Ecografica‐Patologiche di Correlazione per Punctata Ecogena Riflettori nel Carcinoma Papillare della Tiroide

Discussione

La correlazione dei corpi psammomatosi con PTC è stato descritto nel lontano 1906 da att. succ. dip. da per e Matina.10 Sono considerati tra le caratteristiche più specifiche della malignità tiroidea, con specificità dall ‘ 85,85% al 95,00%.6 A lungo pensato per rappresentare corpi psammoma, microcalcificazioni sono segnalati per essere associati con un aumento di circa 3 volte nel rischio di cancro, mentre calcificazioni grossolane sono associati con un aumento di 2 volte rispetto a noduli prevalentemente solidi senza calcificazioni.1 Ulteriormente, la presenza dei corpi di psammoma può essere un indicatore per i comportamenti aggressivi quali la multifocalità del tumore, l’estensione extratiroidea e la metastasi del linfonodo.3

I corpi di psammoma, chiamati anche calcosferiti, microliti o concrezioni, sono descritti nella letteratura patologica come strutture calcificate, di dimensioni comprese tra 50 e 70 µm, con un caratteristico aspetto stratificato concentrico.10-12 La loro patogenesi è controversa.13 Corpi di psammoma sono stati teorizzati per rappresentare calcificazioni depositate nei tessuti necrotici, calcificazioni di trombi tumorali intravascolari o punte infartuate di papille maligne.12,14,15 Si osservano in processi neoplastici e non neoplastici con architettura papillare come PTC, meningioma, carcinoma sieroso dell’ovaio e iperplasia mesoteliale.10,12 Patologicamente, i corpi di psammoma possono essere differenziati da calcificazioni nonpsammomatose, colloidi inspissati e cristalli di ossalato in base alla loro posizione, laminazione e non firefrigence.10,11,16 In particolare, i corpi di psammoma sono costituiti da calcificazioni lamellari circondate da cellule epiteliali; le calcificazioni senza laminazioni concentriche sono indicate come calcificazioni grossolane o distrofiche.

Punctata Ecogena Focus Positivo Punctata Ecogena Focus Negativo
reperto Patologico Reperti Patologici, n Lettore di 1 (29 in Totale), n (%) Reader 2 (31 in Totale), n (%) Lettore di 1 (22 in Totale), n (%) Reader 2 (20 in Totale), n (%)
Calcificazioni assenti 20 6 (21) 8 (26) 14 (64) 12 (60)
Calcifications present 31 23 (79) 23 (74) 8 (36) 8 (40)
Psammomatous calcifications only 13 9 (31) 9 (29) 4 (18) 4 (20)
Psammomatous + coarse calcifications 6 5 (17) 5 (16) 1 (5) 1 (5)
Coarse calcifications only 12 9 (31) 9 (29) 3 (14) 3 (15)
Colloid absent 0 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Colloide presente 51 29 (100) 31 (100) 22 (100) 20 (100)

anche se di grande importanza è stato immesso sul rilevamento di psammomatous microcalcificazioni da ecografia, corpi psammomatosi sono solo una piccola funzione in diagnosi istologica di PTC.8 La diagnosi istologica si basa principalmente sulle caratteristiche nucleari e secondariamente sull’architettura. I corpi di psammoma sono più comunemente visti nei tumori con un’architettura papillare, mentre il colloide appiccicoso appare come materiale omogeneo e densamente eosinofilo all’interno delle strutture follicolari ed è una caratteristica della variante follicolare del carcinoma papillare. Colloide appiccicoso, in alternativa indicato come colloide” bubblegum”, ha l’aspetto su strisci essiccati all’aria descritti come “bubblegum rosa che è stato calpestato e allungato.”Se vengono utilizzati criteri rigorosi per identificare il colloide appiccicoso, è una caratteristica specifica del carcinoma papillare ma è insensibile: visto in meno del 15% dei casi.

I nostri risultati mostrano che poco più della metà dei focolai ecogeni punteggiati osservati sull’ecografia non sono correlati con calcificazioni psammomatose all’esame patologico. Per il lettore 1, 15 di 29 noduli (51%), hanno mostrato calcificazioni grossolane isolate o nessuna calcificazione. Per il lettore 2, la correlazione era ancora più debole; dei 31 casi con focolai ecogenici puntati dalla valutazione del lettore 2, il 55% di quelli non aveva calcificazioni o solo calcificazioni grossolane. Inoltre, nei 44 casi per i quali è stata registrata la distribuzione spaziale delle calcificazioni all’esame patologico, i focolai ecogeni punteggiati osservati sull’ecografia hanno sovrastimato l’entità delle calcificazioni all’esame patologico, come valutato dalle valutazioni di sparse, focali o diffuse nel 29,6% e nel 34,1% per i lettori 1 e 2, rispettivamente. Questi dati suggeriscono che i fuochi ecogeni punteggiati osservati sull’ecografia non rappresentano invariabilmente corpi di psammoma ma, piuttosto, in molti casi rappresentano calcificazioni colloidali o grossolane senza ombra acustica posteriore. Infatti, per i lettori 1 e 2 rispettivamente, la presenza di focolai ecogenici puntati sull’ecografia era sensibile al 74% e specifica dal 46% al 53% per la presenza di calcificazioni psammomatose. I focolai ecogeni puntati avevano un valore predittivo positivo dal 45% al 48% e un valore predittivo negativo dal 75% al 77% per i lettori 1 e 2, rispettivamente, per la presenza di calcificazioni psammomatose. Sulla base del test esatto di Fisher, il valore P a 2 code per entrambi i lettori ha indicato che la correlazione del corpo foci‐psammoma ecogenico punteggiato non era statisticamente significativa.

Inoltre, data la variabilità nella distribuzione spaziale delle calcificazioni all’interno dei tumori all’esame patologico, la capacità di rilevarle sull’ecografia, così come la loro forma (ad esempio, lineare, puntata o ombreggiatura) dipenderà molto da fattori tecnici, come la posizione della zona focale del trasduttore, la loro profondità all’interno del nodulo, tra gli altri. Ad esempio, la dimensione tipica del voxel per le sonde GE ML6‐15 e L8‐18i ai preset tipici utilizzati per l’ecografia tiroidea è la seguente: risoluzione assiale, 0,4 mm; risoluzione laterale, 0,7 mm; 3 mm. La risoluzione precisa varia in qualche modo a seconda della frequenza e della profondità della zona focale (M. Bayer, GE Healthcare, comunicazione scritta, 18 settembre 2014). La dimensione dell’oggetto nell’ecogramma effettivo, tuttavia, dipenderà sia dal software di visualizzazione del monitor che dall’immagine e non rifletterà la dimensione reale di un oggetto più piccolo della dimensione del voxel. Pertanto, quando si immaginano strutture nell’intervallo di dimensioni di calcificazioni psammomatose, colloidi appiccicosi o calcificazioni grossolane, tutte di dimensioni inferiori a 400 µm, le loro dimensioni non possono essere accertate con maggiore precisione rispetto a questo valore di taglio per la risoluzione spaziale, e la presenza di un fuoco ecogenico nell’immagine dipenderà dalla forza dell’eco backscattered.

Per quanto riguarda i correlati patologici dei focolai ecogeni punteggiati, uno studio del 2002 di Muradali et al17 mostra che piccoli focolai ecogeni nell’ovaio senza ombra non sono necessariamente calcio, ma possono invece essere correlati a cisti minute che sono al di sotto della risoluzione spaziale dell’ecografia diagnostica. La comparsa di una maggiore ecogenicità focale potrebbe essere il risultato di riflessi speculari dalle pareti anteriore e posteriore di minuscole cisti. Questa attribuzione di piccole cisti potrebbe essere estrapolata alla comparsa di globuli colloidi molto fini, come il colloide appiccicoso visto in PTC. Indeed, all of our PTCs contained colloid at pathologic examination.

Sonographic Finding Reader 1 Reader 2
Pathology: no calcifications (n = 20)
No punctate echogenic foci 14 12
Sparse 3 4
Focal 2 3
Diffuse 1 1
Pathology: sparse calcifications (n = 8)
No punctate echogenic foci 1 2
Sparse 1 3
Focal 5 3
Diffuse 1 0
Pathology: focal calcifications (n = 8)
No punctate echogenic foci 0 0
Sparse 1 2
Focal 6 2
Diffuse 1 4
Pathology: diffuse calcifications (n = 8)
No punctate echogenic foci 0 0
Sparse 2 2
Focal 1 0
Diffuse 5 6
Overestimates, n (%) 13 (29.55) 15 (34.09)
Underestimates, n (%) 9 (11.36) 9 (13.64)

Infine, la valutazione delle caratteristiche morfologiche predominanti dei focolai ecogenici puntati sulla base dello schema proposto da Beland et al4 ha mostrato che la maggior parte dei noduli (93%) aveva una predominanza di tipo 3 o 4. Ci sono differenze chiave tra il nostro studio e lo studio Beland: principalmente, il nostro set di dati includeva solo noduli maligni e, di conseguenza, un numero maggiore di neoplasie patologicamente provate (51 nel nostro studio rispetto a 5 nello studio Beland). Abbiamo scoperto che mentre nessun nodulo maligno aveva una predominanza dell’aspetto morfologico di tipo 1 (coda di cometa), 5 noduli mostravano almeno 1 fuoco ecogenico punteggiato con l’artefatto della coda di cometa, che era associato a una predominanza di tipo 2, 3 o 4. Comparativamente, nello studio Beland, tutti i noduli con qualsiasi foci ecogenici puntati di coda di cometa di tipo 1 contenevano esclusivamente foci di tipo 1; non erano associati a foci di nessun altro tipo morfologico predominanza. Questi risultati forniscono una nuova prospettiva sullo schema di Beland, anche se si deve notare che questi modelli sono ancora visti in noduli benigni nella maggior parte dei casi, e il nostro studio non è stato progettato per valutare questi focolai in noduli benigni.

C’erano diverse limitazioni al nostro studio. Innanzitutto, il numero di casi era piccolo. In secondo luogo, una precisa correlazione radiologico-citologica non è possibile in uno studio retrospettivo come questo, dal momento che è difficile sapere se uno specifico focus ecogenico punteggiato visto su un ecogramma correla direttamente ad una calcificazione o colloide visto su un vetrino patologico; invece, stiamo interpretando il nodulo nel suo complesso mediante ecografia e nel suo complesso mediante esame patologico. Inoltre, i noduli sono sezionati in campioni istologici larghi da 2 a 3 mm; pertanto, per un nodulo di 1 cm di diametro, si possono ottenere solo 3-5 sezioni. Di conseguenza, l’ecografia può dare una valutazione più globale di un nodulo rispetto all’esame patologico. Questo fatto potrebbe svolgere un ruolo nella sovrarappresentazione della distribuzione dei fuochi ecogeni punteggiati mediante ecografia rispetto alla distribuzione della calcificazione all’esame citologico.

In conclusione, i nostri risultati supportano l’idea che il reperto comunemente chiamato microcalcificazioni non sia una rappresentazione ecografica di corpi di psammoma esclusivamente. Piuttosto, i fuochi ecogeni punteggiati possono rappresentare una varietà di entità— corpi di psammoma, calcificazioni grossolane/distrofiche o colloidi appiccicosi—che non possono essere efficacemente differenziati a causa dei limiti di risoluzione dell’ecografia. Per questo motivo, sarebbe più accurato fare riferimento a questi risultati di imaging come “foci ecogenici puntati” piuttosto che microcalcificazioni. L’ecografista dovrebbe quindi essere cauto nel suggerire che un carcinoma papillare è evidente solo perché sono presenti microcalcificazioni sull’imaging. Tuttavia, sebbene i fuochi ecogeni punteggiati non possano sempre rappresentare calcificazioni psammomatose, probabilmente mantengono ancora forti implicazioni diagnostiche per la presenza di PTC, come hanno dimostrato studi precedenti.

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