Frattura della clavicola distale: Una recensione | Lost World

10. Discussione

La gestione della clavicola distale aveva preso varie svolte fin dall’osservazione di Neer della natura altamente instabile della frattura e dell’alto tasso di non unione ad essa associato.6,7 Ci saranno pochissime fratture in ortopedia che ha così tante opzioni di trattamento disponibili, ma ancora non esiste un trattamento gold standard per questa particolare frattura. Abbiamo esaminato questi metodi e fatto un confronto dei seguenti parametri: tempo per l’unione, esito funzionale, complicanze e necessità di re – chirurgia.

A partire dalla gestione conservativa le opzioni di trattamento includono molti metodi di fissazione rigidi e flessibili. Sebbene ci sia un dibattito sulla cifra esatta, il tasso di non unione è sicuramente molto di più quando questa frattura è gestita in modo conservativo. C’è stato uno studio di livello 4 in cui c’era un tasso del 10% non union e uno studio di livello 3 in cui la gestione conservativa è stata confrontata con la fissazione coracoclavicolare flessibile che ha mostrato ancora una volta un aumento del tasso non union di quasi fino al 50%.7,45 Sembra che l’intervento chirurgico sia sicuramente necessario come osservato in studi più vecchi.6,7

La placcatura è una delle opzioni chirurgiche per questa frattura. Ma il frammento distale sarà troppo piccolo per essere tenuto rigidamente con piastre ordinarie. A questo scopo sono state sviluppate speciali piastre di bloccaggio superiori preformate. L’estremità laterale delle piastre ha più fori di bloccaggio da 2,7 mm, in configurazione divergente per la migliore tenuta possibile. Ciò consente una mobilitazione precoce. Dei 56 pazienti c’era solo una complicanza principale direttamente correlata all’impianto – frattura all’estremità mediale della piastra. Anche il risultato funzionale è stato buono. Questo impianto non attraversa l’articolazione AC né ostacola il movimento rotatorio della clavicola all’articolazione AC rendendo inutile la rimozione dell’impianto. Ma a causa di impingement, 10 pazienti hanno avuto bisogno di rimozione della piastra e questo ha dovuto essere fatto in anestesia generale. Allo stesso modo in uno studio di livello 3 in cui è stato effettuato un confronto con la piastra del gancio, questa tecnica si è dimostrata migliore senza complicazioni correlate all’impianto, mentre 4 dei 22 pazienti con fissazione della piastra del gancio avevano gravi complicanze correlate all’impianto.53 Anche la ri-chirurgia per la rimozione dell’impianto è stata minore. A volte l’articolazione AC può rimanere mal ridotta anche dopo la riduzione anatomica. Per contrastare questo uno degli studi ha aggiunto un’ancora di sutura o una semplice sutura non assorbibile per la fissazione coracoclavicolare.15 In pochi casi hanno usato una vite attraverso la piastra e l’hanno fissata al coracoide. La perdita di fissazione nel frammento distale che porta al fallimento dell’impianto, l’ingresso della vite nell’articolazione AC e l’infezione a causa di un’ampia dissezione sono alcune delle possibili complicanze.

La piastra del gancio AO per la frattura clavicolare distale è stata introdotta per la prima volta nel 1997 in Europa.24 Questo è stato progettato per superare le carenze di altri impianti disponibili. Con un piccolo frammento distale piastra normale, fissazione sarà difficile e gli impianti che vengono utilizzati per la fissazione tra clavicola e coracoide o la clavicola e acromion limiterà gamma completa spalla di movimento fino unione e la rimozione dell’impianto lì ritardando la riabilitazione e aumenta le possibilità di rottura dell’impianto se le precauzioni iniziali non vengono seguite. La piastra del gancio ha un piccolo gancio che si leva sotto l’acromion senza alcuna necessità di fissazione nel frammento distale. La meccanica del piatto del gancio è tale che non ha rigidezza rotazionale e permette la rotazione normale al giunto di CA permettendo la guarigione indisturbata dell’osso. Giunto AC è lasciato indisturbato. Ma l’abduzione del braccio oltre i 90 ° non è consentita perché ciò fa sì che le strutture subacromiali entrino in contatto con il gancio lì danneggiandosi. L’aumento dell’incidenza di complicanze come impingement subacromiale, rotture della cuffia dei rotatori, fratture acromioniche, osteolisi acromiale e dolore proveniente dall’allargamento del foro del gancio e la necessità di anestesia generale per la sua rimozione sta diventando una delle principali preoccupazioni. Questa è la tecnica più frequentemente studiata per la clavicola distale della frattura con dieci studi di livello 4 e sei studi di livello 3/2.10,17–25,48–50,52,53,55 Negli studi con evidenza di livello 4, sebbene l’esito funzionale fosse buono, il tasso di complicanze era elevato con il 10% dei pazienti che presentavano alcune complicanze maggiori.10,17-25 In tre studi di livello 3 la piastra del gancio è stata confrontata con il cablaggio in cui c’era una funzione leggermente migliore e meno tassi di complicanze, ma si sono verificate complicazioni importanti con i pazienti con piastra del gancio.48-50 In altri due studi di livello 3 la piastra del gancio è stata confrontata con la piastra del raggio distale e la piastra di bloccaggio in cui la piastra del gancio sembrava avere un tasso di complicanze più elevato e un tasso di re-chirurgia per la rimozione dell’impianto.52,53 Uno studio di livello 2 confrontando la piastra del gancio con il cablaggio della banda di tensione ha mostrato che entrambe le tecniche hanno risultati comparabili.55 Nel complesso sembra che, nonostante un buon risultato funzionale, la piastra del gancio tenda a produrre complicazioni importanti e vi è una precisa necessità di rimozione dell’impianto che mette nuovamente il paziente a rischio di un’anestesia generale.

La piastra del raggio distale può anche essere utilizzata per fissare la frattura distale della clavicola. La parte larga della piastra T si adatta bene per il frammento distale e tre o quattro viti possono essere inserite in esso ottenendo una presa salda. Gli studi di livello 4 disponibili hanno mostrato un 22% di complicanze correlate all’impianto, sebbene siano minori, e lo stesso numero di pazienti ha richiesto la rimozione dell’impianto in anestesia generale.11,12,26 – 30 Come già accennato, lo studio one level 3 che ha confrontato questo impianto con la piastra del gancio ha mostrato di avere una minore complicazione e un tasso di re-chirurgia.52 Tecnicamente parlando non dovrebbe essere necessario rimuovere l’impianto in quanto non vi è alcuna violazione nel giunto CA. Ma i sintomi hardware e il fallimento dell’impianto possono verificarsi che richiede un intervento chirurgico di rimozione dell’impianto. Tutti gli studi riguardanti la piastra del raggio distale ad eccezione di one29 hanno utilizzato suture coracoclavicolari per aumentare la fissazione e prevenire la vite.

La semplice fissazione coracoclavicolare isolata con materiali flessibili può essere utilizzata anche in isolamento. Questo neutralizza le forze deformanti e porta i frammenti di frattura insieme in modo che l’unione abbia luogo. Nastro di Mersilene, suture di Ethibond, cavi di titanio, innesto di dacron ecc. sono utilizzati per questo scopo. Gli studi con questo tipo di fissazione hanno mostrato risultati eccellenti senza complicazioni importanti. Nessuna necessità di rimozione dell’hardware e risparmio del giunto CA sono il principale vantaggio di questa procedura. Lo stress riser nella frattura coracoide e secondaria era una preoccupazione. Ma essendo questa una fissazione flessibile, la possibilità di una tale complicazione è remota. Anche questo è particolarmente visto nei casi di dislocazione articolare AC, mentre nella frattura distale della clavicola dopo la frattura lo stress dell’unione si concentra sull’osso alleviando il materiale di fissazione. La dissezione estesa per raggiungere il coracoide è uno svantaggio di questa tecnica. Recentemente la fissazione coracoclavicolare per la frattura distale della clavicola viene eseguita artroscopicamente. Dopo aver inserito il giunto l’ambito viene fatto passare attraverso l’intervallo dei rotatori e con endobuttons e la fissazione coracoclavicolare della corda stretta. Questo tipo di fissazione neutralizza nuovamente lo spostamento e riunisce i frammenti di frattura. Questa procedura non apre il giunto CA e non è necessario rimuovere l’impianto in un secondo momento. Quattro studi di livello 4 disponibili hanno mostrato un buon risultato funzionale con poche complicazioni minori e nessuna necessità di re-chirurgia.9,33-35 Questa procedura è tecnicamente impegnativa, richiede competenze significative e conoscenze anatomiche. La difficoltà sorge quando si posiziona la fissazione nel coracoide come dovrebbe essere al centro per evitare la frattura del coracoide e anche le strutture neurovascolari lungo il lato mediale dovrebbero essere contemporaneamente protette.

Le viti coracoclavicolari sono state inizialmente utilizzate per il trattamento delle dislocazioni articolari AC. Oggi la sua applicazione è stata estesa alle fratture distali della clavicola. Fondamentalmente annulla le forze deformanti che agiscono sui frammenti di frattura e li mantiene approssimati indirettamente fino all’unione. Non sono state riscontrate complicazioni importanti negli studi disponibili e anche l’esito funzionale è stato soddisfacente.8,31,32 Questo metodo di fissazione presenta alcune limitazioni anche se non riscontrato negli studi di cui sopra. Anche se il sito di frattura non deve essere aperto sempre, l’accesso al coracoide è necessario lì avendo la possibilità di ferire le strutture neurovascolari sotto di esso. Anche la gamma completa di movimento è limitata fino alla rimozione della vite per evitare il taglio della vite o la frattura del coracoide. Secondo intervento chirurgico per rimuovere l’impianto è un must.

La fissazione intra-midollare è anche possibile per la frattura distale della clavicola. Il vantaggio della fissazione intra-midollare rispetto all’impianto extra-midollare è una minore incisione, una minore manipolazione dei tessuti molli, una relativa protezione dei nervi sopra-clavicolari e soprattutto questi impianti potrebbero essere rimossi in anestesia locale. Similmente la fissazione intra-midollare inoltre ha sembrato non avere complicazioni importanti con il buon risultato funzionale. Tra le pochissime complicazioni minori AC artrosi articolare si è verificato solo quando la fissazione trans-acromiale è stato fatto il che implica che questo può essere evitato andando extra-acromiale. Anche i sintomi relativi hardware si sono verificati solo con Knowles pin e non con AO / ASIF vite. Questo è probabilmente perché il mozzo del perno Knowles è più grande della testa della vite e la punta è più nitida. Anche la vite ha un diametro maggiore che offre una fissazione più rigida. Questi fattori ci fanno credere che la fissazione extra-acromiale con vite AO / ASIF sarà la tecnica intra-midollare ideale. A tutti i pazienti è stato rimosso l’impianto in anestesia locale dopo l’unione ossea. Problema con questa tecnica è la lunghezza e la direzione della vite dovrebbe essere perfetto altrimenti la corteccia sarà violato e causare irritazione. Anche la migrazione e la rottura dell’impianto sono una possibilità.

La fissazione con fili K e l’applicazione di una banda di tensione è una tecnica antica per la frattura distale della clavicola. Questo di solito è fatto extra-acromiale, ma a volte il frammento distale sarà così piccolo che trans-acromiale cablaggio banda di tensione deve essere fatto. La rimozione dell’impianto è sempre necessaria nella fissazione trans-acromiale perché ostacola il movimento rotatorio della clavicola all’articolazione AC. L’uso di questa tecnica non ha avuto bisogno di stripping di tessuti molli gravi e non è necessario inserire hardware pesante. Anche la tecnica è semplice. Se necessario, l’impianto può essere rimosso in anestesia locale. Se non applicato il giunto trans-acromiale di CA anche può essere risparmiato. La migrazione del filo K è una delle principali preoccupazioni, in particolare con le ossa osteoporotiche. il 10-15% dei pazienti negli studi disponibili presentava migrazione implantare.48-50, 54, 55 Questo può essere evitato se il filo è piegato distalmente in modo che anche se migra lo fa esternamente. Inoltre, negli studi in cui sono stati utilizzati materiali di sutura per il cablaggio della banda di tensione, non sono stati registrati interventi chirurgici o complicazioni.44-46

Tutte le tecniche hanno mostrato non molta differenza nel tempo richiesto per l’unione, ma il tasso di unione era inferiore se trattato in modo conservativo. La possibilità di fallimento dell’impianto era più con il cablaggio della banda di tensione del filo K con quasi il 10% dei pazienti è andato per la perdita di riduzione nei tre studi di livello 3.48-50 Il resto delle tecniche di fissazione ha mostrato un tasso di fallimento minimo. Nei due studi cadaverici la forza delle tecniche di fissazione non ha mostrato grandi differenze.56,57 Risultati funzionali non possono essere confrontati con precisione in quanto una varietà di tecniche di valutazione sono state impiegate negli studi disponibili. Ad ogni modo, tutte le tecniche hanno avuto risultati funzionali da buoni a eccellenti valutati da vari sistemi di punteggio della spalla. Il tasso di complicanze è stato particolarmente elevato quando sono state utilizzate tecniche di fissazione rigida. Le complicanze maggiori come la frattura peri-impianto si sono verificate più comunemente con la fissazione della piastra del gancio. AC artrosi articolare e lacrima della cuffia dei rotatori anche se comunemente previsto con piastra gancio non erano frequenti. Generalmente le complicazioni relative all’impianto sono più comuni con tecniche di fissazione rigida come la piastra del gancio, la piastra di bloccaggio e le piastre del raggio distale. Sebbene le tecniche di fissazione flessibili sembrassero deboli, tale non è il caso come visto dai pochissimi tassi di fallimento. Nel complesso, la fissazione a vite coracoclavicolare e le fissazioni coracoclavicolari flessibili hanno avuto meno complicazioni. Anche la rimozione dell’impianto è un parametro importante da considerare. La maggior parte degli impianti rigidi richiedeva la rimozione dell’impianto per ragioni biomeccaniche o a causa di sintomi hardware e questo pone il paziente sotto il rischio di anestesia generale. I cavi della banda di tensione e le viti coracoclavicular sebbene la rimozione di esigenze possano essere fatti nell’ambito dell’anestesia locale. Insorgenza di infezione non era diverso tra le tecniche contro la nostra convinzione che il tasso di infezione dipende l’invasività della tecnica. Ma la maggior parte di queste osservazioni sono fatte dal gran numero di studi di livello 4 e pochi studi di livello 3/2. Non è disponibile un singolo studio di livello 1. Inoltre, la non uniformità degli studi ha reso difficile il confronto.

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato.