Osteoporosi transitoria: non solo l'anca di cui preoccuparsi | Lost World

3. Discussione

TO of bone è una sindrome clinica non comune e auto-limitata, caratterizzata dall’insorgenza acuta di dolori articolari e dalla presenza di edema del midollo osseo sull’imaging RM (Suresh et al., 2009, Hayes et al., 1993). A colpisce principalmente uomini sani di mezza età e donne nel terzo trimestre di gravidanza. Le ossa / articolazioni degli arti inferiori sono più comunemente colpite con l’anca più frequentemente coinvolta seguita in ordine di frequenza dal ginocchio, dal piede e dalla caviglia (Zabalbeascoa et al., 1999, Lakhanpal et al., 1987). Anche se è più spesso unilaterale un’incidenza bilaterale del 20% (come visto in Cased #1) è stata riportata in uno studio giapponese (Suresh et al., 2009, Klontzas et al., 2015).

Sebbene la causa di TO sia sconosciuta, sono stati proposti molteplici meccanismi etiopatogeni (Diwanji et al., 2008). La presenza di un versamento articolare in quasi tutti i casi di TO suggerisce il coinvolgimento sinoviale, ma l’indagine ha rivelato solo risultati non specifici del liquido sinoviale. Un numero limitato di biopsie sinoviali eseguite in pazienti con TO hanno mostrato solo lievi reazioni infiammatorie (McCord et al., 1978). Sulla base di risultati comuni EMG è stato anche suggerito che TO è una variante della distrofia simpatica riflessa (Hayes et al., 1993). Tuttavia, una terza ipotesi è che l’effetto TO sull’osso si verifica secondario a un insulto ischemico transitorio, suggerendo che TO e osteonecrosi possono esistere su uno spettro che va dalla lesione ossea transitoria e reversibile alla morte ossea estesa. Tuttavia, in uno studio su 155 pazienti con diagnosi di TO dell’anca in base ai criteri di imaging, nessuno dei pazienti è progredito verso l’osteonecrosi, mettendo in dubbio il suggerimento che TOH faccia parte di uno spettro clinico che può causare risoluzione spontanea (TOH) o morte ossea avascolare (Lakhanpal et al., 1987, Klontzas et al., 2015). Inoltre, nessuna delle teorie patogene proposte spiega perché vi sia un aumento dell’incidenza di TO negli uomini o nelle donne in gravidanza (Diwanji et al., 2008).

TOH presenta più comunemente con dolore unilaterale spontaneo e grave dell’anca. Il dolore spesso progredisce per diverse settimane. I pazienti tipicamente negano qualsiasi anamnesi antecedente di trauma. Il dolore è tipicamente esacerbato dall’attività e dal peso (McWalter e Hassan, 2009). La perdita ossea, come visto nel nostro caso #1, si verifica in modo più prominente nel collo e nella testa del femore. Klontzas et al. valutato retrospettivamente 155 articolazioni dell’anca in pazienti con TOH confermata inizialmente diagnosticata mediante imaging RM. In questo studio, l ‘ 87% della risonanza magnetica ha mostrato un risparmio del midollo osseo mediale della testa del femore. Solo l ‘ 11% delle risonanze magnetiche ha mostrato BME limitato alla testa del femore. Il collo femorale è stato coinvolto nel 49% dei casi. Le fratture subcondrali erano presenti nel 48%, anche se, di nota, non è stata riportata alcuna associazione statisticamente significativa tra la durata dei sintomi e la presenza di fratture subcondrali (Klontzas et al., 2015). In TO dell’anca, la traiettoria clinica può variare, ma i sintomi di solito plateau dopo un paio di settimane e poi gradualmente diminuire nel corso dei seguenti 3-9 mesi fino a quando non vi è completa risoluzione dei sintomi (Diwanji et al., 2008).

TO del ginocchio, sebbene raramente riportato in letteratura, è stato descritto nel contesto di una sindrome da edema del midollo osseo. Un certo numero di casi ha riportato questa entità, con la classica risoluzione dell’edema del midollo osseo senza intervento al follow-up di dodici mesi. I condili femorali sono stati i siti più comuni segnalati per essere coinvolti in questa sindrome (Nikolaou et al., 2008, Parker et al., 1997). La risonanza magnetica può rivelare una classica regione “a mezzaluna” di maggiore intensità del segnale nella pozione posteriore del condilo femorale laterale. Questo è un debole bordo di bassa intensità del segnale su T1 ponderata imaging e una zona più ben definita di bassa intensità del segnale su T2 immagini ponderate che è stato pensato per assomigliare ai cambiamenti “fluid-like” descritti in osteonecrosi da Mitchell et al. TO del ginocchio è stato diagnosticato anche da scansioni ossee radioisotopi che dimostrano un aumento della captazione di radionuclidi in queste regioni focali (Lakhanpal et al., 1987, Mitchell et al., 1987).

Non ci sono biomarcatori o altri test di laboratorio che sono utili per fare una diagnosi di TO anche se alcuni pazienti possono avere elevati reagenti di fase acuta (Lakhanpal et al., 1987). Il segno distintivo di TO su MRI è l’edema del midollo osseo. Le immagini ponderate T1 mostreranno un’area mal definita di intensità del segnale diminuita, con una maggiore intensità del segnale sulle immagini ponderate T2; L’imaging ponderato T2 può anche rivelare un versamento articolare. L’edema del midollo osseo può essere classificato in due categorie: reversibile con trattamento conservativo come l’osteoporosi migratoria regionale, la sindrome del dolore regionale cronico, il trauma e non reversibile come la necrosi avascolare, l’infezione, i tumori e le artropatie degenerative e infiammatorie (Diwanji et al., 2008, Klontzas et al., 2015). Queste sindromi sono state tutte segnalate per produrre un modello simile di edema del midollo osseo (BME) su MR. TO può essere distinto da altre cause di edema del midollo osseo, in particolare osteonecrosi, per la sua natura auto-limitata (Hayes et al., 1993).

Nel nostro paziente (caso #2) che si è sviluppato A del ginocchio, abbiamo usato la densitometria ossea del femore distale per aiutare a confermare la diagnosi. A nostra conoscenza, questo è il primo caso riportato utilizzando densitometria ossea periferica per confermare una diagnosi al femore distale in TO. Il nostro gruppo ha precedentemente riportato l’utilità della densitometria ossea del collo femorale dimostrando una marcata perdita ossea e la successiva risoluzione a una densità ossea normale con remissione clinica completa (Cadet e Honig, 2009). Il caso # 2 estende l’uso di questa modalità ai siti ossei regionali ed è ora una parte di routine della nostra valutazione dei pazienti con edema del midollo osseo che vengono indirizzati alla nostra struttura. Non è stata osservata perdita ossea localizzata in altri pazienti con edema midollare del ginocchio, compresi quelli con osteoartrite, osteonecrosi e lacerazioni meniscali. Le misurazioni seriali osservate nelle scansioni della densità ossea in entrambi i nostri casi sono correlate sia con i loro corsi clinici che con le scansioni MRI iniziali e successive che mostrano la risoluzione della BMD. Da notare, lo studio di cui sopra (Klontzas et al.) ha misurato la densitometria ossea su 30 dei loro pazienti, di cui 31 hanno mostrato osteopenia e 30 hanno mostrato osteoporosi, tuttavia queste misurazioni sono state prese dalla colonna lombare e non dal sito di dolore e perdita ossea locale (Klontzas et al., 2015). Inoltre, abbiamo utilizzato una macchina MRI 7 T ad alta risoluzione nel caso #2 che ci ha permesso di vedere chiaramente il deterioramento microarchitetturale trabecolare del ginocchio interessato rispetto al ginocchio controlaterale e non coinvolto. Questa scoperta è, a nostra conoscenza, il primo utilizzo segnalato di questa tecnologia per questa applicazione.

L’edema del midollo osseo è un risultato comune sulla risonanza magnetica ed è spesso visto in pazienti con dolore al ginocchio con una varietà di condizioni cliniche. Crediamo che l’osteoporosi transitoria del ginocchio sia probabilmente la causa del dolore al ginocchio in alcuni di questi pazienti, in particolare quelli che sperimentano una risoluzione spontanea sia del dolore al ginocchio che del BME visto sulla risonanza magnetica. Le misurazioni regionali della densità ossea confermano che la perdita ossea localizzata si verifica sia nell’anca che nel ginocchio dei pazienti con TO e che questa perdita ossea è effettivamente transitoria in natura. L’edema del midollo osseo del ginocchio sembra essere trovato come conseguenza di una serie di circostanze compreso le lacrime meniscali, l’osteoartrite, il trauma e le sindromi osteoporotiche regionali. I pazienti con edema del midollo osseo in associazione con osteoporosi transitoria hanno spesso un forte dolore, ma i livelli di dolore osservati con queste altre condizioni sono abbastanza variabili (Hayes et al., 1993).

Non è noto se il trattamento con agenti anti-riassorbimento influenzi il corso naturale di TO. È stato riportato che il trattamento con tali agenti, inclusi calcitonina e bifosfonati, allevia il dolore e accelera il recupero clinico e radiologico. Tuttavia, la maggior parte di questi dati proviene da case report e serie di casi incontrollati (Bolland, 2008). La rarità di questa sindrome rende improbabile che venga condotto uno studio controllato randomizzato che valuti l’efficacia terapeutica di qualsiasi farmaco per TO. Il trattamento empirico con agente anti-riassorbimento può essere offerto ai pazienti con TO, come è stato fatto nel caso #1, ma i pazienti devono sapere che non ci sono dati certi che suggeriscano che tale trattamento sia efficace. Nei due pazienti descritti, non c’erano scansioni ossee quantificate o marcatori ossei che suggerissero un aumento del turnover. Questi valori sono stati controllati in questa specifica popolazione il passato dal nostro gruppo e non sono stati elevati.

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