Iperkaliemia con ARBE e ACEI? Lavare K giù per il WATER

George Bakris, MD: Sono il Dr. George Bakris, professore di medicina presso l’Università di Chicago Pritzker School of Medicine e Presidente della American Society of Hypertension (ASH). Sono qui oggi con il dottor David Bushinsky, che è professore di Medicina presso l’Università di Rochester a Rochester, New York. David è un nefrologo e un noto esperto nel settore delle malattie ossee. Ma oggi parleremo di potassio. È ben noto, David, che nel trattamento della nefropatia diabetica, e francamente, a chiunque con malattia renale cronica — stage 3b o superiore — inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEIs) o bloccanti del recettore dell’angiotensina (Arb), che tutti conoscono dovrebbe essere nell’acqua potabile, hanno delle limitazioni a causa di iperkaliemia.

David A. Bushinsky, MD: Giusto.

Dr. Bakris: Allora, qual è la tua opinione sull’iperkaliemia? Quando non usi questi agenti? Il potassio è un taglio, e come fai a gestirlo?

Dr. Bushinsky: Hai assolutamente ragione, George. Per molte malattie, in particolare il diabete e l’insufficienza cardiaca, vorremmo usare una terapia davvero attuale, ma siamo limitati dall’iperkaliemia. Molti sono farmaci antialdosterone, e il rene non può espellere il potassio. Quindi aggiungi il componente della malattia renale cronica, che limita ulteriormente la capacità di secernere potassio, e all’improvviso il paziente inizia a diventare iperkalemico. Abbiamo sempre paura di questo in clinica, e sospetto che non usiamo questi farmaci in modo appropriato a causa di iperkaliemia.

Qual è il mio cutoff, chiedi? Sono perfettamente felice con i quattro alti; se cominciamo ad entrare in cinque, divento un po ‘ più nervoso. Quando diventa rosso sulla mia scheda di laboratorio, che è circa 5.5, inizi a fare marcia indietro su questi farmaci potenzialmente salvavita un po’. Quando si arriva a 6 o superiore, abbiamo sicuramente marcia indietro.

Dr. Bakris: Questo è molto importante perché abbiamo pubblicato un documento in cui abbiamo scoperto che se la velocità di filtrazione glomerulare stimata era inferiore a 45 e il potassio sui diuretici era maggiore di 4,5, se si dovesse aggiungere o aumentare il dosaggio di ACEI, ARB o bloccanti aldosterone, allora eri in guai seri.

Dr. Bushinsky: Diritto.

Dr. Bakris: E non ci sono dati, ad eccezione di uno studio che conosco, che in realtà guarda ACEIs in persone con nefropatia allo stadio IV, e hanno usato polistirene sodico (Kayexalato) e altre cose per mantenere basso il potassio.

Dr. Bushinsky: Giusto.

Dr. Bakris: Ora, parlando di polistirene sodico, quali sono i tuoi pensieri su questo? Questo è ciò che tutti e le loro madri usano

Dr. Bushinsky: Giusto. Così abbiamo imparato tutti a usare il polistirolo di sodio e ho creduto che funzionasse davvero. Poi ho iniziato a leggere un po ‘ su di esso, e sai che è stato approvato prima ancora di dover dimostrare che un farmaco era sicuro ed efficace? Quindi in realtà non abbiamo studi – studi controllati con placebo-per dimostrare che il polistirene sodico è efficace. Poi, nel 2009, la Food and Drug Administration degli Stati Uniti ha iniziato a richiamare la nostra attenzione sul fatto che c’è necrosi del colon. E così, abbiamo un farmaco con potenzialmente nessun effetto che è pericoloso.

Dr. Bakris: Giusto.

Dr. Bushinsky: Quindi penso che stiamo ancora usando il polistirene sodico, ma non è certamente un farmaco efficace e potenzialmente potrebbe essere molto pericoloso per i nostri pazienti.

Dr. Bakris: Ora, è interessante che ci sia un farmaco orale naturalmente-polistirene sodico – ma devi darlo con sorbitolo, perché se non lo dai con sorbitolo, allora non si ottiene la diarrea. E se ti venisse la diarrea?

Dr. Bushinsky: Hai ragione; il polistirene di sodio si trasforma in cemento se non usi il sorbitolo.

Dr. Bakris: Giusto.

Dr. Bushinsky: La diarrea indurrà una certa ipokaliemia ed aumenterà la perdita fecale del potassio. Quindi è il polistirolo di sodio o è il sorbitolo?

Dr. Bakris: Esattamente.

Dr. Bushinsky: Poiché non abbiamo studi su entrambi insieme; certamente non sappiamo quale sia. Abbiamo l’impressione clinica che il polistirene di sodio funzioni, ma se stiamo cercando di praticare la medicina basata sull’evidenza, non ci sono assolutamente prove. Rick Sterns ha pubblicato un bel documento in cui ha richiamato l’attenzione sul fatto che non ci sono studi controllati con placebo. Non c’è quasi uno studio sul polistirene di sodio.

Dr. Bakris: Questo è importante. Siamo davvero impotenti nel vero senso di capire come gestire l’iperkaliemia, ma può essere un problema potenzialmente letale soprattutto se è superiore a 6 mEq/L.

Dr. Bushinsky: Giusto.

Dr. Bakris: Quindi lascia che ti chieda, c’è qualcosa all’orizzonte che viene guardato meccanicamente che è ragionevole e che potrebbe portarci sollievo nei prossimi due anni?

Dr. Bushinsky: L’idea di legare il potassio nel tratto gastrointestinale (GI) e di espellerlo nelle feci è molto attraente. C’è questa una società, Relypsa, che ha sviluppato e ha in studi clinici un legante di potassio molto bello che commercia il potassio per il calcio. Nei loro studi di fase 1 e fase 2, sembra che sia abbastanza efficace. Normalmente, il potassio fecale sale e il potassio urinario scende. In uno studio su pazienti con insufficienza cardiaca e malattia renale cronica, mostrano una bella differenza tra quelli che ricevono questo composto Relypsa e quelli che non lo fanno; il potassio è più basso con il composto Relypsa. Il profilo degli effetti collaterali finora sembra abbastanza buono, ma è solo nella fase 2. Abbiamo una lunga strada da percorrere, ma è l’unico farmaco che conosco che potenzialmente ci permetterà di usare quei farmaci che i nostri colleghi di cardiologia ci dicono che sono così importanti, e gli ACEI e gli ARB non solo aiutano il cuore, ma riducono la proteinuria e potenzialmente miglioreranno la sopravvivenza renale.

Dr. Bakris: Giusto.

Dr. Bushinsky: Quindi non vedo l’ora di questo farmaco Relypsa.

Dr. Bakris: Lascia che ti chieda, è orale?

Dr. Bushinsky: È un legante orale. Non deve essere somministrato con sorbitolo, che potrebbe essere il tossico ; potrebbe non essere il polistirolo di sodio. Potrebbe essere il sorbitolo. Non lo sappiamo.

Dr. Bakris: Giusto.

Dr. Bushinsky: viene somministrato due volte al giorno. Puoi anche darlo una volta al giorno ma, in generale, viene dato due volte al giorno. Come ho detto, il profilo degli effetti collaterali GI sembra piuttosto benigno.

Dr. Bakris: Quanto velocemente funziona?

Dr. Bushinsky: Bene, è interessante: i dati sul loro studio di fase 2 dicono che entro 2 giorni c’è differenza tra il placebo e i pazienti trattati con Relypsa, ma non abbiamo alcuna farmacocinetica passata.

Dr. Bakris: Capisco.

Dott. Bushinsky: Sospetto che non funzionerà immediatamente perché la perdita di potassio è nel colon, e devi arrivare al colon. Non penso che batterà la dialisi acuta per ridurre il potassio, ma per i pazienti cronici, e forse dove usiamo il polistirene di sodio ora per i pazienti acuti in attesa di ulteriori terapie, potrebbe essere una buona opzione.

Dr. Bakris: Beh, è fantastico. David, la ringrazio molto per illuminarci e portarci fino a velocità su qualcosa di nuovo che possiamo guardare avanti per lungo la strada, e ci aiuta a capire la gestione di iperkaliemia.

Dr. Bushinsky: Il mio piacere.

Dr. Bakris: Ti ringraziamo, ti ringraziamo per esserti unito a noi e speriamo che tu ne abbia tratto qualcosa. Non vediamo l’ora di vederti ad ASH il prossimo anno a maggio.

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