Colonizzazione batterica: possiamo conviverci?

È un momento di cambiamento in America. Le forze si stanno allineando in modi non precedentemente immaginati per consentire la possibilità di sostanziali progressi nella prevenzione delle infezioni associate all’assistenza sanitaria. Nel gennaio 2009, il Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti ha pubblicato un progetto di piano d’azione per prevenire le infezioni associate all’assistenza sanitaria , confermando il loro impegno a riunire esperti, responsabili politici, regolatori e organizzazioni di finanziamento, per tracciare un piano strategico per ridurre significativamente l’incidenza delle infezioni associate all’assistenza sanitaria. Sono necessarie ulteriori prove per informare questo piano.

Nel contesto di questo nuovo mondo, O’Fallon et al. offrire la promessa di dati che aiuteranno nello ” sviluppo di linee guida efficaci per la prevenzione della diffusione di MDRGNB nell’ambito sanitario” . Nel loro articolo in questo numero di malattie infettive cliniche, intitolato “Colonizzazione con batteri gram-negativi multiresistenti: durata prolungata e frequente cocolonizzazione” , O’Fallon e colleghi descrivono la storia naturale della colonizzazione di batteri gram-negativi multiresistenti (MDRGNB) in una piccola coorte di residenti di case di cura anziani mal funzionanti. Le loro principali scoperte sono ben riassunte nel titolo del loro articolo: la colonizzazione simultanea con più di un organismo è comune e la durata della colonizzazione è prolungata.

O’Fallon e colleghi mantengono la loro promessa? Le loro scoperte informano gli sforzi per prevenire la diffusione di MDRGNB o, ancora più importante, per prevenire l’infezione associata all’assistenza sanitaria a causa di MDRGNB? Nella misura in cui i loro risultati confermano la storia naturale che potremmo aver previsto e aiutano a chiarire cosa non dovremmo fare, lo studio potrebbe essere considerato un primo passo nella giusta direzione.

La scoperta dello studio che il 20% dei soggetti è stato colonizzato da almeno 1 ceppo MDRGNB non è una grande sorpresa. Questo tasso di trasporto è in linea con i tassi recentemente riportati di trasporto di batteri gram-negativi selezionati tra i pazienti recentemente ospedalizzati (7%) , i vegetariani sani (14%) e i pazienti ricoverati in Arabia Saudita (26%) . Anche la persistenza di questi ceppi non è inaspettata, date le prove pubblicate sulla persistenza a lungo termine di ceppi di Escherichia coli . Gli autori non discutono l ‘ 80% dei soggetti che non portavano MDRGNB, ma si potrebbe supporre che la maggior parte di loro sono stati colonizzati con altri batteri gram-negativi, come lo sono la maggior parte degli esseri umani, e che la storia naturale della loro colonizzazione potrebbe essere simile. In breve, è probabile che tutti i residenti di questa casa di cura (e, in effetti, la maggior parte degli individui nella popolazione generale) stiano trasportando batteri gram-negativi nelle loro feci.

Una volta presente nelle feci, MDRGNB causa danni ai pazienti? O’Fallon e colleghi non riportano dati riguardanti infezioni cliniche o prove di trasmissione incrociata di ceppi di MDRGNB tra i soggetti. La letteratura ci dice che la maggior parte dei pazienti che ospitano MDRGNB nel loro intestino non sviluppano infezioni (anche se è chiaro che la colonizzazione intestinale spesso precede l’insorgenza dell’infezione) . Le infezioni batteriche gram-negative cliniche possono causare la morbilità e la mortalità sostanziali; inoltre, gli organismi multiresistenti pongono le sfide del trattamento. Prevenire queste infezioni è uno sforzo utile.

Come funziona l’attuale studio di O’Fallon et al. guida i nostri interventi? Data la loro scoperta di persistenza a lungo termine della colonizzazione MDRGNB, O’Fallon e colleghi concludono che non esiste un ruolo per le colture di sorveglianza delle feci nella gestione della colonizzazione fecale. Sono d’accordo. Le colture di feci riveleranno sempre la presenza di batteri che potrebbero causare un’infezione associata all’assistenza sanitaria. Gli interventi per impedire alle feci di accedere a siti sterili e per ridurre la contaminazione incrociata fecale tra i pazienti dovrebbero essere universalmente praticati; né la loro introduzione né la loro interruzione devono essere determinate dalla presenza o dall’assenza di ceppi specifici di batteri fecali. Ma, al di là di buone pratiche di prevenzione delle infezioni, c’è un ruolo per sradicare organismi specifici che troviamo nelle feci? Se c’è, è l’eradicazione anche possibile? E se è possibile, quali sono le conseguenze non intenzionali degli interventi mirati ai singoli organismi?

Se vogliamo considerare strategie per interrompere la storia naturale della colonizzazione con batteri gram-negativi, è utile una comprensione più profonda del microambiente fecale e dei modi in cui lo influenziamo consapevolmente e inconsapevolmente. Questa diversa comunità di letteralmente miliardi di organismi è influenzata da una serie di fattori, che vanno dalla semplice assunzione dietetica e dall’esposizione ai farmaci a fattori genetici, ecologici ed evolutivi complessi . O’Fallon e colleghi non speculano sulla fonte dello specifico MDRGNB nelle feci dei loro soggetti e non sono stati in grado di identificare i fattori di rischio per la loro persistenza in questa popolazione abbastanza omogenea. La precedente esposizione agli antibiotici era comune. L’incontinenza fecale era quasi universale, ma i dati riguardanti l’incontinenza urinaria e la presenza di cateteri urinari non sono riportati, né sono dati sull’uso di tubi di alimentazione o sui dettagli dell’assunzione dietetica. Fattori come questi possono influenzare il tratto intestinale umano in modi che potrebbero cambiare la sua ospitalità a batteri colonizzatori o patogeni (e forse spiegare l’osservazione che la colonizzazione con specie Proteus sembrava essere particolarmente persistente in questo studio).

I cambiamenti specifici associati all’invecchiamento, che sono potenzialmente rilevanti per questa popolazione di studio, probabilmente hanno effetti profondi sulla capacità di alcuni batteri gram-negativi di stabilire la residenza intestinale. Un recente articolo di revisione ha delineato i cambiamenti nel gusto, nell’olfatto, nella masticazione e nella deglutizione che possono influenzare l’assunzione di cibo, nonché i cambiamenti nell’acidità dello stomaco e nella motilità intestinale che influenzano l’ambiente chimico dell’intestino. In associazione a questi cambiamenti fisici e chimici, si verificano cambiamenti marcati nel microbiota intestinale anche di adulti anziani sani, tra cui riduzioni del numero e della diversità di anaerobi benefici e aumenti delle specie di clostridi e anaerobi facoltativi . È certamente plausibile che cambiamenti simili possano verificarsi nelle viscere dei pazienti critici.

In risposta alla colonizzazione di MDRGNB, una stretta attenzione all’eliminazione dei “cattivi bug” potrebbe portarci a considerare interventi come la decontaminazione selettiva del tratto digestivo o la decontaminazione orofaringea selettiva. Tali strategie possono eliminare i batteri nocivi dall’intestino a breve termine e possono anche prevenire l’infezione durante periodi limitati di alto rischio, come durante la chirurgia del colon o il soggiorno in unità di terapia intensiva . Eppure anche quegli agenti antimicrobici con lo spettro più ristretto influenzano molti microrganismi intestinali benefici, molti dei quali non sono nemmeno coltivabili, ma che svolgono una moltitudine di azioni di promozione della salute . Inoltre, è probabile che l’eradicazione di un organismo apra la strada alla sopravvivenza di un altro. Come strategia a lungo termine, è probabile che l’eradicazione sequenziale di organismi sempre più resistenti sia inutile nel migliore dei casi e, nel peggiore dei casi, potenzialmente dannosa per i pazienti.

Un approccio più attraente può essere quello di alterare l’ambiente intestinale in modi che impediscono o riducono la durata della colonizzazione con organismi potenzialmente patogeni. Se le interruzioni nel normale equilibrio della microflora intestinale causate da dieta, farmaci, invecchiamento o altri fattori consentono a MDRGNB di stabilire la residenza nell’intestino umano, gli interventi che ripristinano la normale flora potrebbero comportare la loro eliminazione. L’uso di probiotici, prebiotici e sinbiotici può essere un modo per ottenere questo restauro . Prove intriganti sono montate su interventi che vanno dalla” batterioterapia fecale ” per trattare con successo la colite da Clostridium difficile all’uso di probiotici, come Bifidobacterium longum e Lactobacillus acidophilus, in combinazione con prebiotici per inibire la crescita di enteropatogeni nei pazienti che ricevono antibiotici . Questi interventi giustificano ulteriori studi clinici, perché sembrano avere meno conseguenze dannose indesiderate.

In ultima analisi, tuttavia, la nostra comprensione del microambiente fecale è nella sua infanzia. Sebbene abbiamo certamente la capacità di influenzare la complessa comunità microbica che abita l’intestino umano, la nostra capacità di controllare gli effetti che i nostri interventi avranno è limitata e il potenziale di danno involontario, specialmente nel tempo, è significativo. Dal punto di vista pragmatico di un epidemiologo ospedaliero, la cosa più importante da sapere potrebbe essere che, indipendentemente dal fatto e dal modo in cui scegliamo di intervenire, inizieremo e finiremo con un intestino pieno di batteri, molti dei quali potrebbero diventare patogeni responsabili di un’infezione associata all’assistenza sanitaria.

La collaborazione con i ricercatori che lavorano per esplorare il microambiente intestinale umano può alla fine rivelare nuovi modi per preservare e proteggere la vivace comunità all’interno, a beneficio sia degli esseri umani che dei miliardi di organismi che vivono lì. Nel frattempo, potrebbe essere il momento di riconsiderare la saggezza dell’etichettatura e del targeting dei “bad bugs” (una nomenclatura che implica di per sé una prospettiva limitata e incentrata sull’uomo) e rivolgere le nostre attenzioni, invece, a contenerli all’interno dei loro serbatoi naturali, dove sono meno propensi a fare del male. Anche se cerchiamo una maggiore comprensione e strumenti più eleganti, una migliore aderenza a tali strategie collaudate e universalmente applicabili come l’igiene delle mani, le precauzioni di barriera durante la cura dei pazienti incontinenti e l’uso appropriato della terapia antimicrobica per ridurre al minimo l’alterazione della flora intestinale ci servirà bene.

Il nostro mondo sta cambiando; c’è molto di buono che può essere fatto attraverso sforzi collaborativi e cooperativi. Mentre stringiamo nuove alleanze nella nostra ricerca per eliminare le infezioni associate all’assistenza sanitaria prevenibili, potremmo anche considerare una chiamata a nuovi e reciprocamente vantaggiosi modi di coesistere con la flora microbica del mondo . I batteri nell’intestino possono essere un ottimo punto di partenza.

Riconoscimenti

Potenziali conflitti di interesse.K. B. K.: nessun conflitto.

1

US Department of Health and Human Services

. ,

HHS action plan to prevent healthcare-associated infections
Disponibile all’indirizzo:http://www.hhs.gov/ophs/initiatives/hai/draft-hai-plan-01062009.pdf. Accedere al 31 Marzo 2009

2

O’Fallon
E

Gautam

D’Agata
EMC

.

Colonizzazione con batteri gram-negativi multiresistenti: durata prolungata e cocolonizzazione frequente

,

Blink Infect Dis

,

2009

, vol.

48

(pag.

1375
81

)

(in questo numero)

3

sannesio durata
MR

Belongia
EA

Kieke
B

, et al.

Predittori di Escherichia coli resistente agli antimicrobici nelle feci di vegetariani e adulti recentemente ammessi in Minnesota e Wisconsin

,

J Infect Dis

,

2008

, vol.

197

(pag.

430
4

)

4

Kader
AA

Kumar
Un

Kamath
PUÒ

.

Trasporto fecale di Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae produttori di β-lattamasi a spettro esteso in pazienti e individui sani asintomatici

,

Infect Control Hosp Epidemiol

,

2007

, vol.

28

(pag.

1114
6

)

5

Sears
HJ

Jane
H

Saloum
R

Brownlee
I

Lamoreaux
LF

.

la persistenza di singoli ceppi di Escherichia coli nell’uomo e nel cane in condizioni variabili

,

J Bacteriol

,

1955

, vol.

71

(pag.

370
2

)

6

Lautenbach
E

Tolomeo
P

Mao
X

, et al.

Durata della colonizzazione fecale ambulatoriale a causa di isolati di Escherichia coli con ridotta suscettibilità ai fluorochinoloni: studio longitudinale su pazienti recentemente dimessi dall’ospedale

,

Agenti antimicrob Chemother

,

2006

, vol.

50

(pag.

3939
43

)

7

Johnson
JR

Clabots
C

Kuskowski
OPACO

.

Byte-host sharing, long-term persistence, and virulence of Escherichia coli clones from human and animal household members

,

J Blink Microbiol

,

2008

, vol.

46

(pag.

4078
82

)

8

Donskey
CJ

.

Regimi antibiotici e colonizzazione intestinale con bacilli gram-negativi resistenti agli antibiotici

,

Blink Infect Dis

,

2006

, vol.

43

(pag.

62
9

)

9

Vollaard
EJ

Clasener
HAL

.

Resistenza alla colonizzazione

,

Agenti antimicrobici Chemother

,

1994

, vol.

38

(pag.

409
14

)

10

Ley
RE

Peterson
DA

Gordon
SUCCO di

.

Forze ecologiche ed evolutive che modellano la diversità microbica nell’intestino umano

,

Cell

,

2006

, vol.

124

(pag.

837
48

)

11

Dethlefsen
L

Eckburg
PB

Fine
EM

Relman
DA

.

Assemblaggio del microbiota intestinale umano

,

Trends Ecol Evol

,

2006

, vol.

21

(pag.

517
23

)

12

Woodmansey
EJ

.

Intestinal bacteria and ageing

,

J Appl Microbiol

,

2007

, vol.

102

(pg.

1178

86

)

13

Bratzler
DW

,

Houck
PM

,

Surgical Infection Prevention Guideline Writers Workgroup

.

Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project

,

Amer J Surg

,

2005

, vol.

189

(pg.

395
404

)

14

de Smet
AM

Kluytmans
JA

Cooper
BS

, et al.

Decontaminazione del tratto gastrointestinale e dell’orofaringe in pazienti in terapia intensiva

,

N Engl J Med

,

2009

, vol.

360

(pag.

20
31

)

15

Bengmark

.

Synbiotics e la barriera mucosa in pazienti critici

,

Curr Opin Gastroenterol

,

2005

, vol.

21

(pag.

712
6

)

16

Aas
J

Gessert
CE

Bakken
JS

.

Colite ricorrente da clostridium challenging: serie di casi che coinvolgono 18 pazienti trattati con feci donatrici somministrate tramite un sondino nasogastrico

,

Blink Infect Dis

,

2003

, vol.

36

(pag.

580
5

)

17

Orrhage
K

Sjostedt

Nord
CE

.

Effetti degli integratori con batteri lattici e oligofruttosio sulla microflora intestinale durante la somministrazione di cefpodoxime proxetil

,

J Antimicrob Chemother

,

2000

, vol.

46

(pag.

603
12

)

18

Lederberg
J

.

Storia infettiva

,

Scienza

,

2000

, vol.

288

(pag.

287

93

)

Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato.