Ortopedia e reumatologia

Introduzione
Storia: La diagnosi del dolore condilo omerale laterale fu fatta per la prima volta da Runge nel 1873 quando descrisse il dolore e la difficoltà con la scrittura . Major nel 1883 ha usato il termine “gomito del tennista” in associazione con la stessa diagnosi comune nei giocatori di tennis. Da quel momento, molte ricerche e prove sono state dedicate allo studio e al trattamento di questa patologia prevalente del gomito. Da allora Nirschl ha descritto l’istopatologia di questa condizione come una tendinopatia degenerativa e una maggiore comprensione della causa di questa diagnosi ha portato a molteplici proposte di trattamento negli ultimi venti-trenta anni. Cyriax nel 1936 ha dichiarato che “l’operazione non sembra dare risultati superiori ai metodi di trattamento non operativi” e questo dibattito ha continuato a persistere poiché sono emerse opzioni di trattamento non operative e operative più recenti. Nonostante la mancanza di consenso per quanto riguarda un algoritmo di trattamento ottimale, la nostra comprensione della tendinosi laterale del gomito ha continuato ad avanzare con l’obiettivo di migliorare i risultati dei pazienti in futuro.

Epidemiologia, eziologia e patologia
Epidemiologia: La prevalenza di epicondilite laterale è stata stimata in un intervallo da uno a tre per cento della popolazione . Uomini e donne sono ugualmente colpiti e la fascia di età tipica dei pazienti con epicondilite laterale è di 35-54 anni . Anche se dato il nome “gomito del tennista”, solo circa il 10 per cento di quelli con epicondilite laterale descrivono questo come un’attività associata . Numerosi studi sono stati condotti esaminando i fattori occupazionali relativi alle tendinopatie del gomito, compresa l’epicondilite laterale.

I movimenti legati al lavoro e i fattori di rischio che attribuiscono alla causa di questa tendinopatia includono la flessione e l’estensione del gomito ripetitiva e forzata , l’estensione e la pronazione / supinazione ripetitive del polso , la posizione non neutra delle mani e delle braccia durante il lavoro e l’uso di utensili manuali pesanti . Shiri et al. ha condotto uno studio sulla popolazione generale finlandese nel 2006 e ha identificato una combinazione di attività ripetitive e forti e un’esposizione più lunga a queste attività come fattori di rischio per l’epicondilite laterale .

Oltre ai fattori correlati al lavoro, altri fattori di rischio per epicondilite laterale che sono stati identificati in studi epidemiologici includono la storia della patologia della cuffia dei rotatori, la malattia di De Quervains, la sindrome del tunnel carpale e l’uso di corticosteroidi. C’è stata una forte correlazione della storia del fumo come fattore di rischio per lo sviluppo di tendinosi del gomito e più dibattito esiste per quanto riguarda il ruolo di obesità e diabete mellito nella popolazione con epicondilite laterale . Inoltre, non è stato stabilito alcun consenso tra il rapporto tra classe socioeconomica e diagnosi e prognosi. Haahr& Anderson ha eseguito un follow-up di un anno di una popolazione generale di 266 casi diagnosticati con epicondilite laterale per analizzare i fattori prognostici. Non hanno trovato alcuna relazione tra il trattamento dato/scelto e la prognosi, mentre i fattori prognostici poveri includevano un alto dolore percepito al basale e un lavoro manuale . In questo studio, l ‘ 83% dei pazienti è migliorato dopo un anno, il che è paragonabile ad altra letteratura che analizza varie opzioni di trattamento non operatorio. Tuttavia, i tassi di ricorrenza di fino a 50 per cento sono stati riferiti dopo sei mesi, piombo ad altre opzioni del trattamento quale intervento chirurgico.

Eziologia e patologia: primi studi sull’eziologia dell’epicondilite laterale di Goldie et al. (12) così come Coonrad & Hooper ha identificato un processo degenerativo dell’origine estensore come causa di questa patologia. Cyriax descrisse l’estensore brevis come un potenziale sito anatomico di epicondilite laterale nel 1936 e più autori da questo momento hanno citato l’ECRB (extensor carpi radialis brevis) come l’origine macroscopica primaria dell’epicondilite laterale. Nirschl ha anche descritto in base all’intervento chirurgico che le alterazioni degenerative dell’EDC (extensor digitorum communis) sono presenti in circa il 50% dei casi e occasionalmente si osservano cambiamenti patologici sulla superficie inferiore dell’ECRL (extensor carpi radialis longus). Sono state proposte molteplici teorie per quanto riguarda la patogenesi dell’epicondilite laterale, con la ricerca più frequente che indica contratture ripetitive del meccanismo estensore che portano a lacrime microscopiche e tendinosi eventualmente degenerative . Un recente studio anatomico ha indicato che la relazione unica delle fibre ECRB e del condilo laterale può portare all’abrasione e all’usura con il movimento del gomito .

Inizialmente si pensava che la patologia dell’epicondilite laterale fosse dovuta a un processo infiammatorio. Nirschl e colleghi hanno dimostrato che il processo patologico non è infatti infiammatorio ma piuttosto una tendinosi degenerativa . L’istologia descritta di questa “iperplasia angiofibroblastica”, come definita da Nirschl, consiste in fibre tendinee disordinate in combinazione con fibroblasti e tessuto vascolare atipico simile alla granulazione, degenerazione ialina focale e detriti calcifici circondati da tessuti ipercellulari e degenerativi, sebbene ulteriori studi molecolari abbiano dimostrato che la cartilagine fibro può essere una caratteristica istologica” normale ” dei tendini invecchiati .

La tendinosi nell’epicondilite laterale è teorizzata per essere causata da una risposta fallita del tessuto a micro strappi ripetitivi principalmente di origine ECRB e tessuto ipovascolare di origine tendinea . Gli studi che mettono a fuoco sul rifornimento vascolare al condilo laterale ed ai tendini circostanti includono le balle et al. indagine in cui l’inchiostro di India è stato iniettato nel sistema vascolare di sei braccia cadaveriche congelate. Sono state identificate due zone ipovascolari, una all’epicondilo laterale e una all’interno del tendine estensore comune. Un secondo studio di Oskarsson e colleghi ha rilevato una diminuzione del flusso sanguigno intramuscolare nell’ECRB dei gomiti con diagnosi di epicondilite laterale rispetto ai normali gomiti asintomatici utilizzando un sistema di flowmetry laser-Doppler.

Sebbene la presenza di cellule infiammatorie attive non sia stata dimostrata istologicamente, è stato studiato il ruolo di una risposta infiammatoria neurogena al dolore cronico in pazienti con epicondilite laterale. L’up-regolazione dei recettori NK-1 in pazienti con dolore cronico è stata osservata sulla scansione PET quando si identificano i recettori NK-1 radioligand. La sostanza P, un agonista primario per questi recettori del dolore, è stata trovata anche in quantità maggiore nei campioni di tessuti di pazienti con epicondilite laterale . Questi risultati iniziali aiutano a illustrare la complessità del trattamento delle condizioni di dolore cronico come l’epicondilite laterale recalcitrante e il ruolo di questi studi è ancora in evoluzione quando incorporato con precedenti risultati patologici di questo processo.

Presentazione
Tipicamente, i pazienti con epicondilite laterale presenteranno dolore sopra il gomito laterale, tipicamente acuto con raro gonfiore accompagnato. Occasionalmente, la tenerezza laterale più diffusa del gomito è presente con dolore irradiante giù l’avambraccio. L’insorgenza è spesso insidiosa, con dolore esacerbato da attività ripetitive o un recente cambiamento nelle attività che richiedono l’estensione del polso I pazienti possono anche lamentare una difficoltà a tenere oggetti e una ridotta forza di presa può essere presente. Nirschl ha descritto un sistema di fasatura del dolore modificato che descrive l’intensità e la durata del dolore di un paziente. Questo sistema si basa sulla descrizione di Blazina et al. per l’uso eccessivo del tendine rotuleo e può essere utilizzato per la prognosi dopo interventi specifici.

Oltre ad un esame mirato del gomito, va notato l’importanza di un esame approfondito del rachide cervicale e dell’intero arto superiore è essenziale per una diagnosi conclusiva. All’esame fisico, la tenerezza del punto può essere suscitata all’origine dell’EDC e dell’ECRB, di cui l’impronta si trova nell’estensione distale della cresta sopracondilare e leggermente anteriore dell’asse omerale longitudinale della linea mediana . Meno comunemente, il dolore può essere suscitato con tenerezza alla palpazione direttamente sopra il centro dell’epicondilo laterale. Dolore con estensione del polso, pronazione dell’avambraccio con il gomito esteso è la posizione degli arti superiori più comune che genera dolore. Gardner nel 1970 descrisse l’importanza del “chair test” nel migliorare la sensibilità clinica all’esame. I pazienti che avvertono dolore vicino all’epicondilo laterale quando sollevano una sedia con una mano mentre il gomito è esteso e l’avambraccio pronato sono considerati positivi. Il dolore con la massima flessione del polso, attiva o passiva, così come il polso resistito o l’estensione del dito lungo può anche indicare l’epicondilite laterale come fonte di dolore al gomito laterale, Queste manovre d’esame da sole non sono specifiche per la diagnosi di epicondilite laterale e altre fonti di dolore, come la sindrome del tunnel radiale , devono essere considerate .

Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale del dolore al gomito laterale comprende diagnosi multiple vicino al gomito e in tutto l’arto superiore e il rachide cervicale. Queste diagnosi possono verificarsi come patologia separata o in concomitanza con epicondilite laterale, sottolineando ulteriormente l’importanza di una storia approfondita, un esame fisico e un ulteriore lavoro diagnostico. La sindrome del tunnel radiale deve essere inclusa nella diagnosi differenziale, poiché i sintomi e l’esame possono sovrapporsi ai sintomi dell’epicondilite laterale. La sindrome del tunnel radiale e l’epicondilite laterale sono state riportate simultaneamente con un’incidenza di circa il cinque percento . Casi refrattari più intrappolamento del nervo radiale a tunnel radiale, che provoca dolore con supinazione resistito; Dolore con estensione resistito del dito medio indica intrappolamento del nervo radiale al test ECRB – Maudsleys .

  1. Sinovite
  2. Plica
  3. Condromalacia
  4. corpi liberi o osteocondrali lesione
  5. radicolopatia Cervicale o il dolore riferito da un altro sito arto superiore
  6. instabilità Legamentosa

studi Diagnostici
di Imaging possono prevedere limitate il processo decisionale e la diagnosi, ma epicondilite laterale principalmente della diagnosi clinica. Gli studi di imaging possono essere più utili per escludere altre fonti di patologia che possono causare sintomi di dolore al gomito laterale.

  1. Le radiografie forniscono informazioni limitate, possono dimostrare calcificazione vicino all’origine dell’estensore o dimostrare corpi sciolti all’interno dell’articolazione del gomito .
  2. Ultrasuono limitato con alta sensibilità falsa ma specificità bassa .
  3. La risonanza magnetica dimostra l’ispessimento del tendine con un aumento del segnale T1 e T2. Aumento del segnale T2 del midollo all ” interno epicondilo occasionalmente visto .
  4. Possibili rotture di spessore parziale o totale all’origine dell’estensore .

Trattamento
Non operatorio La maggior parte dei casi di epicondilite laterale può essere trattata non operativamente. L’analisi costi-efficacia non giustifica alcun approccio terapeutico specifico diverso dall’osservazione .

  1. Modifica dell’attività e FANS.
  2. Rinforzo .
  3. Terapia fisica .
  4. Iniezione .
  5. Steroidi .
  6. Lidocaina e steroide: Questa è la forma più comune di trattamento non operativo sostenuta dagli autori. Un singolo punto di iniezione è molto meno efficace di più siti di iniezione (Figura 1A-C). Sebbene le complicanze non siano comuni, avvertire sempre i pazienti della depigmentazione e dei cambiamenti atrofici del grasso nel sito di iniezione (Figura 2).

  1. Tossina botulinica .
  2. Sangue autologo .
  3. Plasma ricco di piastrine .
  1. Terapia extracorporea ad onde d’urto .
  2. Farmaci alternativi come l’agopuntura, trattamenti topici, laserterapia, DECINE .
  3. Figura 1A-C: Tecnica di iniezione multi-perforata per l’iniezione di corticosteroide e anestetico locale nell’aspetto anteriore inferiore dell’epicondilo laterale.

    Figura 2: Reazione avversa all’iniezione di steroidi per gomito del tennista, lieve depigmentazione e atrofia grassa.

Operativo: le indicazioni includono un intervento non operativo fallito

  1. Anatomia chirurgica .
  2. Debridement.
  3. Rilasciare origine tendine.
  1. Artroscopico o aperto Mini aperto tra cui tecnica Nirschl Risultati a lungo termine del rilascio artroscopico . Il rilascio artroscopico è la forma più comune di gestione operativa nella nostra pratica (Figure 3-6).
  2. Figura 3: Epicondilite laterale vista attraverso il portale anteromediale.

    Figura 4: Sfilacciamento minore con rottura focale dell’ECRB.

    Figura 5: Vista artroscopica della capsula laterale sfilacciata nell’epicondilite laterale.

    Figura 6: Rilascio artroscopico del gomito del tennista, con visualizzazione e conservazione dell’LCL.

  3. Rilascio percutaneo .
  4. Microresezione percutanea minimamente invasiva con microtenotomia del dispositivo TX 1 .
  5. Con o senza riparazione.
  6. Intraarticolare o extraartricolare .
  7. Escissione della plica sinoviale posteriore .
  1. Rilascio del nervo interosseo posteriore.
  2. Rotazione dell’Anconeo.
  3. Denervazione del condilo laterale.

Epicondilite mediale
Introduzione

  1. Spesso indicato come “gomito del golfista”.
  2. Associato con lo sport, compresi gli sport di racchetta così come gli atleti di lancio in testa e golf che richiedono ripetuti carico valgo al gomito.
  3. A causa di attività ripetitive, molto meno comunemente riportate rispetto all’epicondilite laterale.

Storia

  1. Morris descrizione originale del dolore al gomito mediale nei vogatori.
  2. Comunemente descritto in associazione con gli atleti di lancio così come il lavoro che richiede pronazione ripetitiva e la flessione del polso.

Eziologia e patologia

  1. Prevalenza complessiva compresa tra lo 0,4 e l ‘ 1,3%.
  2. Rappresenta dal 9,8 al 20% di tutti i casi di epicondilite.
  3. L’età media è tra i 40 ei 50 anni, anche un sottoinsieme di pazienti con epicondilite mediale che sono più giovani, atleti di lancio in testa.
  4. I fattori di rischio includono attività ripetitive, obesità e fumo.
  5. Condizione degenerativa che rappresenta tendinosi simile a epicondilite laterale.
  6. Pronatore teres e flessore Carpi Radialis comunemente coinvolti, meno comune coinvolgimento di altri tendini di massa flessore-pronatore.
  7. L’istologia è molto simile all’epicondilite laterale, rappresentando una” tendinosi ” con alterazioni iperplastiche angiofibroblastiche presenti .

Presentazione

  1. Dolore / gonfiore sull’epicondilo mediale (Figura 7).
  2. Disagio con flessione del polso resistito.
  3. Segno positivo di Tinel al gomito.
  4. Il dolore con lo stress valgo del gomito indica (interruzione o lesione UCL).

Figura 7: epicondilite mediale gonfia, contrassegnata per l’area più dolorosa.

Diagnosi differenziale

  1. Corpi sciolti o lesione osteocondrale.
  2. Neurite ulnare visto per essere associato fino al 60 per cento dei casi.
  3. Rottura del legamento collaterale ulnare.
  4. Radicolopatia (C6 e C7).

Studi diagnostici

  1. Le radiografie possono mostrare alterazioni degenerative, possono anche dimostrare calcificazioni epicondilo mediale.
  2. Ultrasuoni un utile studio aggiuntivo, area ipoecogena.
  3. Gli studi EMG spesso dimostrano risultati normali.
  4. MRI utile per presentare condizioni simili, tra cui interruzione UCL.

Trattamento: Simile a epicondilite laterale,
Non operativo

  1. Attività di modifica, ghiaccio, antinfiammatori non steroidei
  2. la terapia Fisica, rinforzo
  3. Iniezioni
  4. il plasma ricco di Piastrine
  5. Steroidi
  6. Steroidi e lidocaina
  7. sangue Autologo

Operativo

  1. Indicazioni non sono comuni, riservato ai pazienti che hanno fallito la terapia conservativa per almeno sei mesi.
  2. Anatomia chirurgica, intervallo tra pronatore teres e FCR, devono essere consapevoli del nervo ulnare (complicazione).
  3. Debridement e riparazione della massa flessore pronatore (Figura 8).
  4. Figura 8: Rilascio di epicondilite mediale attraverso l’approccio mediale.

  5. Riparazione del gruppo flessore pronatore.
  6. Artroscopica contro tecnica aperta.
  7. Rilascio del nervo ulnare con possibile trasposizione.

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