Qual è un trattamento raccomandato per l'aggressione in un paziente con schizofrenia? | Lost World

malati Mentali mostrano un’elevata frequenza di comportamenti aggressivi, e i pazienti con psicosi sono 4 volte più probabilità rispetto alla popolazione generale, a commettere atti violenti, mentre i pazienti affetti da schizofrenia sarà responsabile di circa il 10; di notevole aggressività, definito come “attacchi fisici su altre persone, su una proprietà o a se stessi (self-mutilation), con il deliberato intento distruttivo” (Arseneault et al, Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 979-86).

Un uomo di 28 anni affetto da schizofrenia (sottotipo paranoide, DSM-IV) dai suoi 20 anni presentava sintomi per lo più positivi, come deliri di persecuzione, allucinazioni uditive e linguaggio disorganizzato, che erano stati ben controllati con aloperidolo (30 mg/d) e tioridazina (200 mg/d). Prociclidina (15 mg/die) era stata prescritta per controllare i sintomi extrapiramidali.

Un mese prima che l’uomo fosse ricoverato in ospedale, divenne progressivamente più agitato, arrabbiato, verbalmente aggressivo a casa e incapace di controllare i suoi focolai di rabbia. Quando ha minacciato sua madre con un coltello e ha cercato di ucciderla, suo padre ha chiamato i servizi di emergenza e l’uomo è stato ricoverato in ospedale.

Al pronto soccorso, ha ricevuto diazepam (2 mg per via intramuscolare ogni 4 ore). Due giorni dopo, dopo un elettrocardiogramma di routine e un elettroencefalogramma e esami del sangue, è stato iniziato il trattamento con clozapina. Il dosaggio è stato progressivamente aumentato fino a raggiungere la dose di mantenimento di 600 mg/die entro 6 settimane. L’acido valproico (500 mg, 3 volte al giorno) è stato iniziato contemporaneamente alla clozapina. Il diazepam è stato interrotto dopo 3 settimane. Una diminuzione significativa dei sintomi aggressivi gravi (ad esempio, gesti minacciosi, perdita di controllo) è stata osservata entro la prima settimana di trattamento, ma ci sono voluti 2 mesi prima che tutti i sintomi aggressivi (ad esempio, insulti verbali e irritabilità) fossero controllati.

L’aggressione è un fenomeno complesso influenzato da fattori genetici, neurobiologici e psicosociali. Le menomazioni di molti sistemi di neurotrasmettitori, tra cui la serotonina (5-HT), la dopamina (DA) e la noradrenalina (NE), sono implicate nella biologia dell’aggressività. Disfunzione di diverse subunità recettoriali e di altri elementi neuronali (ad es., recettori 5-HT1B, GABAA e NMDA, il trasportatore 5-HT, gli enzimi monoamino ossidasi-A e ossido nitrico sintasi e steroidi neuroattivi) sono stati recentemente riportati.

La clozapina è un antipsicotico atipico che riduce i sintomi positivi e negativi, diminuisce il desiderio di abuso di sostanze e il suicidio e raramente causa sintomi extrapiramidali. Negli ultimi 10 anni, vari studi sui suoi effetti sull’ostilità e sull’aggressività hanno dimostrato la sua inequivocabile superiorità rispetto ai tipici farmaci antipsicotici. La riduzione dei comportamenti aggressivi da parte della clozapina può essere spiegata non solo in termini di effetti sedativi o antipsicotici, ma anche dalla sua capacità di ridurre l’impulsività. Inoltre, a causa del suo profilo farmacologico unico, compreso un alto rapporto di affinità per i ricevitori D1/D2 e gli effetti antagonistici a 5-HT (cioè, 5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT7) e recettori adrenergici alfa-2, clozapina potrebbe essere uno strumento valido per il trattamento dell’aggressione.

Farmaci antiepilettici come acido valproico, carbamazepina e gabapentin potrebbero anche essere utili nel controllo dell’aggressività. Rapporti preliminari suggeriscono che sono efficaci nel trattamento di comportamenti violenti associati a schizofrenia, demenza e psicosi organica, come dopo lesioni cerebrali in cui è stato documentato un importante coinvolgimento del lobo frontale, ma sono stati condotti pochi studi in doppio cieco per confermare questa evidenza clinica. L’efficacia farmacologica di valproate su aggressione può esser collegata ad un aumento di trasmissione GABAergic e un antagonismo di recettori NMDA e non NMDA (Janiri et al, Can J Physiol Pharmacol 1994;72(Suppl 1):13.3).

Date le importanti questioni etiche e sociali coinvolte, ulteriori studi farmacologici in doppio cieco e ulteriori ricerche precliniche sono urgentemente necessari nella farmacologia dell’aggressione.

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