco ha un potenziale di abuso o dipendenza, allora quel fattore da solo è sufficiente per considerare lo spostamento di un farmaco allo stato di sola prescrizione.20 Mantenere la codeina OTC a portata di mano negli armadietti della medicina domestica può essere rischioso, esacerbato dal fatto che in molte province, questi prodotti sono comunemente venduti in flaconi da 200 pillole. In un recente sondaggio dell’Ontario, 1 in 8 giovani ha riferito di aver usato un antidolorifico oppioide ricreativo l’anno scorso, e la maggior parte l’ha preso da casa.21

I benefici sembrano trascurabili: analgesici OTC senza codeina (ad es., napprofene, naprossene, paracetamolo) sono probabilmente altrettanto efficaci, forse anche di più, rispetto ai prodotti OTC con codeina per il dolore acuto.22-27 Per la tosse acuta, c’è una scarsità di dati, ma le prove disponibili dimostrano che la codeina non è efficace.28 Si potrebbe sostenere che i canadesi dovrebbero avere accesso alla codeina OTC per alleviare il dolore acuto o la tosse acuta quando nessun’altra struttura sanitaria (ad esempio, medico di famiglia o dentista) è facilmente accessibile e quando il paziente ha provato tutti gli altri prodotti non codeina. Questo, a mio parere, è l’unico scenario in cui i farmacisti potrebbero essere autorizzati a vendere la codeina OTC. Ma questo è uno scenario raro in farmacia di comunità e mantenere la codeina disponibile per questo gruppo molto piccolo di pazienti dovrebbe essere messo in discussione.

Nel bel mezzo della lotta del Canada contro l’abuso di oppioidi, dovrebbe essere presa in considerazione la necessità di normative più severe sulla codeina OTC. C’è poco beneficio per i canadesi ad avere un prodotto minimamente efficace ma coinvolgente disponibile senza prescrizione medica, soprattutto quando ci sono altre opzioni meno rischiose disponibili. Manitoba ha recentemente annunciato che tutti i prodotti di codeina saranno disponibili solo su prescrizione medica, con i farmacisti in grado di prescrivere in determinate circostanze utilizzando un protocollo rigoroso.29 Questo è un passo verso un modo più sicuro per erogare la codeina e ha un grande potenziale per prevenire danni e l’uso improprio di questo farmaco. Si spera che tutte le province in tutto il Canada seguano l’esempio e alla fine attuino politiche più severe. ■

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