Identificatori suggestivi di instabilità clinica della colonna cervicale: Uno studio Delphi di fisioterapisti

Abstract

Background e scopo L’instabilità clinica della colonna cervicale (CCSI) è controversa e difficile da diagnosticare. All’interno della letteratura, non sono stati descritti test clinici o diagnostici che producano risultati validi e affidabili per diagnosticare in modo differenziato questa condizione. Lo scopo di questo studio era quello di tentare di ottenere un consenso sui sintomi e sui risultati degli esami fisici associati alla CCSI. Soggetti Centosettantadue fisioterapisti che erano specialisti ortopedici certificati (OCS) o borsisti dell’American Academy of Orthopaedic Manual Physical Therapists (FAAOMPT) hanno partecipato al sondaggio. Metodi Questo studio è stato un sondaggio 3-round Delphi progettato per ottenere sintomi consensuali e risultati dell’esame fisico per CCSI. Risultati I sintomi che ha raggiunto il più alto consenso tra gli intervistati sono stati “intolleranza al statica prolungata posture,” “stanchezza e incapacità di tenere la testa in su,” “meglio con un supporto esterno, tra le mani o collare” “frequente bisogno di auto-manipolazione,” “sensazione di instabilità, tremore, o la mancanza di controllo”, “frequenti episodi di attacchi acuti” e “dolore acuto, possibilmente con movimenti bruschi.”I risultati dell’esame fisico relativi all’instabilità cervicale che hanno raggiunto il più alto consenso tra gli intervistati includevano “scarsa coordinazione/controllo neuromuscolare, incluso scarso reclutamento e dissociazione dei segmenti cervicali con movimento”, “gioco articolare anormale”, “movimento che non è liscio in tutta la gamma (di movimento), incluso incernieramento segmentale, perno o fulcro” e “movimento aberrante.”Discussione e conclusione Il metodo Delphi è utile in situazioni in cui si riscontrano giudizi clinici ma non esistono prove empiriche per fornire un processo decisionale basato sull’evidenza. I risultati di questo studio possono fornire informazioni cliniche utili, in particolare quando gli identificatori sono raggruppati insieme, perché non esiste attualmente un insieme di standard di esame clinico e sintomo per CCSI. La diagnosi di CCSI è impegnativa; pertanto, è necessario un ragionamento clinico appropriato per la valutazione della terapia fisica distintiva utilizzando i sintomi pertinenti e i risultati dell’esame fisico.

Il dolore della colonna vertebrale cervicale è una condizione muscoloscheletrica comune che colpisce il 70% delle persone durante la loro vita.1 L’instabilità è un elemento del dolore cervicale e può contribuire alla presentazione clinica di varie condizioni,tra cui mal di testa cervicogenici,2,3 disfunzione cronica da colpo di frusta,4,5 artrite reumatoide,6 osteoartrite, 7 e degenerazione segmentale.8 Situazioni che comportano traumi, 9, 10 predisposizione genetica,11 degenerazione del disco,12 e chirurgia13, 14 possono compromettere i meccanismi stabilizzanti del rachide cervicale.

È stato suggerito che esistono diverse categorie di instabilità cervicale.15,16 Radiograficamente apprezzabile instabilità della colonna cervicale (RACSI) può portare alla compressione delle strutture neurali o vascolari,17 dolore,18 e segni e sintomi neurologici.19 Nella maggior parte dei casi, RACSI riflette una marcata interruzione dei vincoli anatomici osseoligamentosi passivi e dell’ipermobilità.20-23

Panjabi13, 14 ha proposto che la stabilità spinale sia un componente di 3 sottosistemi interattivi: passivo, attivo e neurale. I 3 sistemi lavorano in concerto per fornire stabilità dinamica durante l’applicazione di forze esterne. L’instabilità può verificarsi quando i sottosistemi attivi e neurali non riescono a mantenere il controllo all’interno della zona neutra intervertebrale del rachide cervicale.15 A differenza di RACSI, la disfunzione dei sottosistemi attivi e neurali è più appropriatamente descritta come un’anomalia del movimento piuttosto che ipermobilità22,24 e può presentare indicatori di instabilità in assenza di patologia del sistema passivo (osseoligamentoso). Questi indicatori possono includere dolore cervicale, 25 movimenti cervicali aberranti, 26 dolore alla spalla riferito,26, 27 radicolopatia o mielopatia,28 spasmi muscolari paraspinali,diminuzione della lordosi cervicale,26 tinnito, 29 dolore durante posture sostenute, 26 reclami di “cattura” o “blocco”, 16,25,30,31 e gamma alterata di movimento.16,25,30,31 Inoltre, una storia di trauma maggiore o microtraumi ripetitivi può predare la relazione dei sintomi.25

All’interno della letteratura, l’instabilità associata al fallimento del sottosistema cervicale attivo e neurale è identificata come instabilità clinica della colonna cervicale (CCSI), ma è stata anche caratterizzata come instabilità cervicale non radiografica o minore.25,32 L’instabilità clinica della colonna cervicale può dimostrare solo sintomi sottili e caratteristiche dell’esame clinico25, 32 e risultati radiografici spesso normali.33-35 Allo stato attuale, sebbene siano suggeriti numerosi identificatori diagnostici per CCSI, non esiste uno standard di criterio valido ed efficace. Di conseguenza, la condizione è speciosamente associata a degenerazione, 4 misurazioni cinematiche di taglio anteriore-posteriore, 4 accoppiamento anormale o eccessivo del rachide cervicale, 36 e risultati dell’esame fisico non quantificabili.36,37

Lo scopo del nostro studio era quello di ottenere il consenso dei sintomi e dei risultati degli esami fisici associati alla CCSI. Utilizzando un sondaggio Delphi method, i professionisti esperti hanno delineato consensualmente i sintomi comuni e i risultati dell’esame fisico di CCSI. L’accordo di consenso potrebbe essere utilizzato per migliorare la base di conoscenze richiesta nel ragionamento clinico durante la diagnosi differenziale.

Metodo

Progettazione dello studio

Il nostro studio ha utilizzato uno strumento di indagine Delphi che incorporava sia un gruppo di lavoro che un gruppo di rispondenti.

Soggetti

Gruppo di rispondenti

La popolazione selezionata per lo studio era composta da volontari appartenenti a 2 categorie di “esperti”. Il primo gruppo era composto da specialisti ortopedici certificati (OCS) dell’American Physical Therapy Association (APTA) che hanno identificato la disfunzione cervicale e lombare come la loro specialità pratica primaria. Il secondo gruppo preso di mira era tutti i borsisti dell’American Academy of Orthopaedic Manual Physical Therapists (FAAOMPT). Questo gruppo è stato preso di mira a causa della loro esperienza clinica ottenuta attraverso la residenza o la preparazione della borsa di studio e perché i membri del gruppo sono riconosciuti dall’American Academy of Orthopaedic Manual Physical Therapists (AAOMPT) per competenza e competenza riconosciute nella pratica della terapia fisica manuale ortopedica.38 Tutti i partecipanti interessati sono stati contattati tramite posta diretta tradizionale e posta elettronica (quando possibile) e poi sono stati raggruppati in un unico gruppo dopo aver accettato di partecipare.

Gruppo di lavoro

Il gruppo di lavoro comprendeva gli investigatori che hanno riassunto i dati restituiti dal round 1 e ridisegnato gli strumenti di follow-up. Questo gruppo conteneva 3 ricercatori, tra cui lo sperimentatore primario (CC) e 2 investigatori (JMB e PSS) che erano esperti in ricerca qualitativa. Tutti i principali membri del gruppo di lavoro erano fisioterapisti ortopedici certificati dal consiglio con un minimo di 14 anni e un aggregato di 51 anni di ricerca ed esperienza clinica nella terapia manuale ortopedica. L’investigatore principale era un fisioterapista manuale certificato con un’enfasi sull’approccio Maitland / australiano alla terapia manuale, e gli altri ricercatori 2 erano certificati all’interno dell’Accademia Internazionale di medicina ortopedica. Tutti i ricercatori avevano vari livelli di formazione in altri modelli di terapia manuale ortopedica, tra cui McKenzie, Cyriax, Kaltenborn, Paris, Grimsby e il modello osteopatico. I 2 coinvestigatori erano Borsisti dell’AAOMPT.

Procedura

Questo sondaggio Delphi consisteva in 3 turni di questionari a cui gli intervistati hanno risposto consecutivamente come illustrato nella Figura 1.39,40 Inviti al round 1 dello studio sono stati distribuiti tramite e-mail per il gruppo OCS e direct mail per il gruppo FAAOMPT. Ogni invito, e-mail, e direct mail fornito un link indirizzo Web per il modulo di consenso Web-based e sondaggio. Ai potenziali intervistati che non hanno risposto alla richiesta di partecipazione è stato inviato un avviso di sollecito per incoraggiare la partecipazione utilizzando un metodo suggerito da Dillman.41 Due solleciti di follow-up consecutivi sono stati consegnati a 10 e 20 giorni dopo l’invio dell’invito iniziale.42-44 Gli inviti ai round 2 e 3 dello strumento sono stati distribuiti automaticamente tramite e-mail a tutti gli intervistati del round 1, fornendo agli intervistati un link Web all’indagine appropriata.

Figura 1

Diagramma di flusso del processo Delphi.

Figura 1

Diagramma di flusso del processo Delphi.

Strumento

Lo strumento utilizzato nel round 1 dell’indagine includeva domande riguardanti informazioni demografiche di base e domande a risposta aperta relative ai sintomi e ai risultati degli esami fisici per i pazienti con CCSI. Dopo aver definito la CCSI, la prima domanda aperta nel round 1 ha interrogato gli intervistati per distinguere i sintomi che ritenevano associati alla CCSI. La seconda domanda aperta ha interrogato gli intervistati per distinguere i risultati degli esami fisici che credevano associati alla CCSI. Le risposte alle domande a risposta aperta hanno fornito gli identificatori multipli utilizzati per i round 2 e 3. I sintomi e i risultati dell’esame fisico utilizzati durante i 3 round sono stati selezionati esclusivamente dai partecipanti al sondaggio Delphi e non sono stati generati dal gruppo di lavoro.

L’invito al round 1 includeva indicazioni specifiche e una definizione operativa di CCSI: “ipermobilità dolorosa, controllo dinamico inappropriato e / o instabilità non radiografica.”Per motivi di classificazione, abbiamo indirizzato gli intervistati a considerare i sintomi come” attività che provocano dolore e la natura di quel dolore: esempi includono l’insorgenza immediata di mal di testa durante l’estensione o il dolore che si verifica attraverso la gamma di movimento.”I risultati dell’esame fisico sono stati definiti come” attività, movimenti e modelli di movimento che sono univocamente identificabili per l’instabilità della colonna cervicale: gli esempi includono la ridotta volontà di spostare volutamente la testa o la postura della testa in avanti.”

Lo strumento utilizzato nel round 2 dell’indagine era un elenco dei sintomi e dei risultati dell’esame fisico costruiti dall’analisi qualitativa delle risposte del round 1 del gruppo di lavoro. Gli scopi del round 2 erano di consentire agli intervistati di (1) rivedere le categorie di risposte del round 1 per chiarire e correggere la terminologia e (2) identificare gli identificatori più importanti relativi alla diagnosi di instabilità clinica del rachide cervicale. Gli intervistati sono stati istruiti a utilizzare una scala Likert a 5 punti per segnare ciascuno di questi identificatori in termini di livello di accordo sul fatto che l’identificatore fosse correlato a CCSI. I dati demografici non sono stati raccolti durante il round 2, perché gran parte delle informazioni era ridondante rispetto a quella del round 1.

Lo strumento utilizzato nel round 3 dell’indagine conteneva lo stesso elenco di identificatori e la stessa scala di valutazione utilizzata nel round 2, con tabelle e grafici aggiuntivi che dimostravano i risultati del punteggio statistico descrittivo per ogni dichiarazione di identificatore. Figura 2 raffigura un esempio di una rappresentazione grafica simile a quelli utilizzati durante il round 3. Le informazioni grafiche hanno identificato la percentuale di intervistati totali che hanno selezionato ogni possibile punteggio per l’elemento specificato nel round 2. Gli intervistati sono stati istruiti a ri-segnare ogni identificatore con la scala dopo aver visto i risultati di punteggio dal round 2. Di conseguenza, l’elenco degli identificatori CCSI del round 3 includeva un nuovo punteggio degli stessi identificatori del round 2, solo dopo che ciascun rispondente ha esaminato i punteggi del round 2 degli altri rispondenti.

Figura 2

Esempio di un punteggio di consenso che indica consenso o nessun consenso. Identificatore visualizzato è ” cattura, clic, clunking, e popping sensazione.”1 = fortemente d’accordo, 2 = d’accordo, 3 = non applicabile, 4 = in disaccordo, e 5 = fortemente in disaccordo.

Figura 2

Esempio di un punteggio di consenso che indica consenso o nessun consenso. Identificatore visualizzato è ” cattura, clic, clunking, e popping sensazione.”1 = fortemente d’accordo, 2 = d’accordo, 3 = non applicabile, 4 = in disaccordo, e 5 = fortemente in disaccordo.

Analisi dei dati

Dopo che gli intervistati hanno completato ogni round, il programma WebSurveyor* ha scaricato automaticamente i dati di risposta su un foglio di calcolo per le analisi di gruppo di lavoro. Il conteggio dei punteggi per “fortemente in disaccordo” e” in disaccordo ” rappresentava la percentuale totale di punteggi nella categoria “Non correlati”, il che significa che i sintomi o i risultati dell’esame fisico non erano importanti per la diagnosi di instabilità della colonna cervicale. Al contrario, il conteggio dei punteggi per “fortemente d’accordo” e ” d’accordo “sono stati collocati nella categoria” Correlati”, il che significa che i particolari identificatori per i sintomi o i risultati dell’esame fisico erano importanti per quella diagnosi. Il consenso è stato stabilito se il 75% o più degli intervistati39 ha segnato i sintomi o i risultati dell’esame fisico come “Consenso, non correlato” o “Consenso, correlato.”Figura 2 fornisce un esempio di un conteggio consensus-scoring.

Se il conteggio per “Non correlato” o” Correlato ” era compreso tra il 50% e il 74.9%, il consenso non è stato stabilito e una decisione è stata forzata tra “Quasi-consenso, non correlato”, “Quasi-Consenso, Correlato” e “Indeciso.”45 È stata condotta un’analisi logica per ricavare una decisione tra “Quasi-consenso, correlato”, “Quasi-Consenso, non correlato” e “Indeciso.”45 Se il conteggio per “fortemente d’accordo” e” d’accordo ” era maggiore del conteggio per” fortemente in disaccordo “e” in disaccordo”, l’identificatore era etichettato come ” Vicino al consenso, Correlato.”Allo stesso modo, se il conteggio per “fortemente in disaccordo” e “in disaccordo” era maggiore del conteggio per “d’accordo” e “fortemente d’accordo”, l’identificatore era etichettato come “Quasi-consenso, non correlato.”Tuttavia, se il conteggio per “d’accordo” e “in disaccordo” era maggiore del conteggio per “fortemente d’accordo” e d’accordo” o il conteggio per “fortemente in disaccordo” e “in disaccordo”, l’identificatore è stato etichettato come “Indeciso.”

Dopo che è stato stabilito il consenso, gli identificatori per i sintomi e i risultati dell’esame fisico sono stati classificati in base al punteggio composito utilizzando la seguente formula:

formula

Gli identificatori per i sintomi o i risultati dell’esame fisico sono stati calcolati come:

n1=numero di intervistati che ha segnato l’identificatore come “fortemente d’accordo”

n2=numero di intervistati che ha segnato l’identificatore “d’accordo”

n3=numero di intervistati che ha segnato l’identificatore “indeciso”

n4=numero di intervistati che ha segnato l’identificatore di “disaccordo”

n5=numero di intervistati che ha segnato l’identificatore “fortemente in disaccordo”

Per motivi di chiarezza, un esempio di rappresentazione grafica di questo punteggio composito tally è presentato in Figura 3. Il valore del punteggio composito per ciascun identificatore è stato ricavato dal conteggio dei punteggi. Ad esempio, all’identificatore di Figura 3 è stato assegnato un punteggio composito di 476. Questo punteggio composito poi è stato confrontato con i punteggi compositi degli altri sintomi o risultati dell’esame fisico per stabilire rango o priorità per ogni voce. Il punteggio più alto rappresentava l’identificativo che il gruppo di rispondenti ha indicato come più esplicito per CCSI.

Figura 3

Foglio di conteggio punteggio composito. La barra di testo rappresenta i calcoli associati alla classificazione dei punteggi compositi. Il punteggio composito totale viene quindi confrontato con i punteggi di altri identificatori.

Figura 3

Foglio di conteggio punteggio composito. La barra di testo rappresenta i calcoli associati alla classificazione dei punteggi compositi. Il punteggio composito totale viene quindi confrontato con i punteggi di altri identificatori.

I rispondenti hanno assegnato punteggi sia senza (round 2) che con (round 3) feedback grafico dagli altri rispondenti; pertanto, ci si aspettava che si verificassero cambiamenti tra i round. Abbiamo usato Megastat, versione 9.0,† e un test Mann-Whitney U (α=.05) per confrontare i punteggi classificati tra i round 2 e 3 sia per i sintomi che per i risultati dell’esame fisico.

Risultati

Round 1

Abbiamo richiesto 1.111 specialisti ortopedici certificati da APTA e 334 borsisti dell’AAOMPT (1.445 totali) per la partecipazione allo studio. Microsoft Outlook Express, versione 6.1,‡ ha identificato 92 potenziali rispondenti che erano inaccessibili a causa di indirizzo e-mail errato, difficoltà del server o trasferimento senza un nuovo indirizzo. Centosettantadue medici (11,9%; età media=42,3 anni, range=27-61 anni) hanno risposto al round 1. Questi intervistati hanno riferito da 3 a 39 anni di pratica del fisioterapista (X=17,5 anni). Novantasei intervistati erano di sesso maschile e 72 erano di sesso femminile; 4 intervistati non è riuscito a rispondere a questa domanda. Centosette intervistati (64%) hanno indicato che il 50% o più del loro tempo di pratica clinica è stato trascorso in una pratica clinica ambulatoriale non ospedaliera. La tabella 1 delinea i dati pertinenti degli intervistati.

Tabella 1

il Rispondente Characteristicsa

Età X=42.3 y
Range=27–61 y
Missing values=3
Sex Male=96
Female=72
Missing values=4
Credentials FAAOMPT=66
OCS=78 Both=49
Missing values=28
Experience X̅=17.5 y
Range=3–39 y
Missing values=3
Work setting >50% of clinical time in nonhospital-based outpatient setting=107
>50% of clinical time in hospital- based outpatient setting=38
Missing values=27
Reported background Grimsby 4.12%
Kaltenborn 8.24%
Maitland 24.12%
McKenzie 14.71%
NA 0%
NAIOMPT 7.65%
Osteopathic 19.41%
Other 8.24%
Paris 12.35%
Winkel 1.18%
Age X̅=42.3 y
Range=27–61 y
Missing values=3
Sex Male=96
Female=72
Missing values=4
Credentials FAAOMPT=66
OCS=78 Both=49
Missing values=28
Experience X̅=17.5 y
Range=3–39 y
Missing values=3
Work setting >50% of clinical time in nonhospital-based outpatient setting=107
>50% of clinical time in hospital- based outpatient setting=38
Missing values=27
Reported background Grimsby 4.12%
Kaltenborn 8.24%
Maitland 24.12%
McKenzie 14.71%
NA 0%
NAIOMPT 7.65%
Osteopathic 19.41%
Other 8.24%
Paris 12.35%
Winkel 1.18%
a

FAAOMPT=Fellow of the American Academy of Orthopaedic Manual Physical Therapists, OCS=Orthopaedic Certified Specialist, NAIOMPT=North American Institute of Orthopaedic Manual Therapy, NA=not applicable.

Table 1

Respondent Characteristicsa

Age X̅=42.3 y
Range=27–61 y
Missing values=3
Sex Male=96
Female=72
Missing values=4
Credentials FAAOMPT=66
OCS=78 Both=49
Missing values=28
Experience X̅=17.5 y
Range=3–39 y
Missing values=3
Work setting >50% of clinical time in nonhospital-based outpatient setting=107
>50% of clinical time in hospital- based outpatient setting=38
Missing values=27
Reported background Grimsby 4.12%
Kaltenborn 8.24%
Maitland 24.12%
McKenzie 14.71%
NA 0%
NAIOMPT 7.65%
Osteopathic 19.41%
Other 8.24%
Paris 12.35%
Winkel 1.18%
Age X̅=42.3 y
Range=27–61 y
Missing values=3
Sex Male=96
Female=72
Missing values=4
Credentials FAAOMPT=66
OCS=78 Both=49
Missing values=28
Experience X̅=17.5 y
Range=3–39 y
Missing values=3
Work setting >50% of clinical time in nonhospital-based outpatient setting=107
>50% of clinical time in hospital- based outpatient setting=38
Missing values=27
Reported background Grimsby 4.12%
Kaltenborn 8.24%
Maitland 24.12%
McKenzie 14.71%
NA 0%
NAIOMPT 7.65%
Osteopathic 19.41%
Other 8.24%
Paris 12.35%
Winkel 1.18%
a

FAAOMPT=Fellow of the American Academy of Orthopaedic Manual Physical Therapists, OCS=Orthopaedic Certified Specialist, NAIOMPT=North American Institute of Orthopaedic Manual Therapy, NA=non applicabile.

Round 2 e 3

Ventotto soggetti non hanno lasciato informazioni di contatto via e-mail durante il round 1; pertanto, solo 140 dei 172 intervistati sono stati contattati per la partecipazione al round 2. Cento trentatré intervistati (81.tasso di ritenzione del 4% tra i round 1 e 2; tasso di risposta globale del 9,7%) ha completato il round 2 e 122 intervistati (70,9%) hanno completato il round 3, producendo un tasso di ritenzione del 92% tra i round 2 e 3 e un tasso di risposta globale dell ‘ 8,4%. Il punteggio composito totale per i turni 2 e 3 è riportato nella tabella 2 per gli identificatori dei sintomi e nella Tabella 3 per gli identificatori di individuazione degli esami fisici.

Tabella 2

Sintomi di consenso e risultati di classifica per l’instabilità clinica della colonna cervicale (CCSI), elencati in classifica decrescente

Identificatore . Round 3 Consensus Stata . Round 2 Punteggio composito . Round 3 Punteggio composito .
Intolerance to prolonged static postures CR 481 502
Fatigue and inability to hold head up CR 464 499
Better with external support, including hands or collar CR 487 493
Frequent need for self-manipulation CR 466 488
Feeling of instability, shaking, or lack of control CR 464 485
Frequent episodes of acute attacks CR 466 483
Sharp pain, possibly with sudden movements CR 470 481
Head feels heavy CR 473 480
Neck gets stuck, or locks, with movement CR 462 479
Better in unloaded position such as lying down CR 449 476
Catching, clicking, clunking, and popping sensation CR 462 476
Past history of neck dysfunction or trauma CR 480 476
Trivial movements provoke symptoms CR 456 469
Muscles feel tight or stiff CR 464 467
Unwillingness, apprehension, or fear of movement CR 435 462
Temporary improvement with clinical manipulation CR 442 464
Increased pain as day progresses NCR 445 453
Reclami di dolore sordo U 438 443
Segnalazioni di disturbi del sonno U 438 439
Incoerenza dei sintomi, come il dolore che si sposta da un lato all’altro U 425 435
Sensazione che la testa è scollegato dal collo U 416 433
Denunce di mal di testa U 436 430
Storia di disturbo o sindrome, come la sindrome di Ehlers-Danlos sindrome di Marfan syndrome, or Down syndrome U 401 395
Pain with the initiation of motion U 363 385
Pain through the range of motion U 372 355
Vertebrobasilar insufficiency symptoms that include dizziness, diplopia, drop attacks, and nausea U 371 352
Spinal cord symptoms with neck movement U 361 325
Temporomandibular joint symptoms U 343 323
Cervical instability does not exist CNR 190 157
Identifier . Round 3 Consensus Statusa . Round 2 Composite Score . Round 3 Composite Score .
Intolerance to prolonged static postures CR 481 502
Fatigue and inability to hold head up CR 464 499
Better with external support, including hands or collar CR 487 493
Frequent need for self-manipulation CR 466 488
Feeling of instability, shaking, or lack of control CR 464 485
Frequent episodes of acute attacks CR 466 483
Sharp pain, possibly with sudden movements CR 470 481
Head feels heavy CR 473 480
Neck gets stuck, or locks, with movement CR 462 479
Better in unloaded position such as lying down CR 449 476
Catching, clicking, clunking, and popping sensation CR 462 476
Past history of neck dysfunction or trauma CR 480 476
Trivial movements provoke symptoms CR 456 469
Muscles feel tight or stiff CR 464 467
Unwillingness, apprehension, or fear of movement CR 435 462
Temporary improvement with clinical manipulation CR 442 464
Increased pain as day progresses NCR 445 453
Reclami di dolore sordo U 438 443
Segnalazioni di disturbi del sonno U 438 439
Incoerenza dei sintomi, come il dolore che si sposta da un lato all’altro U 425 435
Sensazione che la testa è scollegato dal collo U 416 433
Denunce di mal di testa U 436 430
Storia di disturbo o sindrome, come la sindrome di Ehlers-Danlos sindrome di Marfan syndrome, or Down syndrome U 401 395
Pain with the initiation of motion U 363 385
Pain through the range of motion U 372 355
Vertebrobasilar insufficiency symptoms that include dizziness, diplopia, drop attacks, and nausea U 371 352
Spinal cord symptoms with neck movement U 361 325
Temporomandibular joint symptoms U 343 323
Cervical instability does not exist CNR 190 157
a

CR=Consensus, Related; NCR=Near-Consensus, Related; CNR=Consensus, Not Related; U=Undecided.

Table 2

Symptoms of Consensus and Rank Outcomes for Clinical Cervical Spine Instability (CCSI), Listed in Descending Rank

Identifier . Round 3 Consensus Stata . Round 2 Punteggio composito . Round 3 Punteggio composito .
Intolerance to prolonged static postures CR 481 502
Fatigue and inability to hold head up CR 464 499
Better with external support, including hands or collar CR 487 493
Frequent need for self-manipulation CR 466 488
Feeling of instability, shaking, or lack of control CR 464 485
Frequent episodes of acute attacks CR 466 483
Sharp pain, possibly with sudden movements CR 470 481
Head feels heavy CR 473 480
Neck gets stuck, or locks, with movement CR 462 479
Better in unloaded position such as lying down CR 449 476
Catching, clicking, clunking, and popping sensation CR 462 476
Past history of neck dysfunction or trauma CR 480 476
Trivial movements provoke symptoms CR 456 469
Muscles feel tight or stiff CR 464 467
Unwillingness, apprehension, or fear of movement CR 435 462
Temporary improvement with clinical manipulation CR 442 464
Increased pain as day progresses NCR 445 453
Reclami di dolore sordo U 438 443
Segnalazioni di disturbi del sonno U 438 439
Incoerenza dei sintomi, come il dolore che si sposta da un lato all’altro U 425 435
Sensazione che la testa è scollegato dal collo U 416 433
Denunce di mal di testa U 436 430
Storia di disturbo o sindrome, come la sindrome di Ehlers-Danlos sindrome di Marfan syndrome, or Down syndrome U 401 395
Pain with the initiation of motion U 363 385
Pain through the range of motion U 372 355
Vertebrobasilar insufficiency symptoms that include dizziness, diplopia, drop attacks, and nausea U 371 352
Spinal cord symptoms with neck movement U 361 325
Temporomandibular joint symptoms U 343 323
Cervical instability does not exist CNR 190 157
Identifier . Round 3 Consensus Statusa . Round 2 Composite Score . Round 3 Composite Score .
Intolerance to prolonged static postures CR 481 502
Fatigue and inability to hold head up CR 464 499
Better with external support, including hands or collar CR 487 493
Frequent need for self-manipulation CR 466 488
Feeling of instability, shaking, or lack of control CR 464 485
Frequent episodes of acute attacks CR 466 483
Sharp pain, possibly with sudden movements CR 470 481
Head feels heavy CR 473 480
Neck gets stuck, or locks, with movement CR 462 479
Better in unloaded position such as lying down CR 449 476
Catching, clicking, clunking, and popping sensation CR 462 476
Past history of neck dysfunction or trauma CR 480 476
Trivial movements provoke symptoms CR 456 469
Muscles feel tight or stiff CR 464 467
Unwillingness, apprehension, or fear of movement CR 435 462
Temporary improvement with clinical manipulation CR 442 464
Increased pain as day progresses NCR 445 453
Reclami di dolore sordo U 438 443
Segnalazioni di disturbi del sonno U 438 439
Incoerenza dei sintomi, come il dolore che si sposta da un lato all’altro U 425 435
Sensazione che la testa è scollegato dal collo U 416 433
Denunce di mal di testa U 436 430
Storia di disturbo o sindrome, come la sindrome di Ehlers-Danlos sindrome di Marfan syndrome, or Down syndrome U 401 395
Pain with the initiation of motion U 363 385
Pain through the range of motion U 372 355
Vertebrobasilar insufficiency symptoms that include dizziness, diplopia, drop attacks, and nausea U 371 352
Spinal cord symptoms with neck movement U 361 325
Temporomandibular joint symptoms U 343 323
Cervical instability does not exist CNR 190 157
a

CR=Consensus, Related; NCR=Near-Consensus, Related; CNR=Consensus, Not Related; U=Undecided.

Table 3

Physical Examination Findings of Consensus and Rank Outcomes for Clinical Cervical Spine Instability (CCSI), Listed in Descending Rank

Identifiera . Round 3 Consenso Statusb . Round 2 Punteggio composito . Round 3 Punteggio composito .
Poor coordination/neuromuscular control, including poor recruitment and dissociation of cervical segments with movement CR 481 508
Abnormal joint play CR 492 508
Motion that is not smooth throughout range (of motion), including segmental hinging, pivoting, or fulcruming CR 491 499
Aberrant movement CR 459 486
Hypomobility of upper thoracic spine CR 467 478
Increased muscle guarding, tone, or spasms with test movements CR 474 477
Palpable instability during test movements CR 469 475
Jerkiness or juddering of motion during cervical movement CR 450 472
Decreased cervical muscle strength CR 428 468
Catching, clicking, clunking, popping sensation heard during movement assessment CR 454 467
Fear, apprehension, or decreased willingness to move during examination CR 457 465
Pain provocation with joint-play testing CR 451 456
Motion disparity between AROM and PROM NCR 434 455
Poor posture; postural deviations U 443 448
Decreased AROM in weight bearing NCR 419 446
Need to support head during examination movements U 425 441
Positive radiographic evidence U 425 439
Palpable segmental changes, such as step-off at C5-C6 U 426 429
Positive ligament shear test U 423 424
Painful arc, including through range of pain U 423 422
Forward head posture U 369 412
Positive test for transverse ligament of atlas U 414 396
Hypomobility of upper cervical spine U 387 391
Positive Alar Ligament Stress Test u 406 389
Positive Sharp-Purser Test u 412 352
Pain at end range of movement u 395 374
Positive VBI tests u 348 321
Segmental instability does not exist CNR 249 152
Identifiera . Round 3 Consensus Statusb . Round 2 Composite Score . Round 3 Composite Score .
Poor coordination/neuromuscular control, including poor recruitment and dissociation of cervical segments with movement CR 481 508
Abnormal joint play CR 492 508
Motion that is not smooth throughout range (of motion), including segmental hinging, pivoting, or fulcruming CR 491 499
Aberrant movement CR 459 486
Hypomobility of upper thoracic spine CR 467 478
Increased muscle guarding, tone, or spasms with test movements CR 474 477
Palpable instability during test movements CR 469 475
Jerkiness or juddering of motion during cervical movement CR 450 472
Decreased cervical muscle strength CR 428 468
Catching, clicking, clunking, popping sensation heard during movement assessment CR 454 467
Fear, apprehension, or decreased willingness to move during examination CR 457 465
Pain provocation with joint-play testing CR 451 456
Motion disparity between AROM and PROM NCR 434 455
Poor posture; postural deviations U 443 448
Decreased AROM in weight bearing NCR 419 446
Need to support head during examination movements U 425 441
Positive radiographic evidence U 425 439
Palpable segmental changes, such as step-off at C5-C6 U 426 429
Positive ligament shear test U 423 424
Painful arc, including through range of pain U 423 422
Forward head posture U 369 412
Positive test for transverse ligament of atlas U 414 396
Hypomobility of upper cervical spine U 387 391
Positive Alar Ligament Stress Test u 406 389
Positive Sharp-Purser Test u 412 352
Pain at end range of movement u 395 374
Positive VBI tests u 348 321
Segmental instability does not exist CNR 249 152
a

AROM=active range of motion, PROM=passive range of motion, VBI=vertebrobasilar insufficiency.

b

CR=Consensus, Related; NCR=Near-Consensus, Related; CNR=Consensus, Not Related; U=Undecided.

Tabella 3

i Risultati dell’Esame Fisico di un Consenso e di una Classifica Risultati per Clinica del Rachide Cervicale Instabilità (CCSI), Elencati in ordine Decrescente di Classifica

Identifiera . Round 3 Consenso Statusb . Round 2 Punteggio composito . Round 3 Punteggio composito .
Poor coordination/neuromuscular control, including poor recruitment and dissociation of cervical segments with movement CR 481 508
Abnormal joint play CR 492 508
Motion that is not smooth throughout range (of motion), including segmental hinging, pivoting, or fulcruming CR 491 499
Aberrant movement CR 459 486
Hypomobility of upper thoracic spine CR 467 478
Increased muscle guarding, tone, or spasms with test movements CR 474 477
Palpable instability during test movements CR 469 475
Jerkiness or juddering of motion during cervical movement CR 450 472
Decreased cervical muscle strength CR 428 468
Catching, clicking, clunking, popping sensation heard during movement assessment CR 454 467
Fear, apprehension, or decreased willingness to move during examination CR 457 465
Pain provocation with joint-play testing CR 451 456
Motion disparity between AROM and PROM NCR 434 455
Poor posture; postural deviations U 443 448
Decreased AROM in weight bearing NCR 419 446
Need to support head during examination movements U 425 441
Positive radiographic evidence U 425 439
Palpable segmental changes, such as step-off at C5-C6 U 426 429
Positive ligament shear test U 423 424
Painful arc, including through range of pain U 423 422
Forward head posture U 369 412
Positive test for transverse ligament of atlas U 414 396
Hypomobility of upper cervical spine U 387 391
Positive Alar Ligament Stress Test u 406 389
Positive Sharp-Purser Test u 412 352
Pain at end range of movement u 395 374
Positive VBI tests u 348 321
Segmental instability does not exist CNR 249 152
Identifiera . Round 3 Consensus Statusb . Round 2 Composite Score . Round 3 Composite Score .
Poor coordination/neuromuscular control, including poor recruitment and dissociation of cervical segments with movement CR 481 508
Abnormal joint play CR 492 508
Motion that is not smooth throughout range (of motion), including segmental hinging, pivoting, or fulcruming CR 491 499
Aberrant movement CR 459 486
Hypomobility of upper thoracic spine CR 467 478
Increased muscle guarding, tone, or spasms with test movements CR 474 477
Palpable instability during test movements CR 469 475
Jerkiness or juddering of motion during cervical movement CR 450 472
Decreased cervical muscle strength CR 428 468
Catching, clicking, clunking, popping sensation heard during movement assessment CR 454 467
Fear, apprehension, or decreased willingness to move during examination CR 457 465
Pain provocation with joint-play testing CR 451 456
Motion disparity between AROM and PROM NCR 434 455
Poor posture; postural deviations U 443 448
Decreased AROM in weight bearing NCR 419 446
Need to support head during examination movements U 425 441
Positive radiographic evidence U 425 439
Palpable segmental changes, such as step-off at C5-C6 U 426 429
Positive ligament shear test U 423 424
Painful arc, including through range of pain U 423 422
Forward head posture U 369 412
Positive test for transverse ligament of atlas U 414 396
Hypomobility of upper cervical spine U 387 391
Positive Alar Ligament Stress Test u 406 389
Positive Sharp-Purser Test u 412 352
Pain at end range of movement u 395 374
Positive VBI tests u 348 321
Segmental instability does not exist CNR 249 152
a

AROM=active range of motion, PROM=passive range of motion, VBI=vertebrobasilar insufficiency.

b

CR=Consensus, Related; NCR=Near-Consensus, Related; CNR=Consensus, Not Related; U=Undecided.

Sedici identificatori di sintomi sono stati classificati come “Consensus, Related” con CCSI e 1 è stato classificato come “Near-Consensus, Related” nel round 3. Inoltre, 1 identificatore sintomo è stato classificato come ” Consenso, Non correlato “e 11 sono stati classificati come” Indecisi.”Dodici identificatori esame fisico trovare sono stati classificati come” Consenso, Correlati “con CCSI mentre 2 sono stati classificati come” Quasi-consenso, Correlati, “1 è stato classificato come” Consenso, Non correlati, “e 13 sono stati classificati come” Indecisi.”

I risultati classificati di ciascun identificatore sono riportati per rango composito nelle tabelle 2 e 3. “Intolleranza alle posture statiche prolungate” era l’identificatore dei sintomi più correlato alla CCSI. “Stanchezza e incapacità di tenere la testa alta “al secondo posto, seguito da” meglio con supporto esterno, comprese le mani o il colletto.””Sintomi del midollo spinale con movimento del collo”, “sintomi temporomandibolari (ATM)” e “l’instabilità cervicale non esiste” classificati come i 3 identificatori dei sintomi meno correlati alla CCSI.

Nel complesso, ” scarsa coordinazione / controllo neuromuscolare, incluso scarso reclutamento e dissociazione dei segmenti cervicali con movimento “si è classificato come il risultato dell’esame fisico più correlato alla CCSI, seguito da” gioco articolare anormale.”Il terzo risultato dell’esame fisico più correlato era” movimento che non è regolare in tutta la gamma (di movimento), incluso l’incernieramento segmentale, il perno o il fulcro.”Inoltre, i risultati dell’esame fisico 3 che sono stati determinati per essere meno correlati a CCSI includevano” dolore alla fine gamma di movimento”, “test VBI positivi (insufficienza vertebrobasilare)” e ” l’instabilità segmentale non esiste.”Infine, non sono state rilevate differenze nelle classifiche dei punteggi compositi attraverso l’analisi dei dati per i round 2 e 3 negli identificatori dei sintomi (P=.19) o identificatori di ricerca dell’esame fisico (P=.41).

Discussione

Il metodo Delphi è utile in situazioni in cui si riscontrano frequenti giudizi clinici o pratici ma in cui non esistono prove empiriche per fornire un processo decisionale basato sull’evidenza.45-47 Studi passati hanno utilizzato il metodo Delphi per creare standard nella valutazione della qualità, componenti della diagnosi e perfezionamento del trattamento.48-52 Allo stato attuale, la rilevazione clinica di CCSI utilizzando metodi di valutazione clinica pathoanatomical, radiologici e selezionati ha limitazioni intrinseche.22,53,54 Successivamente, l’uso di un metodo Delphi può fornire informazioni cliniche utili perché non esiste attualmente un insieme di standard di esame clinico e sintomo per CCSI.

Il successo di uno studio Delphi si basa esplicitamente sulla competenza dei partecipanti che compongono il gruppo di rispondenti. Due caratteristiche di gruppo possono influenzare il successo del metodo Delphi: dimensione del pannello e qualifiche. Alcuni autori47, 55, 56 hanno suggerito che le dimensioni appropriate del pannello vanno da 10 a più di 1.000. Murphy et al57 hanno sostenuto che più partecipanti esperti, meglio è, sebbene esistano poche prove empiriche sul fatto che più partecipanti influenzino l’affidabilità o la validità dei dati per un processo di consenso.57,58 Il metodo Delphi non richiede che i gruppi di esperti siano campioni rappresentativi a fini statistici, né è richiesto un volume specifico per un’adeguata validità del campionamento.47 Tuttavia, per dare credibilità ai risultati, è essenziale che il gruppo sia composto da membri eterogenei che lavorano nell’area mirata appropriata.47 Si presume che l’OCS e la FAAOMPT dispongano delle competenze necessarie per identificare la CCSI.

In questo studio, i membri del panel selezionati erano borsisti dell’AAOMPT e specialisti clinici ortopedici certificati dal consiglio di APTA. I borsisti dell’AAOMPT sono stati presi di mira come esperti in base alla loro precedente residenza o formazione fellowship, che è stato progettato per far avanzare la preparazione del fisioterapista fellow come fornitore di servizi di cura del paziente in un’area definita della pratica clinica. Inoltre, APTA propone che la designazione della certificazione specialista ortopedico raffigura un clinico con “conoscenza, abilità, e l” esperienza superiore a quella del fisioterapista all “ingresso alla professione e unico per l” area specializzata di pratica.”59

Identificatori proposti per i sintomi

I partecipanti al sondaggio Delphi hanno selezionato consensualmente i sintomi che sono stati qualitativamente raggruppati dai membri del gruppo di lavoro in 5 aree concettualmente simili: (1) movimenti, (2) componenti descrittivi, (3) posture, (4) fenomeni neurologici e (5) mal di testa. Gli identificatori relativi al movimento includevano ” dolore acuto, possibilmente con movimenti improvvisi”, “collo si blocca o si blocca, con movimento” e ” movimenti banali provocano sintomi.”Inoltre, è stata identificata” riluttanza, apprensione o paura del movimento”, una scoperta supportata da Klein et al,31 che ha riportato una riluttanza dei pazienti con disturbi associati al colpo di frusta a spostare il collo oltre le zone di comfort in intervalli in cui è impegnata una maggiore attività muscolare.

I componenti descrittivi includevano identificatori che descrivono il tipo di dolore o un’azione che modula il dolore. All’interno di questa categoria, il Delphi partecipanti al sondaggio selezionato “il passato del collo disfunzione o trauma,” “meglio con un supporto esterno, tra le mani o collare” “frequente bisogno di auto-manipolazione,” “sensazione di instabilità, tremore, o la mancanza di controllo”, “frequenti episodi di attacchi acuti,” “testa si sente pesanti”, “catching, clic, clunking, e la sensazione di popping,” “i muscoli si sentono stretti o rigida,” “temporaneo miglioramento con la clinica di manipolazione,” e “un aumento del dolore come progredire di giorno.”Diversi autori11, 60, 61 hanno identificato la coesistenza di traumi e instabilità della colonna cervicale. Altri autori62 hanno correlato l’instabilità della colonna cervicale con comorbidità, come la spondilosi o la degenerazione della colonna vertebrale, anche se queste relazioni appaiono meno definitive. Questi studi non hanno determinato se la condizione di instabilità fosse radiograficamente apprezzabile.

Gli identificatori posturali includevano “intolleranza a posture statiche prolungate” e “meglio in posizione scarica come sdraiata”-2 risultati supportati da altri autori.26,63 Sdraiati può ridurre l’intolleranza al carico fisiologico segmentale, come riportato da Oxland e Panjabi10 Posizione mid-posturale del rachide cervicale visualizzato l’area più alta di sensibilità al carico. Ipoteticamente, la posizione centrale è la postura che richiede il controllo più dinamico della zona neutra ed è la posizione più soggetta a problemi di instabilità.11 Soggetti con instabilità reumatologica a lungo termine mostrano cambiamenti nelle fibre muscolari, che possono portare a perdite di stabilità posturale e diminuzione del controllo della zona neutra.63

Gli intervistati del sondaggio Delphi erano indecisi su “sintomi del midollo spinale con movimento del collo” o “reclami di mal di testa” come identificatori specifici di CCSI nel nostro studio. Studi precedenti11, 62, 64 hanno suggerito che la mielopatia cervicale e la radicolopatia sono associate all’instabilità della colonna cervicale. La maggior parte degli autori che hanno valutato i sintomi legati al cavo e radicolari legati all’instabilità della colonna cervicale lo hanno fatto a seguito di gravi traumi o dislocazione del rachide cervicale. Tuttavia, alcuni disturbi sintomatici possono essere correlati a ripetuti episodi di grave dolore al collo 2 con minore provocazione65 – 67 e possono essere meno ovviamente dedotti. Inoltre, diversi autori hanno suggerito la relazione tra mal di testa e instabilità, in particolare secondaria all’instabilità all’interno della spina cervicale superiore3,27,68 così come il disco intervertebrale C5–6.69

Identificatori proposti per i risultati degli esami fisici

I punteggi compositi per i fenomeni neuromuscolari sono stati valutati in alto come identificatori di CCSI. “Scarsa coordinazione / controllo neuromuscolare, incluso scarso reclutamento e dissociazione dei segmenti cervicali con movimento” è stato classificato al primo posto, “aumento della guardia muscolare, tono o spasmi con movimenti di test” è stato classificato al sesto posto e “diminuzione della forza muscolare cervicale” è stato classificato al nono posto. Jull e colleghi27, 68 trovato disfunzione dei flessori del collo profondo (longus colli e longus capitus muscoli) nelle persone con cefalea cervicogenica e colpo di frusta, accompagnato dalla loro incapacità di generare tensione e sostenere questa tensione sotto un basso carico. Hanno ipotizzato che la coesistenza di scarsa coordinazione e forza dei flessori del collo profondo e dell’instabilità della colonna cervicale possa contribuire a sintomi cervicogeni come il mal di testa. Altri ricercatori26, 70, 71 hanno osservato iperattività del muscolo trapezio superiore in persone con condizioni di instabilità cronica a lungo termine come il colpo di frusta, suggerendo inoltre una distorsione delle strategie di controllo motorio.

I fenomeni che coinvolgono l’osservazione durante l’esame fisico hanno dominato gli identificatori selezionati dai partecipanti al sondaggio Delphi. I partecipanti selezionati “del movimento che non è uniforme in tutta la gamma (di movimento), tra cui segmentale che poggia, a bilico, o fulcruming,” “aberrante movimento “a scatti o ‘saltellante’ di movimento durante cervicale movimento”, “la cattura, fare clic su, clunking, popping sensazione sentito durante il movimento di valutazione”, “paura, apprensione, o diminuita la disponibilità a spostarsi durante l’esame,” il “movimento disparità tra AROM (attivo range di movimento) e BALLO (gamma di movimento passivo),” e “diminuzione di AROM nel cuscinetto di peso” come consensuale o quasi consensuale identificatori. Altri autori hanno associato cattura o blocco32 e anomalie nel range di movimento della colonna cervicale15 con CCSI.

I metodi di esame clinico per determinare l’integrità dei legamenti o le capacità di stabilizzazione attiva del rachide cervicale spesso offrono poche prove conclusive e sono pieni di scarsa affidabilità.39,60,72 Nonostante ciò, esistono numerosi test clinici per l’instabilità della colonna cervicale. La maggior parte dei metodi esamina l’integrità dei legamenti alari e trasversali, con vari livelli di affidabilità segnalati.73 Quasi tutti i metodi manuali di valutazione dell’instabilità sono finiti, richiedono una valutazione molto qualificata e non sono stati corroborati da misurazioni diagnostiche simultanee.5 Esclusioni notevoli dalla lista Delphi di identificatori di consenso erano i test speciali associati a CCSI. I partecipanti al sondaggio Delphi non hanno raggiunto il consenso per un “test di taglio del legamento positivo”, un “test positivo per il legamento trasverso di atlas”, un “test di stress del legamento alare positivo”, “test VBI positivi (insufficienza vertebrobasilare)” e un “test positivo di Sharp-Purser.”Sebbene il test Sharp-Purser sia stato trovato come un valido indicatore73, 74 per il rilevamento dell’instabilità radiografica, questo metodo non è stato scelto consensualmente come identificatore per CCSI.

Storicamente, l’ipermobilità, o “maggiore gamma di movimento”, è stata erroneamente confusa con l’instabilità della colonna vertebrale.54,75 Tuttavia, i partecipanti al sondaggio Delphi si sono allineati bene con i risultati basati sulla letteratura e non hanno riconosciuto l’ipermobilità o una maggiore gamma di movimenti come forme di CCSI. Il gruppo ha identificato “gioco articolare anormale” e” instabilità palpabile durante i movimenti del test”, suggerendo l’ipotesi che i movimenti segmentali anormali siano clinicamente distinguibili dai movimenti normali.76 Studi precedenti72, 77 hanno suggerito che la maggior parte dei test passivi di valutazione congiunta o palpatoria hanno tradizionalmente scarsa affidabilità interrater. Ulteriori indagini sono necessarie per determinare se i fisioterapisti sono in grado di effettuare tale valutazione congiunta diminutiva o giudizi palpatori.

Applicazione clinica

Jensen et al78 hanno riferito che i medici esperti erano a loro agio con l’ambiguità e avevano la capacità di auto-monitorare la loro raccolta di dati e modelli di pensiero. Sono in grado di farlo combinando gruppi di informazioni insieme in set praticabili, basati sull’esperienza passata e sul processo decisionale cooperativo. Un crescente corpo di letteratura di competenza suggerisce che gli esperti clinici ortopedici hanno la capacità di riconoscere incongruenze o collegamenti tra le variabili di dati raccolti e hanno la capacità di distillare informazioni appropriate per scopi diagnostici e terapeutici.79 L’instabilità clinica della colonna cervicale è multidimensionale, piena di ambiguità e può coinvolgere vari identificatori contorti.

Adler e Ziglio58 hanno dichiarato che, in assenza di informazioni complete, il fornitore di assistenza sanitaria ha 2 opzioni. In primo luogo, possono aspettare fino a quando non hanno abbastanza informazioni per creare una teoria adeguata. In secondo luogo, possono sfruttare al meglio le informazioni disponibili e utilizzare queste conoscenze per le migliori conseguenze possibili. Questa indagine suggerisce che l’uso giudizioso dei risultati dell’indagine Delphi può contribuire a un pool crescente di dati per l’identificazione della CCSI. Pertanto, utilizzando i cluster di identificatori proposti nell’ambito del Delphi survey consensus, i professionisti possono raccogliere ulteriori informazioni per una valutazione di successo della CCSI.

Limitazioni

È stato proposto che il metodo Delphi si basi sulla nozione Lockean di accordo, una nozione che l’apprendimento è un processo di azione collettiva ed è la base della verità.80 Sebbene alcuni autori47, 51, 80 abbiano dichiarato che, se i membri condivisi dimostrano competenza e consenso, una generalizzazione empirica è giudicata oggettiva, vera o fattuale,altri autori45, 81 hanno contrastato che i risultati dell’indagine Delphi sono relegati all’esperienza, alla condivisione e alla saggezza dei membri del panel. Gli oppositori del metodo Delphi sostengono che i risultati non dovrebbero essere giudicati in base agli stessi criteri di convalida della scienza difficile derivata dal metodo scientifico45,81, ma piuttosto che i risultati dovrebbero essere considerati come un processo per utilizzare al meglio le informazioni disponibili in assenza di uno standard di criterio e in presenza di ambiguità.

Il metodo Delphi è un’analisi qualitativa e non ha i requisiti di campionamento di un progetto randomizzato.58 Tuttavia, vale la pena notare che meno del 12% della popolazione interessata ha risposto all’assunzione iniziale. Ci possono essere diverse ragioni per il basso tasso di risposta. In primo luogo, e-mail tassi di risposta annuale per le indagini è sceso costantemente dal 1992 al 2000.82 In media, i tassi di risposta è sceso quasi il 10% all’anno durante quel periodo.83 In secondo luogo, si stima che l’utente medio di posta elettronica riceve 39 e-mail non richieste ogni giorno.82 Bradley84 ha dichiarato che questo fenomeno ha spinto molti utenti a creare diversi indirizzi e-mail, mantenendo così un indirizzo per la posta “bulk” non richiesta. In terzo luogo, questo studio ha utilizzato la funzione di posta elettronica di massa di Microsoft Outlook per distribuire ai partecipanti. La distribuzione di Microsoft Outlook segnala quando gli indirizzi e-mail non sono più in servizio, ma non segnala automaticamente quando un programma di blocco della posta elettronica sta limitando l’accesso all’utente di destinazione o quando gli utenti di posta elettronica “churn” indirizzi, come il passaggio a un provider diverso, ma non la chiusura di un vecchio account.84 Pertanto, esiste la possibilità che le e-mail introduttive non siano arrivate a tutti i potenziali rispondenti OCS idonei 1,015 che Microsoft Outlook non ha riconosciuto come aventi un indirizzo e-mail errato. Un’altra potenziale limitazione è che i risultati potrebbero non essere rappresentativi del gruppo di terapeuti che abbiamo campionato perché una grande maggioranza potrebbe non essere stata raggiunta via e-mail.

Una debolezza documentata di un metodo Delphi è il principio autonomo.58 Il principio autonomo consente al convenuto di valutare una sola variabile alla volta. All’interno di questo studio, agli intervistati è stato chiesto se una singola variabile fosse associata all’instabilità della colonna vertebrale, un processo che è stato ripetuto durante lo studio. Questo processo è analogo a chiedere se A (un identificatore) = Z (instabilità della colonna vertebrale), B (un identificatore diverso)=Z e C (un identificatore diverso)=Z e così via. In realtà, alcuni degli identificatori possono essere associati all’instabilità della colonna vertebrale solo se combinati con altri identificatori (A + B + C può=Z). Successivamente, l’utilizzo di un cluster di identificatori è probabilmente un’applicazione più pertinente di queste informazioni per la pratica clinica. I medici esperti possono essere in grado di integrare le prove proposte fornite e migliorare il loro processo decisionale clinico.

Conclusione

L’instabilità clinica della colonna cervicale è difficile da diagnosticare e può comportare caratteristiche cliniche sottili. La nostra indagine Delphi è stata progettata per identificare i sintomi comuni e i risultati degli esami fisici per l’instabilità della colonna cervicale utilizzata da esperti fisioterapisti nella pratica quotidiana. La maggior parte degli identificatori ha coinvolto metodi di valutazione che comprendono la palpazione intricata e le capacità di valutazione visiva, scarsa tolleranza a determinate posture e somiglianze legate al movimento. Sebbene identificatori selezionati all’interno di ciascuna di queste categorie incontrato consenso, non suggerisce che queste variabili sono predittori individuali di CCSI. La diagnosi e la previsione della CCSI sono rovinate dalla mancata determinazione di uno standard di criterio per questa patologia e per la valutazione distintiva è necessario un ragionamento clinico appropriato.

Gli studi futuri dovrebbero raggruppare prospetticamente gli identificatori del metodo Delphi utilizzando un’analisi di impatto incrociato. Un’analisi di impatto incrociato riduce al minimo questo inconveniente del processo Delphi e può prevedere la probabilità che 2 o più singoli componenti rilevino se è presente un risultato conclusivo, consentendo una migliore profondità analitica nella valutazione. Inoltre, l’identificazione della fiducia dei fisioterapisti esperti nel rilevare la CCSI può portare a ulteriori risultati positivi.

Dr Cook, Dr Sizer, e il signor Fleming fornito concetto/idea / progettazione di ricerca. Tutti gli autori hanno contribuito alla scrittura, alla raccolta e all’analisi dei dati e alla consultazione (inclusa la revisione del manoscritto prima della presentazione). Dr Cook ha fornito la gestione del progetto, soggetti, strutture/attrezzature, e il supporto clericale/segreteria. Il dottor Cook e il signor Fleming hanno fornito l’approvvigionamento dei fondi. Il dottor Cook e il dottor Sizer hanno fornito collegamenti istituzionali.

Questo studio è stato approvato dal Texas Tech University Health Sciences Center Institutional Ethics Review Board.

Questo studio è stato sostenuto dalla Borsa Steens / USA del 2003.

*

WebSurveyor Corp, 505 Huntmar Park Dr, Ste 225, Herndon, VA 20170.

JB Orris, Butler University, College of Business Administration, 4600 Sunset Ave, Indianapolis, IN 46208.

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