Sopravvivenza dopo perforazione intestinale: può essere previsto? | Lost World

Discussione

I sistemi di punteggio sono importanti strumenti necessari per consentire una valutazione obiettiva e sistematica della gravità della malattia e della previsione prognostica. La scelta della terapia può essere influenzata dopo aver preso in considerazione la valutazione clinica in combinazione con la gravità della malattia in base a questi sistemi di punteggio. Tuttavia, non esiste un sistema di punteggio ideale o generalmente accettato per la perforazione intestinale. Il punteggio APACHE II è stato originariamente calcolato come punteggio di ammissione alle unità di terapia intensiva indipendentemente dal trattamento. L’utilità iniziale del sistema di punteggio non era intesa a valutare l’efficacia della terapia o degli interventi. Tuttavia, un numero crescente di studi utilizza APACHE II longitudinalmente per la valutazione del paziente poiché lo stato del paziente e il punteggio APACHE II possono alterare dopo il trattamento. Nel nostro studio, abbiamo scoperto che lo stato della malattia, l’approccio terapeutico della perforazione intestinale, il punteggio APACHE II e il BMI sono significativamente associati a un tempo di sopravvivenza prolungato dopo la perforazione intestinale, ma dopo l’analisi multivariata, solo i punteggi APACHE II sono rimasti statisticamente significativi.

Diversi studi hanno esaminato potenziali fattori prognostici che influenzano l’esito del paziente dopo perforazione intestinale. La funzionalità renale, la conta dei globuli bianchi e lo stato acido-base sono stati trovati come potenziali marcatori per la prognosi. Sistemi di punteggio tra cui APACHE II, indice di peritonite di Mannheim (MPI) e indice di peritonite di Altona (PIA II) sono stati valutati anche per predire la mortalità nei pazienti con peritonite. Tuttavia, solo il sistema di punteggio APACHE II è stato convalidato per valutare la prognosi con i dati preoperatori.

APACHE era un sistema di classificazione basato fisiologicamente inizialmente progettato negli 1970 come metodo per stratificare i pazienti in base alla gravità della malattia in un ambiente di terapia intensiva. Questo sistema ha incorporato 33 caratteristiche fisiologiche ed è stato considerato troppo complesso consentendo così l’evoluzione della revisione, APACHE II. La nuova versione incorpora un sistema basato su punti che valuta 12 misurazioni fisiologiche di routine (temperatura, pressione sanguigna, frequenza respiratoria, frequenza cardiaca, sodio sierico, ematocrito, conteggio WBC, creatinina sierica e gas ematici arteriosi), nonché età e stato di salute. La presenza di una funzione cardiopolmonare, epatica, renale o immunologica gravemente compromessa aggiunge punti al punteggio APACHE II. La Glasgow Coma Scale (GCS) per valutare la funzione neurologica e la presenza di insufficienza renale acuta contribuiscono anche al punteggio finale. Il punteggio massimo APACHE II è 71, ma il punteggio più alto calcolato APACHE II fino ad oggi è 55.

Gli studi hanno scoperto che l’aumento dei punteggi APACHE II è correlato al successivo rischio di morte ospedaliera in terapia intensiva, nonché a diversi altri processi patologici, inclusa la perforazione intestinale. I punteggi APACHE II possono essere utilizzati per confrontare gli studi che valutano pazienti con alterazioni fisiologiche e malattie simili ed è un marcatore utile per predire i tassi di mortalità in gruppi di pazienti definiti e categorie diagnostiche. Diversi studi hanno tentato di valutare la capacità di APACHE II di prevedere l’esito per il singolo paziente in un ambiente di terapia intensiva. Marks et al. condotto uno studio prospettico su 568 pazienti ricoverati nell’unità di terapia intensiva (ICU) confrontando le previsioni di esito basate sui punteggi APACHE II con la valutazione soggettiva da parte di un medico e di un infermiere al momento del ricovero. Hanno scoperto che la valutazione del clinico è un predittore di risultati più potente rispetto ai punteggi APACHE II, sottolineando che il punteggio APACHE II può essere applicato per stratificare i gruppi di pazienti in un’impostazione ICU per prevedere l’esito complessivo, ma non deve essere utilizzato per il singolo paziente. Tuttavia, questo studio ha valutato una popolazione di pazienti eterogenea e ha incluso pazienti ricoverati in un’unità di terapia intensiva medica e chirurgica mista. L’applicazione dei punteggi APACHE II per prevedere l’esito del singolo paziente in una popolazione più omogenea richiede ulteriori esplorazioni.

In precedenza, Ohmann et al. condotto un grande studio prospettico multi-centrato di 271 pazienti con peritonite confermata a laparotomia e ha riferito che l’APACHE II era superiore al MPI e PIA II nella sua capacità di definire gruppi di rischio e la sua affidabilità. È stata rilevata una correlazione significativa e una relazione lineare tra il punteggio APACHE II e la mortalità. Inoltre, quando misurato preoperativamente, il punteggio APACHE II rischia accuratamente i pazienti stratificati con perforazione duodenale ed è stato trovato per predire sia la mortalità che la morbilità dopo l’analisi multivariata. Horiuchi et al. ha valutato 26 pazienti sottoposti a chirurgia d’urgenza per perforazione del colon-retto in 12 anni e ha scoperto che i sopravvissuti avevano un punteggio medio APACHE II significativamente inferiore di 10,4 rispetto a 19,3 nei non sopravvissuti (p <0,001). I pazienti con ascessi non trattati e punteggi APACHE II< 15 avevano un rischio di mortalità dell ‘ 1,7% rispetto al 78% nei pazienti con punteggi ≥15 (p<0,0001). Questi dati sono coerenti con i risultati osservati nel nostro studio. Abbiamo scoperto che l’aumento dei punteggi APACHE II era correlato a tempi di sopravvivenza più brevi dalla data della diagnosi di perforazione intestinale alla data della morte o dell’ultimo contatto. I pazienti con punteggio APACHE II < 15 avevano un tempo di sopravvivenza mediano di 28 mesi rispetto a un tempo di sopravvivenza mediano di 3 mesi nei pazienti con punteggio ≥ 15.

Durante il periodo di presentazione iniziale del paziente, i medici spesso informano sui sintomi specifici per aiutare nella diagnosi del paziente, nel trattamento e nella stratificazione del rischio. Quando abbiamo confrontato i pazienti con punteggi APACHE II < 15 con quelli con punteggi ≥15, non sembra esserci una differenza statisticamente significativa nell’età o che presenta sintomi come dolore addominale, febbre, nausea/vomito o movimenti intestinali anormali prima della diagnosi di perforazione intestinale (Tabella 3). Tuttavia, i pazienti con punteggi APACHE II ≥15 hanno avuto un BMI medio significativamente più alto rispetto a quelli con punteggi APACHE II inferiori. Ironia della sorte, i livelli di albumina e lo stato nutrizionale tra i due gruppi non erano significativamente diversi. Ciò indica che sebbene lo stato nutrizionale sia importante nella capacità di un paziente di recuperare in generale, altre comorbilità associate a livelli elevati di BMI possono svolgere un ruolo più significativo nel rischio di mortalità dopo perforazione intestinale.

Tabella 3

il Confronto tra i Pazienti con punteggi APACHE II < 15 contro punteggi ≥ 15

Caratteristica APACHE II < 15 APACHE II ≥ 15 p-value
Età (anni)* 55.47 56.71 0.761
BMI (kg/m2)* 24.28 28.72 0.012
LOS (giorni)* 25.59 18.65 0.299
Albumina (g/dL)* 2.65 2.44 0.331
WBC (103/µL)* 10.29 18.06 0.011
ANC (103/µL)* 8.31 15.07 0.011
HCO3− (mEQ/L)* 25.56 21.12 0.002
Creatinina (mg/dL)* 0.74 1.72 <0.001
lo stato di Malattia
NED 13 3 0.059
Stabile/Progressive 12 12
Nuova Diagnosi 9 2
trattamento Attivo
No 23 6 0.038
11 11
*valori medi

BMI = indice di massa corporea, LOS = lunghezza della degenza in ospedale, WBC = numero di globuli bianchi, ANC = conta assoluta dei neutrofili, HCO3− = bicarbonato, NED = nessuna evidenza di malattia

oltre ai dati demografici del paziente e sintomi di presentazione, la maggior parte dei clinici, inoltre, esaminare e prendere in considerazione di laboratorio base dei valori di aiuto nella diagnosi e nella gestione clinica. Abbiamo scoperto che i pazienti con conteggi WBC normali e stato acido/base normale tendevano ad avere tempi di sopravvivenza mediani più lunghi dal momento della diagnosi di perforazione rispetto a quelli con livelli anormali. Tuttavia, dopo l’analisi multivariata, questi fattori non sembrano influenzare la sopravvivenza con lo stesso significato del punteggio APACHE II. Inoltre, i pazienti con punteggio APACHE II ≥ 15 avevano livelli medi più elevati di WBC e creatinina e livelli medi più bassi di bicarbonato rispetto a quelli con punteggio < 15 (Tabella 3). Inoltre, le probabilità di pazienti con punteggi APACHE II più alti trattati attivamente per la loro malattia al momento della perforazione intestinale erano 3,88 volte maggiori rispetto a quelli con punteggi APACHE II inferiori.

A causa della sua natura retrospettiva, ci sono limitazioni intrinseche a questo studio. Possono esistere fattori potenzialmente confondenti non misurati che influenzano lo stato di salute e l’esito del paziente. È difficile accertare la relazione tra la tempistica esatta dell’insorgenza dei sintomi con la presentazione del paziente e la diagnosi di perforazione. I pazienti possono aver avuto sintomi associati a perforazione prima della presentazione. Coloro che hanno cercato cure mediche in precedenza nel loro decorso della malattia probabilmente hanno ricevuto un intervento medico prima e, quindi, potrebbero aver avuto risultati migliori. Inoltre, i valori dei gas nel sangue arterioso non erano disponibili per tutti i pazienti e lo stato acido/base per quei pazienti era stimato utilizzando i livelli misurati di bicarbonato. Sebbene la sostituzione con bicarbonato sia appropriata, potrebbe non riflettere il vero punteggio APACHE II. Mentre è difficile trarre conclusioni definitive sulla base della popolazione complessiva di piccoli pazienti inclusa in questo studio, i nostri risultati sono simili a quelli dimostrati dai precedenti ricercatori.

Gli oncologi ginecologici considerano tradizionalmente la possibilità di perforazione intestinale nella diagnosi differenziale di pazienti che presentano dolore addominale e sintomi associati. Tuttavia, diversi fattori devono essere considerati nel determinare l’approccio di gestione, come la potenziale immunosoppressione con chemioterapia recente, lo stato di salute globale e lo stato di malattia. Poiché le risorse sanitarie diventano sempre più limitate, l’identificazione dei potenziali fattori di rischio di mortalità dopo la perforazione intestinale diventa essenziale poiché contribuirebbero a guidare i piani di trattamento e l’implementazione di un sistema di stratificazione del rischio prognostico aiuterebbe la consulenza del paziente dopo un evento così pericoloso per la vita. Abbiamo scoperto che lo stato della malattia, il BMI nel range di normalità e la gestione chirurgica delle perforazioni hanno migliorato i tempi di sopravvivenza dopo la perforazione. Tuttavia, dopo l’analisi multivariata, nessuno di questi fattori gioca un ruolo significativo come il punteggio APACHE II. I nostri dati indicano che i pazienti con punteggi APACHE II più alti al momento della perforazione intestinale hanno tempi di sopravvivenza più brevi dopo la diagnosi di perforazione. Ulteriori studi sono necessari per convalidare la capacità prognostica dei punteggi APACHE II in pazienti oncologici ginecologici con perforazioni intestinali e per esaminare ulteriori potenziali fattori prognostici che possono aiutare a guidare la gestione del trattamento della perforazione in questa popolazione di pazienti.

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