Na první Pohled
Oba diabetická ketoacidóza (DKA) a hyperosmolární hyperglykemický stav (HHS) jsou závažné komplikace diabetu, které se vyvíjejí jako důsledek příliš málo inzulinu, spolu s nárůstem koncentrace counter-regulační hormony, jako jsou glukagon, katecholaminy, kortisol a růstový hormon. DKA nastává, když se ketony produkují během jaterního metabolismu volných mastných kyselin pro energii v nepřítomnosti glukózy, sekundární k absolutnímu nebo relativnímu nedostatku inzulínu. Pacienti trpící DKA jsou obvykle mladší, štíhlí pacienti s diabetem typu I, i když mohou být postiženi i diabetici typu II. Prezentace s DKA může být prvním příznakem dříve nediagnostikovaného diabetu.
Známky a příznaky DKA dojít rychle (<24 hodin)a mohou napodobovat ty chřipky, včetně nevolnost a zvracení, bolest břicha, ztráta chuti k jídlu, slabost nebo únava. Mezi další příznaky patří polydipsie, polyurie, polyfagie, Kussmaul je dýchání, ovocně vonící dech a psychický stav, od letargický do kómatu (<20% hospitalizovaných pacientů). Fyzikální vyšetření může odhalit známky dehydratace, jako je snížený turgor kůže a sucho v ústech. Případy těžké dehydratace mohou vést ke snížení krevního tlaku a tachykardii, sekundární ke snížení cirkulujícího objemu krve. Ačkoli infekce je běžným spouštěčem DKA a HHS, pacienti mohou být buď normotermní nebo hypotermní kvůli periferní vazodilataci.
pacienti trpící HHS jsou obvykle starší a obézní se známou anamnézou diabetu typu II, i když ve 30-40% případů je HHS počáteční prezentací diabetu pacienta. Vývoj HHS může trvat dny nebo týdny. Podobně jako u DKA mohou pacienti trpící HHS také vykazovat polyruii, bolest břicha s nevolností a zvracením, polydipsii (často chybí u starších pacientů s HHS) a dehydrataci (obvykle výraznější u HHS). Při fyzickém vyšetření mohou tito pacienti také vykazovat známky slabosti, tachykardie, změněné senzorium a hypotenze.
kromě nedostatečné nebo nevhodné léčbě inzulinem, infekce, pankreatitida, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, a drogy jsou společné vyvolává DKA a HHS.
jaké testy mám požádat o potvrzení mého klinického Dx? Jaké následné testy by navíc mohly být užitečné?
Základní laboratorní testy na DKA a HHS by měla zahrnovat hodnocení plazmatické glukózy v krvi, dusíku močoviny v krvi/kreatinin, fosfor, sérum, ketony, elektrolyty se počítá anion gap a efektivní osmolality krve, vyšetření moči, moči ketony pomocí měrky, kompletní krevní obraz (CBC) s diferenciálem, a elektrokardiogram
tři vymezující rysy DKA jsou acidóza, ketóza, a hyperglykémie. Současná diagnostická kritéria pro DKA zahrnují hladinu glukózy v plazmě vyšší nebo rovnou 250 mg/dL (14 mmol / L); arteriální pH menší nebo rovné 7, 3; sérum sodný méně než nebo rovno 15 mEq/L (mmol/L), i když méně závažné případy DKA může být přítomný hladiny bikarbonátu mezi 15 a 18 mmol/L; efektivní sérum osmolalita méně než nebo rovno 320 mmol/kg; anion gap vyšší než 12 mmol/L (Na
+– ); střední až vysoké sérové ketony; a středně vysoké moči ketony. Jako ukazatele závažnosti DKA se používá hladina pH, hladina bikarbonátu a duševní stav.
je-li k dispozici, je preferovanou metodou monitorování odpovědi pacientů s DKA na léčbu testování na přítomnost beta-hydroxybutyrátu. Hodnoty větší než 3 mg/dL (>0,5 mmol/L) jsou považovány za abnormální, a úrovně 3 mmol/L, koreluje s potřebou léčby. Kromě nedostatku vody přibližně 6 L u dospělých mají pacienti s DKA obvykle také nedostatek sodíku, draslíku, chloridu, fosfátu, hořčíku a vápníku.
Pacientů s DKA jsou obvykle přijati do nemocnice na nitrožilní léčbu ztráty tekutin, korekce hyperglykémie inzulín infuze, a opravu poruchy elektrolytů a acidobazické rovnováhy. Kromě toho je důležité identifikovat a léčit jakoukoli souběžnou infekci, pokud je přítomna, která mohla být základní příčinou DKA.
d + NISD se vyznačuje malou až žádnou ketoacid akumulace, sérové koncentrace glukózy vyšší než 34 mmol/L (600 mg/dL), arteriální pH větší než 7.3, sérového bikarbonátu úrovni vyšší než 15 mmol/L, efektivní sérum osmolalita vyšší než 320 mmol/kg, a negativní sérum nebo moč kethones. Dospělí pacienti s těžkou dehydratací mohou mít nedostatek vody až do 8-12 L. Všichni pacienti s diagnózou HHS vyžadují hospitalizaci pro léčbu a pečlivé sledování. Koncentrace glukózy by měly být kontrolovány každou hodinu a elektrolyty a žilní krevní plyny by měly být měřeny každé 2-4 hodiny nebo podle klinické indikace.
i když to není užitečné v počátečních fázích terapie, hemoglobin A1C může poskytnout užitečné informace při určování, zda je akutní epizody v dříve diagnostikováno nebo špatně kompenzovaný diabetik nebo je skutečně akutní epizoda v dobře kontrolovaných diabetiků.(Tabulka 1)
Tabulka 1.
| Diagnostic Criteria | Normal Range | DKA | HHS | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Mild | Moderate | Severe | |||
| Plasma glucose level, mg/dL (mmol/L) | 75-115 (4.2-6.4) | >250 (14) | >250 (14) | >250 (14) | >600 (34) |
| Arterial pH | 7.35-7.45 | >7.25-7.30 | >7.00-7.25 | <7.00 | >7.30 |
| Serum bicarbonate level, mmol/L | 22-28 | 15-18 | 10 to <15 | <10 | >15 |
| Effective Serum osmolality, mmol/kg | 275-295 | ≤320 | ≤320 | ≤320 | >320 |
| Anion gap*, mmol/L | <12 | >10 | >12 | >12 | <12 |
| Serum ketones | Negative | Positive | Positive | Positive | Small |
| Urine ketones | Negative | Positive | Positive | Positive | Small |
| Mental status | Alert | Alert/drowsy | Stupor/coma | Stupor/coma | |
*Calculation Na+ – (Cl– + HCO3–)
Are There Any Factors That Might Affect the Lab Results? Zejména váš pacient užívá nějaké léky-OTC léky nebo bylinné léky-které by mohly ovlivnit laboratorní výsledky?
hladiny kreatininu v séru mohou být falešně zvýšeny kvůli dehydrataci nebo interferenci ketonových těl (pokud se používá kolorimetrická metoda).
Většina laboratorních testů na ketolátky použití nitroprusside-založené metody, které měří pouze acetoacetátu, není primární keton tělo beta-hydroxybutyrát. V DKA pacientů, kteří trpí závažným komplikacím, jako je vznik laktátové acidózy, tam je podstatně více beta-hydroxybutyrát, než acetoacetátu, což má za následek negativní nebo slabě pozitivní nitroprusside test. Jak se ketóza zlepšuje, beta-hydroxybutyrát se převede na acetoacetát. Následné testování nitroprusidu tedy může falešně naznačovat, že ketóza roste.
Léky s sulfhydrylové skupiny, jako jsou kaptopril, který se používá k léčbě hypertenze a diabetické nefropatie, může také interferovat s činidly v nitroprusside testu, což má za následek falešně negativní.
jaké laboratorní výsledky jsou naprosto potvrzující?
laboratorní výsledky použité k potvrzení diagnózy se také používají k potvrzení.
Další Otázky Klinický Význam
Léčba DKA nebo d + NISD je obvykle tři-špice přístup, zahrnující tekutiny (perorálně nebo intravenózně), intravenózní náhrada elektrolytů, a inzulinové terapie. Nadměrná léčba dka a HHS inzulínem může vést k hypoglykémii a hypokalémii. Hypokalémie může být také vyvolána v důsledku léčby acidózy hydrogenuhličitanem.
přestože je mozkový edém vzácný, je často fatální komplikací DKA, která se vyskytuje přibližně u 0,7-1,0% dětí. Mechanismus mozkový edém je v současné době znám, ale studie naznačují, že postupné nahrazení sodíku a vody deficity u pacientů, kteří jsou hyperosmolární, následované přídavkem dextrózy, jakmile krevní glukózy dosahuje 200 mg/dL (11,1 mmol/L) v DKA a 300 mg/dL (16.6 mmol/L) v d + NISD, může zabránit vzniku této komplikace. Hladina glukózy 200-250 mg/dL (11,1-14.4 mmol / L) by měla být udržována v případě HHS, dokud se pacient nestane klinicky stabilní.
Rozlišení DKA je definována hladina glukózy v krvi méně než 200 mg/dL (11,1 mmol/L), k normalizaci kyselosti krve (pH > 7.3), absence ketony v krvi nebo moči, sérového bikarbonátu úrovni vyšší než 18 mmol/L, anion gap méně než 12 mmol/L, a schopnost tolerovat perorální výživy a tekutin. HHS se považuje za vyřešený, pokud je osmolarita menší než 320 mmol / kg a dochází k postupnému zotavení duševní bdělosti.
chyby v interpretaci
podmínky způsobující tři metabolické abnormality charakteristické pro DKA (tj. Alkoholismus a hladovění mohou mít za následek ketózu, zatímco v některých případech je účinek laktátové acidózy, chronického selhání ledvin nebo požití léků, jako je salicylát, methanol, ethylenglykol a paraldehyd, metabolická acidóza s vysokou aniontovou mezerou. Klíčovým diagnostickým znakem rozlišujícím mezi diabetickou a alkoholem indukovanou ketoacidózou je hladina glukózy v plazmě. Pacienti se snížil příjem potravy (<500 kcal/den) může také prezentovat s ketóza; nicméně, hladovění … je zřídka doprovázena sérové koncentrace bikarbonátu nižší než 18 mmol/L.
Copyright © 2017, 2013 Podporu Rozhodování v Medicíně, LLC. Všechna práva vyhrazena.
Žádný sponzor nebo inzerent podílel, schválené nebo placené za obsah poskytnutých na Podporu Rozhodování v Medicíně, LLC. Licencovaný obsah je vlastnictvím společnosti DSM a je chráněn autorskými právy.