Hyperkalemie s ARB a ACEIs? Flush K do Záchodu

George Bakris, MD: já jsem Dr. George Bakris, Profesor Medicíny na University of Chicago Pritzker School of Medicine a Předseda Americké Společnosti pro Hypertenzi (POPEL). Jsem tu dnes s Dr. Davidem Bushinským, který je profesorem medicíny na univerzitě v Rochesteru v Rochesteru v New Yorku. David je nefrolog a známý odborník v oblasti onemocnění kostí. Ale dnes budeme mluvit o draslíku. Je dobře známo, Davide, že v léčbě diabetické nefropatie, a upřímně řečeno, někdo s chronickým onemocněním ledvin-stage 3b nebo vyšší-angiotensin-konvertujícího enzymu (ACEIs) nebo blokátory receptorů angiotensinu (o arb), což, jak každý ví, by měla být v pitné vodě, mají svá omezení, protože hyperkalémie.

David a. Bushinsky, MD: správně.

Dr. Bakris: jaký je tedy váš názor na hyperkalemii? Kdy tyto látky nepoužíváte? Je draslík mezní, a jak se s tím vypořádat?

Dr. Bushinsky: máte naprostou pravdu, Georgi. U mnoha nemocí, zejména cukrovky a srdečního selhání, bychom rádi použili opravdu současnou terapii, ale jsme omezeni hyperkalemií. Mnoho z nich je antialdosteronových léků a ledviny nemohou vylučovat draslík. Pak přidáte složku chronického onemocnění ledvin, což dále omezuje schopnost vylučovat draslík, a najednou, pacient začne být hyperkalemický. Na klinice se toho vždy bojíme a mám podezření, že tyto léky nepoužíváme vhodně kvůli hyperkalemii.

jaký je můj cutoff, ptáte se? Jsem naprosto spokojený s vysokými čtyřmi; když se začneme dostávat do pětek, budu trochu nervóznější. Když se na mém laboratorním skluzu změní na červenou, což je asi 5,5, začnete trochu couvat s těmito potenciálně zachraňujícími léky. Když se dostane na 6 nebo vyšší, rozhodně ustoupíme.

Dr. Bakris: To je velmi důležité, protože jsme publikoval článek, kde jsme zjistili, že pokud je vaše odhadovaná glomerulární filtrace byla pod 45 a vašeho draslíku, diuretiky byla větší než 4,5, kdyby jste chtěli přidat nebo zvýšit dávkování ACEIs, o arb, nebo blokátory aldosteronu, pak jste v průšvihu.

Dr. Bushinsky: Právo.

Dr. Bakris: A nejsou tam žádné údaje, s výjimkou jedné studii, že vím, že ve skutečnosti vypadá na ACEIs u lidí s etapa IV nefropatie, a použili sodného polystyrenu (Kayexalate) a další věci, aby draslíku nízké.

Dr. Bušinský: správně.Dr. Bakris: když už mluvíme o polystyrenu sodném, jaké jsou vaše myšlenky na to? To je to, co všichni a jejich matky používají

Dr. Bushinsky: správně. Takže jsme se všichni naučili používat sodíkový polystyren a já věřil, že to opravdu funguje. Pak jsem o tom začal něco číst, a víte, že to bylo schváleno ještě předtím, než jste museli ukázat, že lék je Bezpečný a účinný? Takže opravdu nemáme žádné studie — placebem kontrolované studie — které by ukázaly, že sodík polystyren je účinný. Poté, v roce 2009, americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv začal upozorňovat na skutečnost, že dochází k nekróze tlustého střeva. A tak máme lék s potenciálně žádným účinkem, který je nebezpečný.

Dr. Bakris: správně.

Dr. Bushinsky: Takže si myslím, že my všichni jsme stále použití sodného polystyrenu, ale rozhodně to není účinný lék, a potenciálně by mohlo být velmi nebezpečné pro naše pacienty.

Dr. Bakris: je zajímavé, že samozřejmě existuje perorální lék – polystyren sodný – ale musíte ho podávat se sorbitolem, protože pokud ho nedáte se sorbitolem, nedostanete průjem. Takže co když máte stejně průjem?

Dr. Bushinsky: máte pravdu; polystyren sodný se změní na beton, pokud sorbitol nepoužíváte.

Dr. Bakris: správně.

Dr. Bushinsky: Průjem vyvolá nějakou hypokalémii a zvýší ztrátu draslíku ve stolici. Takže je to polystyren sodný nebo sorbitol?

Dr. Bakris: přesně tak.

Dr. Bushinsky: protože nemáme žádné studie o obou dohromady; určitě nevíme, který to je. Máme klinický dojem, že sodík polystyren funguje, ale pokud se snažíme praktikovat medicínu založenou na důkazech, neexistují absolutně žádné důkazy. Rick Sterns publikoval pěknou práci, kde upozornil na skutečnost, že neexistují žádné placebem kontrolované studie. Sotva existuje studie o polystyrenu sodném.

Dr. Bakris: to je důležité. Opravdu jsme impotentní v pravém slova smyslu pochopení toho, jak řídit hyperkalémie, přesto to může být život ohrožující problém, zejména pokud je nad 6 mmol/L.

Dr. Bushinsky: Správně.

Dr. Bakris: takže se vás zeptám, je na obzoru něco, na co se mechanicky díváme, co je rozumné a které nám může přinést úlevu v příštích několika letech?

Dr. Bushinsky: myšlenka závazné draslíku v gastrointestinálním (GI) traktu a vylučovat ve stolici je velmi atraktivní. Existuje společnost Relypsa, která vyvinula a má v klinických studiích velmi pěkné draselné pojivo, které obchoduje s draslíkem za vápník. Ve studiích fáze 1 a fáze 2 to vypadá, že je to docela efektivní. Normálně fekální draslík stoupá a draslík v moči klesá. Ve studii u pacientů se srdečním selháním a chronickým onemocněním ledvin, ukazují, pěkný rozdíl mezi těmi, kdo obdrží tento Relypsa sloučeniny a ty, kteří ne, draslíku je nižší, s Relypsa sloučeniny. Profil vedlejších účinků zatím vypadá docela dobře, ale je pouze ve fázi 2. Máme před sebou dlouhou cestu, ale je to jediná droga, o které vím, že je potenciálně nám umožní používat tyto léky, které naše kardiologie kolegy, řekněte nám, jsou tak důležité, a ACEIs a o arb pomoci nejen srdce, ale snížení proteinurie a potenciálně zlepší renální přežití.

Dr. Bakris: správně.

Dr. Bushinsky: takže se těším na tento lék Relypsa.

Dr. Bakris: dovolte mi, abych se vás zeptal, Je to ústní?

Dr. Bushinsky: je to perorální pojivo. Nemusí se podávat se sorbitolem, který může být toxický ; nemusí to být polystyren sodný. Může to být sorbitol. Nevíme.

Dr. Bakris: správně.

Dr. Bushinsky: podává se dvakrát denně. Můžete to dokonce dát jednou denně, ale obecně se podává dvakrát denně. Jak jsem řekl, profil vedlejších účinků GI vypadá docela benigně.

Dr. Bakris: jak rychle to funguje?

Dr. Bushinsky: No, to je zajímavé: údaje o jejich fáze 2 studie říkají, že do 2 dnů tam je rozdíl mezi placebem a Relypsa léčených pacientů, ale nemáme žádné farmakokinetiku minulosti.

Dr. Bakris: chápu.

Dr. Bushinsky: mám podezření, že to nebude fungovat okamžitě, protože ztráta draslíku je v tlustém střevě a musíte ji dostat do tlustého střeva. Nemyslím si, že to bude porazit akutní dialýzu pro získání draslíku dolů, ale pro chronické pacienty, a možná tam, kde jsme použití sodného polystyrenu nyní pro akutní pacienti čekají na další terapie, to může být dobrá volba.

Dr. Bakris: No, to je skvělé. Davide, moc vám děkuji, že jste nás poučil a přivedl k něčemu novému, na co se můžeme těšit po silnici, a pomáhá nám porozumět zvládání hyperkalémie.

Dr. Bushinsky: mé potěšení.

Dr. Bakris: Děkujeme vám, děkujeme, že jste se k nám připojili, a doufáme, že z toho něco máte. Těšíme se na setkání s vámi na ASH příští rok v květnu.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.