Determinanti della dimensione del polipo in pazienti sottoposti a colonscopia di screening

Solo pochi studi precedenti hanno esaminato i tassi di crescita del polipo in base alle variazioni osservate nel tempo in pazienti con polipi non selezionati. In uno studio iniziale, Welin e colleghi hanno stimato la crescita di tumori e polipi colorettali in base al cambiamento delle dimensioni osservate in pazienti con studi multipli di clistere di bario. Lo studio ha incluso 17 pazienti con polipi adenomatosi che sono stati seguiti per un massimo di dieci anni dopo la rilevazione iniziale del polipo. Gli autori hanno concluso che i tassi di crescita erano simili per polipi e cancro patologicamente provati, che i tassi di crescita erano generalmente lenti anche per i tumori e che era impossibile distinguere tra tassi di crescita lineare ed esponenziale.

Dopo l’avvento della colonscopia, sono stati eseguiti alcuni studi di follow-up sui polipi rilevati e contrassegnati al momento dell’esame di screening iniziale. Hofsted e colleghi hanno studiato 58 pazienti per un periodo di tre anni e hanno scoperto che il 40% dei polipi è diventato più grande, il 27% è rimasto invariato e nel 35% c’è stata un’apparente riduzione delle dimensioni. Circa la metà dei polipi inclusi nello studio erano ≤ 4mm, quindi misurare il cambiamento esatto delle dimensioni sarebbe stato problematico. In uno studio più recente in cui sono stati seguiti 26 pazienti con polipi marcati per un periodo di due anni, i risultati sono stati simili con tassi di crescita incoerenti e, ancora una volta, alcuni polipi sembravano diminuire di dimensioni durante il periodo di studio. Kozo, in uno studio su 33 pazienti arruolati nel braccio placebo di uno studio terapeutico, ha rilevato che la dimensione del polipo aumentava di circa il 5% all’anno, ma con un’ampia variazione.

Questi studi relativamente piccoli implicano che i tassi di crescita dei polipi sono incoerenti e che in alcuni casi i polipi diminuiscono di dimensioni nel tempo. I dati di un esercizio di modellazione basato sui dati nazionali polipo postulato che una regressione nella dimensione del polipo potrebbe spiegare la discrepanza tra il gran numero di polipi nella popolazione e l’incidenza osservata di cancro del colon-retto.

Nel nostro studio, le differenze medie nella dimensione del polipo erano presenti per le variabili dello studio nella maggior parte dei gruppi di età e sono state inizialmente osservate nei gruppi di pazienti più giovani. Le differenze dimensionali sono state particolarmente evidenti per il numero di polipi: sia nell’analisi univariata che multivariata la molteplicità dei polipi, presente in circa un terzo dei pazienti, era il fattore di rischio più forte per la dimensione del polipo. La dimensione del polipo più grande in pazienti con polipi multipli era circa il 50% più grande del polipo più grande trovato in pazienti con un solo singolo polipo. Questo risultato suggerisce che il modello di crescita di polipi multipli è più aggressivo rispetto ai singoli polipi, o che la formazione iniziale di polipi in pazienti con polipi multipli inizia molto prima rispetto ai pazienti con un singolo polipo. Questo risultato fornisce una forte evidenza a sostegno della raccomandazione che l’intervallo di screening nei pazienti con polipi multipli sia più breve rispetto ai pazienti con polipi singoli.

Questo studio conferma ed estende i risultati precedentemente riportati dal database CORI relativi all’età e alla razza come determinanti della dimensione del polipo. Sia nell’analisi univariata che multivariata, queste due variabili erano fortemente associate alla dimensione del polipo in tutti i gruppi di età. Inoltre, il genere, la posizione del polipo e il numero di polipi sono stati anche associati alla dimensione del polipo.

Le informazioni sui fattori dello stile di vita non vengono raccolte abitualmente nel set di dati CORI. La formazione di polipi è stata correlata a fattori come il fumo, l’alcol e l’obesità e questi fattori potrebbero essere importanti per la crescita dei polipi. Ulteriori studi devono essere eseguiti per determinare la relazione tra fattori che predicono la dimensione del polipo riportata qui e fattori ambientali e genetici. Fattori come età, sesso, posizione polipo e molteplicità polipo insieme a fattori ambientali sono suscettibili di influenzare i tassi di mutazione delle cellule cripta causando differenze nei tassi di crescita dei polipi. I fattori genetici che portano all’instabilità genetica e che influenzano il tasso di crescita dei precursori del cancro del colon-retto svolgono indubbiamente un ruolo importante. Il fumo e il consumo di alcol sono più diffusi nei maschi e potrebbero spiegare le differenze maschio/femmina nella dimensione del polipo. È interessante notare che un recente rapporto basato sullo screening della colonscopia in una coorte diversa ha rilevato che il fumo era significativamente correlato alla dimensione del polipo.

La storia familiare del cancro intestinale non era un predittore della dimensione del polipo nel nostro set di dati. La nostra scoperta concorda con i risultati di uno studio più piccolo basato sugli stessi dati CORI in cui sono stati indicati dati patologici che una storia familiare positiva per il cancro intestinale non era associata ad un aumento della percentuale di pazienti con neoplasia avanzata. I nostri risultati sulla storia familiare contrastano con i risultati di uno studio osservazionale diretto sulla crescita dei polipi, in cui la storia familiare sembrava essere un fattore di rischio per la crescita dei polipi. Tuttavia questo studio era basato su solo 14 pazienti con una storia familiare positiva di cancro intestinale che erano stati arruolati nel braccio placebo di uno studio randomizzato. In uno studio di follow-up su pazienti dopo una colonscopia di screening iniziale, Nusko e colleghi hanno scoperto che una storia familiare positiva di cancro del colon-retto aumentava il rischio di sviluppare un adenoma tubulare metacrono.

I punti di forza di questo studio si riferiscono al gran numero di colonscopie eseguite in varie impostazioni, con uniformità di raccolta dei dati mantenuta utilizzando un unico modulo di reporting. Le procedure sono state eseguite in due diversi gruppi razziali in una varietà di contesti, in modo che i risultati siano probabilmente validi per la popolazione generale.

Questo studio presenta diversi punti deboli. In particolare, poiché le informazioni patologiche non erano disponibili per i pazienti provenienti da tre quarti dei centri, non abbiamo incluso questa variabile nell’analisi. Limitare il set di dati a quei pazienti con una diagnosi patologica confermata avrebbe notevolmente ridotto la potenza dello studio. Impostando il limite superiore della dimensione del polipo a 4 cm, è probabile che abbiamo catturato tutti i polipi rilevati alla colonscopia di screening, ma prevedibilmente, il set di dati include pazienti con istologia avanzata. Un precedente rapporto fornisce informazioni patologiche basate su quasi 6.000 pazienti inclusi nel database CORI sottoposti a colonscopia di screening in cui erano disponibili informazioni patologiche . Sulla base di questo rapporto, stimiamo che circa l ‘ 8% dei polipi nell’attuale studio sarebbe stato classificato come con istologia avanzata incluso il cancro, il 51% un adenoma tubulare e il 41% dei pazienti avrebbe una lesione non neoplastica (iperplastica, infiammatoria, tessuto linfoide).

Sebbene i risultati siano basati sullo screening iniziale presso un centro partecipante, è possibile che alcuni pazienti abbiano avuto un precedente esame in un centro non partecipante prima di essere esaminati in un centro partecipante. È possibile che i pazienti con una storia familiare positiva, e quei pazienti che visitano centri accademici, VA o militari, avrebbero maggiori probabilità di aver subito esami precedenti e che i pazienti neri avrebbero potuto avere meno probabilità di aver avuto una colonscopia precedente. Se è così, allora questa esposizione differenziale a una colonscopia di screening precedente potrebbe parzialmente spiegare alcuni dei nostri risultati.

Abbiamo eseguito analisi multivariate utilizzando le informazioni disponibili. Tuttavia non siamo stati in grado di adattarci a fattori di stile di vita o fattori genetici; se disponibili questi fattori aggiuntivi potrebbero aver alterato i nostri risultati.

Un’altra debolezza dello studio è che è probabile che ci sia un errore di misurazione della dimensione del polipo registrata che porta a una classificazione errata della dimensione del polipo. Riteniamo che questo errore di misurazione sia probabilmente bidirezionale e basato su una precedente analisi di sensibilità della dimensione del polipo nei dati CORI, è improbabile che invalidi i risultati. L’analisi è stata limitata ai pazienti sottoposti a una prima colonscopia in un sito partecipante a CORI durante il periodo di studio, ma non abbiamo informazioni sul fatto che la procedura sia stata la prima in assoluto del paziente o solo la prima nel periodo di studio. Anche se questo aggiunge incertezza su ciò che stiamo misurando (un piccolo polipo o la mancanza di qualsiasi polipo potrebbe verificarsi in un paziente che ha avuto una precedente polipectomia), ciò servirebbe solo a sottovalutare i nostri risultati, poiché i pazienti più anziani hanno certamente maggiori probabilità di aver avuto uno screening precedente rispetto ai pazienti più giovani. Una debolezza finale che limita la nostra capacità di studiare i modelli di crescita specifici del paziente è che abbiamo analizzato i dati aggregati del paziente. Il metodo ideale per studiare la crescita dei polipi sarebbe quello di utilizzare misurazioni seriali nel tempo in singoli pazienti. Ma come sottolineato in precedenza, a causa di considerazioni etiche, tali studi sono stati raramente eseguiti.

In questo studio abbiamo studiato la dimensione del polipo più grande rilevato alla colonscopia di screening eseguita in un ampio campione di pazienti in varie impostazioni di pratica. Sebbene sia impossibile fare deduzioni esatte sui tassi di crescita dei polipi dai nostri dati trasversali, i cambiamenti osservati legati all’età nella dimensione media dei polipi servono come misura surrogata della crescita dei polipi. Nel nostro studio è probabile che i pazienti più giovani abbiano polipi più piccoli e sembra esserci una relazione lineare tra età e dimensione del polipo. La dimensione complessiva del polipo è aumentata gradualmente con l’età e altri fattori come il sesso, la razza, la posizione del polipo e il numero di polipi erano forti predittori indipendenti della dimensione del polipo. I nostri dati suggeriscono che per molti pazienti devono trascorrere diversi decenni prima che un polipo inizialmente di misura ≥ 5 mm raggiunga una dimensione in cui vi è un rischio significativo di patologia avanzata.

I modelli decisionali dello screening colorettale fanno ipotesi sul tempo di permanenza dei polipi per aiutare a determinare gli intervalli tra gli esami. Questi dati forniscono informazioni quantitative sulla durata del polipo che possono rivelarsi utili per modelli decisionali futuri. I dati includono anche informazioni su altre variabili che potrebbero aiutare i medici e i responsabili politici a determinare i tempi della colonscopia iniziale, la frequenza delle procedure di follow-up e la procedura di screening più adatta per i singoli pazienti.

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