Il valore diagnostico della biopsia di piccoli linfonodi periferici in pazienti con sospetto di linfoma†

Paziente 5

68‐anno‐vecchio uomo con una storia di cancro della prostata trattati con radioterapia stati sottoposti a biopsia escissionale di una sinistra posteriore cervicale linfonodi (1.2 × 0.8 × 0,5 cm) e una sinistra linfonodo sopraclaveare (1.5 × 0.4 × 0,5 cm). Diagnosi patologica (Fig. 1, Pannello 5) di linfoma follicolare, il grado 2 di 3 è stato fatto. La radioterapia è stata somministrata. Metastasi ossee sclerotiche multiple e aumento dell’antigene prostatico specifico sono stati notati 2,5 anni dopo. Questi risultati sono migliorati con la terapia ormonale. Cinque anni dopo la biopsia iniziale, un’estesa adenopatia paraceliaca è stata documentata da scansioni TC e gallio. La biopsia con ago a ultrasuoni ha rivelato un linfoma maligno, di tipo a grandi cellule. C’è stata una successiva progressione della malattia nonostante la chemioterapia sistemica.

Abbiamo presentato cinque pazienti in cui la biopsia dei piccoli linfonodi ha rivelato la diagnosi e preparato la strada per la selezione del trattamento appropriato del loro disturbo linfoproliferativo. Nel paziente 1, l’unico sito facilmente accessibile della malattia era nella regione cervicale/sopraclavicolare destra. Una procedura esteticamente accettabile è stata prontamente compiuta e le informazioni diagnostiche sono state trovate in piccoli pezzi di tessuto linfoide. Nel paziente 2, c’era una notevole linfoadenopatia interna evidente sulla scansione del corpo, ma le condizioni generali del paziente e lo stato anticoagulante hanno reso preferibile rimuovere un nodo inguinale nonostante le sue piccole dimensioni piuttosto che eseguire una procedura di biopsia più invasiva. Nel paziente 3, le procedure invasive precedenti non avevano prodotto una diagnosi ferma in un paziente disperatamente malato. Un singolo nodo inguinale palpabile era accessibile e forniva i risultati diagnostici. Nei pazienti 4 e 5, i piccoli nodi del collo erano gli unici focolai rilevati di linfoma maligno.

Di interesse, nei pazienti 2 e 3, il linfonodo diagnostico proveniva dall’area inguinale—una regione spesso ignorata per la biopsia a causa della frequenza di risultati infiammatori benigni negli adulti . Nei pazienti in cui si sospetta una malattia linfoproliferativa, specialmente se vi è evidente adenopatia retroperitoneale, la resa diagnostica della biopsia del nodo inguinale può essere aumentata. Thorns et al. ha scoperto che la morfologia dei linfomi follicolari nelle biopsie linfonodali inguinali non differiva dalle biopsie linfomatiche prelevate da altri siti.

Inoltre, è stato dimostrato che, al momento dell’esame patologico, la dimensione di un linfonodo superficiale rimosso chirurgicamente non sempre è correlata alla resa diagnostica . I piccoli, linfonodi nonpalpable in linfoma di Hodgkin sono stati trovati per contenere il coinvolgimento focale una volta esaminati microscopicamente . Allo stesso modo, nel paziente 4, è stato trovato solo il coinvolgimento focale del linfonodo. In altri tumori, quali il cancro al seno ed il melanoma cutaneo, è stato trovato che i fuochi del cancro possono essere individuati microscopicamente in piccoli, nodi sentinella nonpalpable . La biopsia escissionale di un linfonodo, anche se piccola, è preferibile all’aspirazione con ago sottile in casi come il nostro, dove lo studio dell’architettura complessiva del tessuto è solitamente essenziale per la diagnosi. I nostri casi dimostrano che, anche con quantità limitate di tessuto, una diagnosi accurata può essere fatta utilizzando metodologie moderne, inclusa la citometria a flusso. Inoltre, le moderne tecniche molecolari, come la PCR, richiedono pochissimo campione.

Onciu et al. morfologia e immunofenotipizzazione confrontati in 64 casi consecutivi di linfoma non Hodgkin (NHL) in cui l’aspirazione o la biopsia di due siti è stata eseguita entro 30 giorni. Alcuni dei loro casi includevano campioni di linfonodi periferici (spesso mediante aspirazione con ago sottile) rispetto ad altri siti anatomici, ad esempio il midollo osseo. Hanno trovato 11 casi (17%) con caratteristiche morfologiche discordanti e 14 casi (22%) con espressione dell’antigene discordante. Tutti gli 11 pazienti con caratteristiche discordanti tra i due siti anatomici avevano leucemia linfocitica cronica a cellule B (CLL) con trasformazione in linfoma a cellule B di grandi dimensioni (trasformazione Richter). Dei 14 casi con espressione dell’antigene discordante (che coinvolgono uno o due antigeni in diversi siti anatomici), 10 avevano morfologia concordante e solo quattro avevano discordanza istologica (CLL a cellule B che coinvolge un sito e linfoma a cellule B di grandi dimensioni che coinvolge un secondo sito, cioè la sindrome di Richter). Sebbene questi autori abbiano scoperto che l’immunofenotipo delle cellule NHL nella maggior parte dei pazienti è stabile da sito a sito, è noto che variazioni nell’istologia possono verificarsi in diversi siti nei pazienti con NHL, poiché questo fenomeno si verifica nel 20-30% dei pazienti sottoposti a biopsie multiple per la stadiazione . Il problema delle variazioni di istologia in diversi siti non è unico per piccole biopsie linfonodali e deve essere tenuto a mente nella valutazione di qualsiasi paziente con linfoma.

I pazienti che presentiamo illustrano la necessità, ancora, di un esame fisico meticoloso per identificare i piccoli linfonodi e apprezzare le loro caratteristiche—ad esempio, consistenza e mobilità—che possono aiutare nella decisione di biopsia. È anche importante utilizzare moderne tecniche di imaging per aiutare nell’identificazione dei linfonodi superficiali potenzialmente diagnostici che potrebbero non essere stati rilevati al capezzale. Inoltre, le caratteristiche radiografiche dei linfonodi, ad esempio i centri grassi, possono essere utili per determinare la probabilità di benignità rispetto alle possibilità di ottenere una biopsia diagnostica.

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