Linee guida per il trattamento delle crisi prolungate nei bambini e negli adulti

Un paziente con crisi epilettiche attive è un’emergenza preospedaliera relativamente comune e tutti i fornitori di EMS devono essere esperti nella cura dei pazienti con crisi epilettiche. Sebbene la maggior parte delle crisi si fermi spontaneamente, è essenziale avere una strategia ben pianificata quando si incontra un paziente con convulsioni attive.

L’American Epilepsy Society ha recentemente pubblicato le sue linee guida basate sull’evidenza per il trattamento di bambini e adulti che afferrano attivamente e questo articolo incorpora le sue raccomandazioni sul trattamento.

Molti termini sono usati per descrivere la durata del sequestro. In generale, le “crisi brevi” sono crisi auto-limitate che durano meno di cinque minuti e le crisi prolungate sono quelle che non si auto-terminano e continuano per più di cinque minuti.1

Lo stato epilettico è definito nella letteratura neurologica come attività convulsiva continuata che dura più di 30 minuti, o due o più crisi epilettiche senza che il paziente riprenda conoscenza normale per un periodo di 30 minuti.1

Poiché le crisi prolungate che durano più di cinque minuti sono indicate come crisi di stato dalla maggior parte dei fornitori non neurologi, incluso il personale EMS, e sono anche suscettibili di non auto-terminare senza intervento medico, le linee guida recenti non distinguono tra stato epilettico e convulsioni che durano più di cinque minuti.

In pratica, i fornitori possono supporre che un paziente sia in stato epilettico quando un paziente sta ancora afferrando dal momento in cui 9-1-1 viene chiamato fino all’arrivo di EMS sulla scena, poiché questa durata è in genere di almeno cinque minuti.2

Grippaggio attivo

Quando un fornitore di EMS incontra un paziente grippaggio attivo, l’assistenza pre-pianificata è essenziale. Dividiamo la cura delle convulsioni in cinque fasi. Questi passaggi sono:

1. Stabilizzazione iniziale;

2. Somministrazione di benzodiazepine;

3. Considerazione dell’eziologia sottostante;

4. Farmaco anti-sequestro avanzato, e anche se raramente richiesto;

5. Sedazione profonda del sistema nervoso centrale (SNC).

In generale, solo i primi tre passi saranno eseguiti da EMS.

Fase 1: Stabilizzazione

Questa fase iniziale viene eseguita di routine non appena il personale preospedaliero arriva sulla scena. (Cfr. Tabella 1.) Il paziente deve essere girato su un fianco per evitare l’ostruzione delle vie aeree da parte della lingua e un impulso perfusing sentito per.

Se la crisi è post-trauma o caduta, il rachide cervicale può essere fissato con un sollevamento del mento e una spinta della mascella fino a quando un collare C può essere applicato e il paziente ruotato con cura. Questo vale per tutti i pazienti trovati in fondo alle scale o ogni volta che si sospetta una caduta dall’altezza.

I pazienti devono essere protetti dai danni tenendoli da oggetti appuntiti e possibilmente cadendo da una superficie non sicura. L’ossigeno deve essere applicato mentre lo stato respiratorio del paziente è monitorato.

Le vie aeree nasofaringee sono spesso utili aggiunte alle vie aeree, ma gli oggetti non dovrebbero mai essere collocati nella bocca di un paziente mentre il paziente sta attivamente afferrando.

Infine, un’analisi del glucosio del bastone del dito dovrebbe essere eseguita in ogni paziente attivamente afferrante. I pazienti ipoglicemici devono essere immediatamente trattati con glucosio IV. Non può essere sottolineato abbastanza che il glucosio dovrebbe essere rapidamente valutato in ogni sequestro e paziente postictale, indipendentemente da quante volte il paziente è stato visto in passato.

Quanto tempo prima di iniziare la terapia anti-convulsiva definitiva? Per quanto tempo un paziente dovrebbe essere permesso di continuare a cogliere è drasticamente diminuito negli ultimi decenni. Molti anni fa, si pensava che la gestione definitiva dei sequestri potesse essere fornita lentamente nell’arco di circa un’ora. Tuttavia, sulla base di nuove tecniche di imaging, le convulsioni prolungate possono avere effetti molto deleteri (CNS).

Dopo cinque minuti di sequestro, i cambiamenti nei recettori di membrana si verificano già a livello cellulare e, entro 30 minuti, possono verificarsi danni cerebrali irreparabili. Inoltre, le convulsioni causano profonde alterazioni fisiologiche.

I pazienti hanno alterato la perfusione del cervello e del corpo; possono diventare ipossici, ipertermici, ipertesi o ipotensivi; sono spesso molto ipercarbici; e di solito sviluppano un’acidosi lattica. Queste anomalie si correggono rapidamente e non dovrebbero esserci sequele a lungo termine se il sequestro viene rapidamente interrotto.3-5

In generale, la maggior parte delle crisi si interrompe entro pochi minuti e si auto-termina entro due o tre minuti dall’inizio.2 Pertanto, fornire le cure di supporto descritte nella fase 1 di questo protocollo di crisi di solito si traduce nella cura sicura di un paziente che interromperà spontaneamente il sequestro, avrà un breve periodo postticale e si risveglierà in uno stato un po ‘ confuso.

Una volta che il paziente è sveglio e stabile, si deve ottenere una storia dell’evento dal paziente e dallo spettatore. Sintomi prodromici, qualsiasi trauma, forte mal di testa, cambiamenti visivi, storia di precedenti convulsioni e conformità ai farmaci dovrebbero essere ottenuti se possibile. Se sono presenti farmaci convulsivi, devono essere accuratamente fissati e portati all’ED con il paziente.

Poiché un evento sincopale con spasmi mioclonici dovuti a ipoperfusione cerebrale può essere confuso con una crisi epilettica, è essenziale una storia sia del paziente che degli astanti, specialmente con nuove crisi. I pazienti sincopali, in particolare i pazienti più anziani, di solito non hanno prodromo e si svegliano in uno stato di allerta piuttosto che apparire confusi in uno stato postticale.

La sincope vasovagale, una causa molto comune di perdita di coscienza nei pazienti di età inferiore ai 30-40 anni, di solito presenta sintomi prodromolici come vertigini, iperventilazione, diaforesi, nausea ed è spesso causata da uno specifico evento precipitante come dolore o paura.

I pazienti che presentano un trauma cranico smussato possono anche avere un breve irrigidimento delle estremità, di solito una postura estensore, che può essere confusa con l’attività convulsiva. Queste convulsioni concussive non sono seguite tipicamente da un periodo postictal e non necessariamente rappresentano la lesione cerebrale strutturale.6

L’esame fisico può essere utile per distinguere il vero sequestro da altre cause di perdita di coscienza con convulsioni. In particolare, il morso laterale della lingua e l’incontinenza urinaria sono più suggestivi di un attacco reale rispetto a un evento sincopale.


In seguito alla stabilizzazione e al trasporto verso una DE, i pazienti con crisi epilettiche richiederanno un’anamnesi accurata e una revisione dettagliata delle precedenti cartelle cliniche, nonché test in-ED
che includano almeno esami ematici di base e test tossicologici.

Fase 2: Terapia con benzodiazepine

Una volta che si verifica la stabilizzazione iniziale del paziente, le benzodiazepine devono essere somministrate come terapia di prima linea. L’efficacia della terapia diminuisce con l’aumentare della durata delle crisi epilettiche, rendendo più difficile la cessazione dello stato epilettico. Ciò sottolinea l’importanza di trattare lo stato epilettico il prima possibile.7

Quale benzodiazepina deve essere usata? Le benzodiazepine sono molto efficaci nel porre fine alla maggior parte delle crisi tonico-cloniche e di solito fermano il 50-90% delle crisi. Tre delle benzodiazepine più comunemente usate sono diazepam, lorazepam e midazolam. Ci sono, tuttavia, differenze farmacologiche molto specifiche in questi tre farmaci relativi alla classe.

Il diazepam è liposolubile e assorbito in modo irregolare quando somministrato per via intramuscolare (IM). Per questo motivo, dovrebbe essere somministrato solo IV o per retto (PR).

Lorazepam è solubile in acqua e può essere somministrato per via endovenosa o IM, ma è labile dal calore e perderà potenza per 30-60 giorni se non refrigerato.

Midazolam può essere somministrato per via endovenosa, IM o intranasale (IN) e non è labile dal punto di vista termico, quindi ha una lunga durata, anche se in una posizione calda o non refrigerata per periodi prolungati.

Di questi farmaci, ognuno ha una diversa emivita anti-crisi efficace una volta somministrato. Midazolam ha un’emivita di eliminazione di 90-150 minuti. Sebbene il lorazepam possa essere misurato nel sangue per 12-24 ore, il suo. il solito effetto anti-sequestro è solo di poche ore. Infine, il diazepam ha un’emivita molto lunga fino a 48 ore ma è altamente liposolubile e quindi ha un’efficacia anti-convulsiva di soli 20-30 minuti.1,5,8

Ci sono molti studi che confrontano l’efficacia delle benzodiazepine. In generale, tutti e tre sono molto simili nel fermare le convulsioni quando somministrato IV a dosi comparabili, anche se alcuni studi mostrano sottili differenze tra di loro. Anche se c’è qualche dibattito sul fatto che diazepam o lorazepam sia “più sicuro o migliore” per quanto riguarda la causa di meno depressione respiratoria, nessuno dei due è definitivamente dimostrato di essere significativamente migliore dell’altro.

I fornitori dovrebbero diventare esperti nell’uso di una o due delle benzodiazepine e imparare come usare questi agenti in modo sicuro ed efficace attraverso almeno due vie. Poiché midazolam è stabile al calore e può essere somministrato IV, IM e IN, è favorito da molti sistemi come la benzodiazepina di scelta.

Il RAMPART (Rapid Anticonvulsant Medication Before to Arrival Trial) è uno studio molto importante che cambia la pratica che ha confrontato IV lorazepam vs. IM midazolam e ha mostrato una differenza tra l’efficacia e il tempo di insorgenza per un efficace controllo delle crisi. Questo è stato un doppio cieco prehospital studio randomizzato di cogliere i bambini
(> 13 kg) e adulti a IV lorazepam (4 mg negli adulti/bambini> 40 kg e 2 mg nei bambini < 40 kg) o IM midazolam (10 mg negli adulti/bambini > 40 kg e 5 mg nei bambini < 40 kg).9

Lo studio ha mostrato che midazolam ha interrotto il 73% delle crisi contro il 63% di quelle trattate con lorazepam, una differenza statisticamente significativa. Inoltre, anche se il lorazepam IV è stato più veloce per fermare le convulsioni e ha lavorato in media in 1,6 minuti, ci sono voluti altri 4,8 minuti per iniziare la linea IV.9

Sebbene l’IM midazolam abbia impiegato 3,3 minuti per funzionare una volta somministrato, ci sono voluti solo 1,2 minuti per somministrare l’IM per un tempo totale di sospensione delle crisi inferiore a cinque minuti. Pertanto, il midazolam IM ha avuto un tempo complessivo più breve per la cessazione delle crisi rispetto al lorazepam IV.9 Pertanto, attualmente IM midazolam dovrebbe essere la via preferita rispetto IV in pazienti che non hanno una linea IV già stabilita.

Se il paziente continua a contrarre, una seconda dose di benzodiazepina deve essere somministrata da tre a cinque minuti dopo la dose iniziale, ma non prima, poiché ciascuna richiede minuti per funzionare.

Esistono percorsi alternativi per l’amministrazione IV e IM? Il percorso IN è emerso in popolarità, in particolare nei pazienti pediatrici. Midazolam è il preferito nei farmaci ed è molto simile alla somministrazione IM in insorgenza ed efficacia. Midazolam è solubile in acqua e viene rapidamente assorbito attraverso le mucose nasali.

Midazolam è disponibile in due diluizioni: 1 mg in 1 cc e 5 mg in 1 cc.1,10 La maggior parte delle unità EMS e EDs comunemente immagazzinano solo 1 mg in diluizione 1 cc; 1 cc per nasale è considerato il dosaggio massimo e la maggior parte degli studi si è concentrata sulla somministrazione pediatrica. La dose tipica è di 0,2 mg / kg, fino a 10 mg.10

Un dispositivo atomizzatore economico collegato a una siringa standard può aiutare nella somministrazione. Diversi studi hanno dimostrato che il midazolam è più rapido da somministrare rispetto al diazepam per via endovenosa, ma con un tempo più lungo per la cessazione delle crisi se misurato dal momento della somministrazione del farmaco.

Tuttavia, quando è stato incluso il tempo necessario per stabilire l’accesso IV, il tempo per controllare le convulsioni è stato più breve utilizzando midazolam. Diversi studi hanno anche confrontato l’efficacia di IN midazolam con PR diazepam. La maggior parte del midazolam intranasale di favore dovuto il suo tempo più breve a cessazione di sequestro.1,10

Almeno uno studio preospedaliero specificamente confrontato CON midazolam e PR diazepam da parte dei paramedici. La durata mediana delle crisi è stata statisticamente più breve per il gruppo IN rispetto al gruppo PR.1,10,11

Altre vie per la cessazione efficace delle crisi includono PR diazepam e midazolam buccale. PR diazepam ha dimostrato di fermare efficacemente le convulsioni nei bambini e viene comunemente somministrato sotto forma di gel attraverso una siringa preriempita ai bambini dai loro genitori prima dell’arrivo del personale EMS.

La dose abituale è di 0,5 mg / kg. Il midazolam buccale ha anche dimostrato efficacia nella cessazione delle crisi nei bambini ed è stato più efficace del diazepam PR in diversi studi pediatrici.1

Il dosaggio tipico è 0,2-0,5 mg / kg. Quando vengono confrontate le vie non-IV, le linee guida più recenti dell’American Epilepsy Society concludono che le vie non-IV di midazolam sono probabilmente più efficaci del diazepam nei bambini.1

Quali effetti negativi dovrei guardare per? L’effetto avverso primario delle benzodiazepine è la depressione respiratoria, che è più comune con dosi ripetute. Alcuni pazienti possono richiedere la maschera della borsa-valvola e, raramente, possono avere bisogno della gestione avanzata delle vie aeree. L’intubazione endotracheale deve essere tentata solo nei pazienti con crisi epilettiche che presentano una depressione respiratoria prolungata o un arresto respiratorio.

Fase 3: Eziologia sottostante

Sebbene ci siano molte potenziali cause di convulsioni, troviamo più facile dividere le cause in cinque categorie generali: anomalie dei segni vitali, cause metaboliche tossiche, cause strutturali, eziologie infettive e quelle dovute a un focus di crisi sottostante-epilessia.

Sebbene l’epilessia idiopatica sia la ragione più comune di una chiamata EMS per un paziente che afferra, dovrebbe essere considerata solo come la causa del sequestro del paziente dopo che tutte le altre cause sono state considerate e le anomalie dei segni vitali e l’ipoglicemia sono state escluse.

Ciò è particolarmente vero in situazioni specifiche come un bambino di età inferiore ai sei anni in cui le crisi febbrili sono comuni o nei diabetici che sono ovviamente predisposti alle crisi ipoglicemiche.

Si deve presumere che le pazienti gravide presentino eclampsia che richiede un trattamento con magnesio. L’ambiente preospedaliero è spesso non ottimale per determinare l’eziologia sottostante di un nuovo attacco.

La tabella 2 elenca le cause più comuni di crisi epilettiche da considerare durante la valutazione in-ED.12 Molti pazienti richiederanno un’attenta anamnesi, una revisione dettagliata delle precedenti cartelle cliniche e test in-ED inclusi esami del sangue di base e test tossicologici, oltre a considerare se il paziente richiede la TC o la risonanza magnetica.

Steps 4& 5: Advanced Meds/CNS sedation

Le ultime due fasi della gestione delle crisi in genere non vengono eseguite nell’impostazione preospedaliera tranne in alcune unità di trasporto di assistenza critica. Queste terapie di seconda e terza linea includono fenitoina IV, fosfenitoina, acido valproico e levetiracetam.

Sia la fenitoina che la fosfenitoina devono essere somministrate come infusioni, rendendole più difficili e richiedendo più tempo per la somministrazione, limitandone l’uso in ambiente preospedaliero. Sebbene levetiracetam non sia o sia usato solo raramente attualmente nell’ambiente preospedaliero, è diventato un popolare farmaco anti-sequestro nell’ED. Può essere somministrato per diversi minuti e ha un profilo di effetto collaterale favorevole.1

In uno sforzo finale per terminare le crisi di stato refrattario, i pazienti possono richiedere in ultima analisi l’intubazione e la sedazione profonda con farmaci come propofol e fenobarbital con monitoraggio continuo dell’elettroencefalogramma.1

Situazioni particolari

Quando le convulsioni sono refrattarie alla terapia standard con benzodiazepine, i fornitori devono considerare immediatamente le seguenti cinque cause.

Le convulsioni causate da ipossia e ipoglicemia richiedono la correzione di queste condizioni potenzialmente letali e devono essere riconosciute immediatamente durante la valutazione delle vie aeree, della respirazione e della circolazione.

Una terza causa, l’iponatriemia, richiede l’innalzamento dei livelli sierici di sodio, tipicamente con soluzione salina ipertonica. Grave iponatriemia acuta dovrebbe essere pensato in maratoneti che potrebbero aver ingerito abbondante acqua libera senza sostituzione simultanea di elettroliti. Eclampsia è visto in entrambi i pazienti in gravidanza e dopo il parto e richiede un trattamento con IV magnesio. Deve sempre essere preso in considerazione nelle crisi refrattarie in donne in gravidanza e dopo il parto.2

Infine, overdose di isoniazide, un farmaco anti-tubercolosi, richiedono un trattamento con piridossina (vitamina B6). È ancora opportuno tentare la terapia con benzodiazepine poiché la causa spesso non sarà nota nell’ambiente preospedaliero e la piridossina non è un farmaco usato nello SME.

Conclusione

Le convulsioni sono un tipo di chiamata comune per i fornitori preospedalieri; pertanto, i fornitori devono essere esperti nella loro gestione. La stabilizzazione iniziale comporta la rotazione dei pazienti dalla loro parte e la protezione dai danni, la valutazione di un impulso, la fornitura di ossigeno e la misurazione della glicemia. Una volta che una crisi è in corso da almeno cinque minuti, il medico curante deve considerare il paziente in stato epilettico e deve essere iniziata immediatamente una terapia con benzodiazepine.

Midazolam, diazepam e lorazepam sono entrambi efficaci per il trattamento delle crisi, ma ognuno ha le proprie proprietà uniche relative alle vie di somministrazione, al tempo di cessazione delle crisi e alla durata dell’azione.

Le convulsioni refrattarie a questi trattamenti possono richiedere farmaci di seconda e terza linea, sedazione profonda e intubazione. I fornitori dovrebbero essere consapevoli delle molte diverse cause di crisi epilettiche, le imitazioni sequestro, e dovrebbero sempre cercare di ottenere indizi dalla scena e da astanti, quando possibile. Il trattamento precoce dello stato epilettico è importante per prevenire danni a lungo termine.

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