Lesione cutanea del nervo surale dopo distorsione laterale della caviglia :Un case report

ABSTRACT: Il nostro case report dimostra l’importanza di condurre un esame neurologico approfondito nella valutazione della distorsione laterale della caviglia. Il paziente, un ballerino, ha riportato una lesione di inversione alla caviglia che è stata associata a dolore laterale alla caviglia, intorpidimento e parestesia. Il paziente ha avuto risultati positivi del test Tinel sulla porzione distale della gamba nella distribuzione del nervo surale. La diagnosi era una distorsione laterale della caviglia destra di grado 1 complicata da una lesione al nervo surale. Il trattamento includeva farmaci antinfiammatori programmati e limitata formazione di ghiaccio alla caviglia. Il paziente è tornato 1 settimana dopo e ha riportato un miglioramento significativo; dopo 1 mese, era tornato alla piena attività. La conoscenza dell’anatomia del nervo surale è essenziale per esaminare i medici per fare questa diagnosi. (J Musculoskel Med. 2008; 25:126-128)

La lesione al nervo surale in associazione con distorsione laterale della caviglia raramente è menzionata in letteratura. Tuttavia, questa lesione può accadere più frequentemente che comunemente pensato e può essere una componente underdiagnosed e maltrattata delle distorsioni della caviglia.1

In questo articolo, offriamo una relazione di caso di un paziente con lesione del nervo surale dopo distorsione alla caviglia e una discussione delle implicazioni per la diagnosi e il trattamento. Il caso dimostra l’importanza di condurre un esame neurologico approfondito nella valutazione della distorsione laterale della caviglia comune. Illustriamo anche le potenziali insidie di gestione.

CASE REPORT

Presentazione e storia

Un performer di 25 anni per uno spettacolo di danza premier ha riportato una lesione di inversione alla caviglia destra associata a dolore laterale alla caviglia. Sette giorni dopo, intorpidimento e formicolio cominciarono a svilupparsi nel tallone destro e nell’aspetto laterale del piede destro. Quando il paziente è stato inizialmente valutato 11 giorni dopo l’infortunio, ha riferito di intorpidimento continuato nel tallone destro e nella regione laterale della caviglia, così come il dolore intorno al malleolo laterale. Il paziente era stato in grado di eseguire e stava limitando la sua attività a causa del torpore. Ha negato qualsiasi precedente storia medica o chirurgica.

Valutazione

L’esame iniziale ha rivelato un uomo atletico, ben condizionato, senza difficoltà acuta ma con un’andatura leggermente antalgica. L’ispezione della caviglia ha mostrato un lieve gonfiore sulla caviglia destra laterale. Palpazione rivelato lieve dolore al legamento talofibolare anteriore, ma nessun dolore sopra il legamento calcaneofibulare, tendine peroneale, navicolare, legamento biforcuto, base del quinto metatarso, o perone prossimale.

I risultati del test di compressione erano negativi; il test del cassetto anteriore ha rivelato dolore con stress ma nessuna lassità (Tabella). Il paziente ha avuto lieve perdita di gamma di movimento della caviglia; test motore di L3 attraverso S1 ha mostrato 5/5 forza. Il paziente ha avuto risultati positivi del test Tinel sulla porzione distale della gamba nella distribuzione del nervo surale e intorpidimento all’esame del tallone destro e del piede destro laterale. I risultati dei test di Slump, straight-leg raise, cross-straight leg e FABER (flessione, abduzione e rotazione esterna) erano negativi.

Le radiografie della caviglia destra hanno mostrato una mortasa intatta e nessuna evidenza di osteocondrite dissecante o frattura acuta. Una precedente frattura da avulsione è stata notata nel malleolo mediale distale ed è stato osservato un osteofita talare anteriore. La diagnosi era una distorsione laterale della caviglia destra di grado 1 (lieve), complicata da una lesione al nervo surale.

Follow-up

Il trattamento prevedeva farmaci antinfiammatori programmati e glassa della caviglia per non più di 10 minuti 4 volte al giorno. Il paziente era limitato nella sua danza a non saltare, atterrare o spingere il piede destro. Ha iniziato un programma di casa-esercizio per mantenere la gamma completa caviglia di movimento. Il rinforzo inizialmente non è stato consigliato per evitare potenziali lesioni da compressione al nervo surale.

Il paziente è tornato in ufficio 1 settimana dopo e ha riportato un miglioramento significativo dei suoi sintomi. Non ha notato alcun dolore e solo lieve intorpidimento e formicolio quando porta peso sul tallone destro. I risultati dell’esame sono stati notevolmente migliorati, senza dolorabilità o gonfiore. Un test Tinel riprodotto lievi sintomi di formicolio tallone. C’è stata una lieve perdita di eversione alla caviglia destra e un movimento della caviglia altrimenti normale.

Il paziente è stato autorizzato a tornare a ballare con l’uso di un tutore alla caviglia durante le esibizioni per i successivi 10-14 giorni. Dopo 1 mese, il paziente ha avuto la completa risoluzione di tutti i sintomi ed era tornato alla piena attività.

DISCUSSIONE

Corso anatomico

Il nervo surale è un nervo puramente sensoriale dell’estremità inferiore; le sue fibre hanno origine nelle radici nervose S1 e S2.1 Il nervo surale nasce dal nervo tibiale da 3 a 5 cm distale all’articolazione del ginocchio nella fossa poplitea e successivamente riceve un ramo comunicante del nervo peroneo comune. Scende linea mediana, tra le 2 teste del muscolo gastrocnemio e diventa sottocutaneo al distale un terzo della gamba.2 Il nervo procede lungo il margine laterale del tendine di Achille, posteriore al malleolo laterale con i tendini peroneali e lungo l’aspetto dorsolaterale del piede.

Il decorso anatomico del nervo surale corrisponde alla sua innervazione cutanea, che comprende il terzo inferiore laterale dell’estremità inferiore, il tallone laterale e l’aspetto dorsolaterale del piede fino alla base del quinto dito del piede.2 Il nervo può essere ferito in qualsiasi punto lungo questo corso.

Underdiagnosed?

Come gruppo, le lesioni nervose del piede e della caviglia negli atleti sono rare ma possono essere sottodiagnosticate.3 Il nervo surale è l’unico nervo del corpo in cui la causa più comune di lesione è iatrogena. L’innesto nervoso o la biopsia del nervo surale possono causare intorpidimento nella sua distribuzione, così come i neuromi dolorosi nel sito di danno che possono richiedere la resezione.

Lesioni dei nervi periferici

La neuropatia del nervo surale del nostro paziente è stata causata da una distorsione laterale della caviglia. La fisiopatologia in questo caso ha probabilmente coinvolto la trazione al nervo (Figura) analoga a quella delle lesioni di tipo trazione osservate nel plesso brachiale. Conseguente infiammazione al nervo stesso può aver provocato intorpidimento e formicolio del nostro paziente.

Figura –

Questa fotografia di una caviglia sana mostra l’anatomia del nervo surale, così come il sito di lesione e i sintomi descritti in questo caso. Il decorso del nervo surale corrisponde alla sua innervazione cutanea.

Le lesioni di tipo intrappolamento del nervo sono state suddivise in 3 fasi cliniche: nella fase 1, i pazienti hanno dolore e parestesia a riposo e di notte; la fase 2 comporta parestesia, intorpidimento e, occasionalmente, debolezza muscolare che si verificano durante il giorno; i pazienti con lesioni nervose allo stadio 3 possono lamentare dolore costante, atrofia muscolare e perdita sensoriale permanente.1 La storia naturale delle lesioni dei nervi periferici può essere imprevedibile.

Durante l’esame fisico deve sempre essere effettuato un esame neurologico della caviglia e del piede. I test possono rivelare deficit sensoriali lungo la distribuzione del nervo surale. Il test Tinel con percussione lungo il corso del nervo può aiutare a delineare la posizione della lesione e può riprodurre la parestesia.

diagnosi Differenziale/immagini

La diagnosi differenziale laterale della caviglia dolore e parestesia include laterale distorsione alla caviglia, cronica distorsione alla caviglia, peroneo tendinite, osteochondritis dissecans dell’astragalo, quinto metatarsale frattura, frattura malleolo laterale, rialzo del seno mascellare tarsi, la sindrome di Achille tendinite, sintomi radicolari di cui la parte bassa della schiena, sindrome da dolore regionale complesso, e nervi sensoriali lesioni che coinvolgono il peroneo superficiale del nervo o nervo surale. Le radiografie aiutano a escludere la frattura, gli osteocondromi e gli ossificatori della miosite come diagnosi compounding in pazienti che hanno deficit neurologici.

Gli studi di conduzione nervosa possono essere utilizzati per confermare la diagnosi quando la presenza di neuropatia surale è discutibile; per escludere la patologia del nervo prossimale, come la compressione della radice nervosa; o quando i sintomi persistono. Se si sospetta la compressione del nervo causata da una cisti di Baker o da uno sperone osseo, la TC o la risonanza magnetica possono essere utili.

Trattamento di successo

Il nostro paziente ha avuto un esito favorevole perché la diagnosi è stata tempestiva e il trattamento è stato attento. Il trattamento iniziale dovrebbe essere conservativo ma con alcune considerazioni tenute in mente. Per evitare la compressione o lesioni termiche al nervo surale, glassa è stato limitato a 10 minuti e caviglia taping e rinforzo non sono stati ammessi fino a quando la neuropatia del paziente ha mostrato un miglioramento significativo. I FANS programmati e una riduzione iniziale dell’attività sono stati utilizzati per evitare di aggravare il nervo infiammato. Il paziente ha immediatamente iniziato gli esercizi per preservare la gamma di movimento e seguito con la riabilitazione graduale della distorsione laterale della caviglia.

Una revisione della letteratura suggerisce cautela quando i pazienti sono dotati di calchi e scarpe. I sintomi cronici includono dolore al polpaccio intrattabile e intorpidimento prolungato. Questi casi possono comportare intrappolamento del nervo surale e richiedono neurolisi chirurgica o decompressione.4

I casi riportati hanno anche menzionato l’uso di amitriptilina e clonazepam nella gestione del dolore associato alla lesione del nervo surale. Nel caso attuale, il paziente ha notato un’analgesia di successo con FANS programmati.

  • 1. Hirose CB, McGarvey WC. Intrappolamento dei nervi periferici. Clin della caviglia del piede. 2004;9:255-269.
  • 2. Refaeian M, King JC, Dumitru D. Neuropatia surale isolata che si presenta come dolore alla caviglia laterale. Sono J Phys Med Riabilitazione. 2001;80:543-546.
  • 3. Schon LC, Baxter DE. Neuropatie del piede e della caviglia negli atleti. Clin Sport Med. 1990;9:489-509.
  • 4. Fabre T, Montero C, Gaujard E, et al. Dolore cronico al polpaccio negli atleti a causa di intrappolamento del nervo surale: un rapporto di 18 casi. Am J Sport Med. 2000;28:679-682.

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