Szájfekélyek

szájfekélyek

I. probléma/állapot.

a szájfekélyek gyakori panaszok mind kórházi, mind nem kórházi betegeknél. A szájüregi fekélyek a száj nyálkahártyájának, mind az epitheliumnak, mind a lamina propria károsodásának következményei. Amikor egy szájüregi fekélyben szenvedő beteg szembesül, a legfontosabb, a mögöttes kényelmetlenség kezelése mellett, hogy megkülönböztesse, melyik a mögöttes szisztémás betegség, és amelyek biopsziát igényelnek a további értékeléshez.

II. diagnosztikai megközelítés.

A. Mi a differenciáldiagnózis erre a problémára?

Acute Oral Ulcerations (present for < 2 weeks):

  • Traumatic (physical, chemical)

  • Recurrent aphthous stomatitis

  • Viral (HSV, EBV, CMV, HIV)

  • Bacterial (syphilis)

  • Erythema multiforme/SJS/TEN

  • Chemotherapy (mucositis)

Chronic Oral Ulcerations (present for >2 weeks):

  • gyógyszer okozta (helyi és szisztémás)

  • Lichen Planus

  • Pemphigus vulgaris

  • nyálkahártya pemphigoid

  • Lupus Erythematosus

  • reaktív arthritis

  • GI-betegség (Crohn-betegség, fekélyes vastagbélgyulladás, lisztérzékenység, táplálkozási hiányosságok)

  • malignitás (SCC)

B. ismertesse a diagnosztikai megközelítés/módszer a beteg ezt a problémát.

A probléma diagnosztizálásában fontos történelmi információk.

  • az orális fekély új, krónikus vagy visszaeső?

  • mennyi a fekély időtartama?

  • a sérülés fájdalmas vagy fájdalommentes (ez utóbbi nagyobb aggodalmat kelt a neoplazma miatt)?

  • visel-e a beteg bármilyen orális eszközt, például fogpótlást?

  • volt-e a közelmúltban gyógyszereknek való kitettség (szisztémás vagy lokalizált a szájban)?

  • dohányzik vagy alkoholt fogyaszt?

  • volt mostanában szexuális tevékenység vagy utazás?

  • vannak olyan családtagok, akik hasonló szájüregi fekélyeket tapasztaltak?

  • voltak-e hasonló fekélyek a test vagy a bőr más részein?

minden ismert szisztémás egészségügyi problémát meg kell vizsgálni, és a rendszerek alapos felülvizsgálatát, különös tekintettel a GI panaszokra, el kell végezni a nem diagnosztizált szisztémás rendellenességek esetén.

fizikai vizsgálati manőverek, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

a szájüregi nyálkahártyát, a nyelvet, a kemény szájpadot, az ínyt és a fogakat meg kell vizsgálni. Minden fogászati eszközt figyelembe kell venni, és a fogsorokat el kell távolítani, ha vannak. Az oropharynxot nyelvdepresszor segítségével kell értékelni. Vegye figyelembe a szájüregi fekély(ek) méretét, helyét és a kapcsolódó jellemzőket (például erythema, vérzés, plakkok, szag). Kesztyűs ujj segítségével a sérüléseket tapintani kell az induráció felmérése érdekében. Palpate helyi és diffúz lymphadenopathia esetén. Alaposan meg kell vizsgálni a bőrt kiütések vagy fekélyek, beleértve a nemi szerveket is.

laboratóriumi, radiográfiai és egyéb vizsgálatok, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

a szájfekély számos helyi oka nem igényel laboratóriumi vagy röntgenvizsgálatot. A herpeszvírus-fertőzés aggodalma víruskultúrát válthat ki. A szájüregi fekélyképződéshez vezető szisztémás rendellenességek gyanúja esetén laboratóriumi munkát és/vagy betegségspecifikus vizsgálatot kell végezni.

orális fekély biopsziájának folytatása, ha:

  • ismeretlen eredetű, és 2 hét után nem mutat gyógyulást.

  • ismert etiológiája van, de 2 hét után nem reagál a megfelelő kezelésre.

  • úgy gondolják, hogy egy specifikus csapadékból származik, és 2 héttel a csapadék eltávolítása után nem mutat gyógyulást.

a biopsziának kivágottnak kell lennie kis fekélyek esetén (<5mm), nagy fekélyek esetén metszésnek (>5mm), és tartalmaznia kell mind a fekélyt, mind a perilesional szövetet.

C. Az egyes diagnózisok diagnosztizálásának kritériumai a fenti módszerben.

traumatikus: A traumás sérülés következtében kialakuló fekélyek általában rövid fájdalmas epizódokban fordulnak elő, és fehér vagy sárgás központi tiszta terület körül erythemás halo jellemzi őket. A mechanikai trauma a szájüregi fekély leggyakoribb etiológiája, és a gyakori okok közé tartozik az arccsípés, a fogak kopása és a rosszul illeszkedő fogsorok. A maró fekélyeket erős savak vagy lúgok érintkezése okozza a szájüreggel; gyakori szempont az aszpirin (szalicilsav), kálium – kiegészítők, biszfoszfonátok és triklór-ecetsav-különösen, ha a betegnek dysphagia van. A túlzott hő vagy hideg a szájnyálkahártya sérülését is okozhatja, jellemzően a nyelven és a kemény szájban.

visszatérő aphthous stomatitis( RAS): az Aphthous fekélyek, közismert nevén “rákos sebek”, visszatérő fájdalmas, jól meghatározott, tojásdad elváltozásokként jelennek meg, amelyeknek fehér vagy szürkés pszeudomembránja lehet, amelyet erythemás halo vesz körül, és a száj lágy nyálkahártyájára korlátozódnak. Az Aphthous fekélyek általában gyermekkorban kezdődnek, és a lakosság 20% – át érintik. Ezek a fekélyek nem fertőzőek, bár a betegek gyakran pozitív családi anamnézisről számolnak be. Az aphthous fekélyek lehetséges kiváltó tényezői közé tartoznak a helyi trauma, a stressz, a hormonális változások (a fekélyek gyakran enyhülnek a terhesség alatt) és a dohányzás abbahagyása.

az aphthous stomatitis kockázati tényezői közé tartozik a női nem, a kaukázusi rassz és a magasabb társadalmi-gazdasági státusz. Az aftás fekélyek három klinikai típusra oszthatók:

  • a kisebb aftás fekélyek átmérője kisebb, mint 5 mm, és 7-14 napon belül gyógyulnak. A sérülések sekélyek, szürke / sárga membránnal. Ezek az afták körülbelül 80% – át képviselik.

  • A Major aphthous fekélyek nagy fekélyek, szabálytalan mélyen emelt határokkal, amelyek hetek vagy hónapok alatt lassan gyógyulnak. Ezek az elváltozások gyakran hegesek, és a betegek ritkán mentesek a fekélyektől. A súlyos aphthous fekélyek nem gyakoriak, és általában biopsziát végeznek a neoplazma kizárására.

  • A Herpiaphthae több pontos fekély klasztereként jelenik meg, amelyek egy héten vagy hónapon belül teljesen gyógyulnak. A név tisztán leíró jellegű, és nem utal a vírus etiológiájára.

Behcet – szindróma a szájüregi fekélyek mindegyikével vagy egy részével együtt jelentkezhet-amelyek hasonlítanak a RAS-ra, a szemkárosodásokra és a genitális fekélyekre. A Behcet-szindrómát másutt részletesebben ismertetjük.

vírus: a szájüregi elváltozások vírusos okai kezdetben a vezikulák; azok a szakadások, fájdalmas fekélyeket hagyva, amelyeket sárgás membrán borít. Hajlamosak egyesülni, hogy nagyobb fekélyeket képezzenek.

herpeszes fekélyek HSV-1, HSV-2 vagy Varicella-Zoster vírus fertőzéséből származhatnak. A herpes simplex vírus elsődleges fertőzése bárhol előfordulhat a szájüregben, ami vezikulákhoz, fekélyekhez és kérgesedéshez vezet, gyakran szisztémás tünetekkel, például lázzal és rossz közérzetgel együtt. A herpes simplex reaktiválása általában a kemény szájpadlásra és az ínyre (vagy csak az ajak vermilliós határára) korlátozódik, és nem jár szisztémás tünetekkel. A Herpes Zoster (“övsömör”) dermatomális eloszlásban fordul elő, amely a szájon keresztül szájfekélyekhez vezethet.

a vírusos pharyngitis, jellemzően a Coxsackie a vírusból, szájfekélyekkel nyilvánulhat meg, amelyek általában fehérek vagy szürkék, vöröses szegéllyel. A torokfájással és lázzal együtt előforduló fájdalmas szájüregi fekélyeket gyakran herpanginának nevezik. A Coxsackie vírusfertőzés hólyagos kiütést is okozhat a tenyéren és a talpon; orális fekélyekkel kombinálva ezt általában kéz-láb-száj betegségnek nevezik.

a HIV-fertőzés akut formájában palatális fekélyekkel nyilvánulhat meg; ezek a fekélyek egyidejűleg mono-szerű szindrómával és maculopapularis kiütéssel is előfordulhatnak. A betegség későbbi szakaszában a betegek nagy, mély, fájdalmas fekélyeket is kialakíthatnak a garat nyálkahártyájában, amelyeket gyakran opportunista kórokozók (például Klebsiella) okoznak. Megnyilvánulásai, valamint a diagnózis az akut HIV tárgyaljuk részletesebben máshol.

az EBV többféle módon nyilvánulhat meg, de leggyakrabban lázzal, szájüregi fekélyekkel és palatális petechiákkal jár, mint fertőző mononukleózis szindróma.

a CMV általában nagy, krónikusabb szájüregi fekélyeket okoz szinte kizárólag immunszuppresszált betegeknél.

bakteriális: A szifiliszt, amely mind az immunhiányos, mind az immunkompetens betegeket érintheti, az anaerob spirochete Treponema pallidum okozza, és mind az akut, mind a krónikus fázisban bőr-és nyálkahártya-elváltozásokkal jár. Az akut fázisban a szifilisz mély, nem fájdalmas fekélyként jelenik meg, halmozott indurált határokkal és erősen fertőző központtal. Amikor a szájüregben jelentkezik, általában a szexuális találkozás során fellépő orogenitális érintkezés eredménye. A harmadlagos szifiliszt “gummák”, fájdalommentes fekélyes noduláris elváltozások jellemzik a nyelven vagy a kemény szájban. A gonorrhoea szájüregi elváltozásokkal is járhat, az enyhe erythemától a mély fájdalmas fekélyekig.

erythema multiforme (EM): bár az EM etiológiája nem egyértelmű, ez egy vesicobullous mucocutan betegség, amelyről úgy gondolják, hogy fertőzésekkel és gyógyszeres kezelésekkel kapcsolatos, és életveszélyes lehet. Az exudatív EM típusai (csökkenő súlyosság szerint): toxikus epidermális nekrolízis (TEN), EM major / Stevens-Johnson szindróma (SJS) és multiform erythema minor. A kisebb forma akut, önkorlátozó, visszatérő lehet, szinte minden esetben magában foglalja az ajkakat, varasodással gyógyítva. Mind a kisebb, mind a nagyobb formában <a BSA 10% – át érinti. A TEN általában súlyos nyálkahártya-eróziókkal, bullákkal és epidermális leválással jár, amelyek >10% BSA-t tartalmaznak.

kemoterápia: a kemoterápiás szerek a szájüregi fekélyek jól elismert okai. A Stomatitis a kemoterápia megkezdésének idején jelentkezik, és általában egy héttel a kezelés befejezése után elmúlik. Tekintettel a beteg immunhiányos állapotára, a nem gyógyuló fekélyeknek aggodalomra kell adniuk a bakteriális felülfertőződést.

gyógyszer-indukált: a szisztémás gyógyszerek / gyógyszerek egyszeri, izolált fekélyeket okozhatnak, amelyeket erythemás halo vesz körül, és általában a nyelv oldalán helyezkednek el. Általában ellenállnak a szokásos kezeléseknek. A szájüregi fekélyekkel összefüggő gyógyszerek közé tartoznak bizonyos béta-blokkolók (labetalol), immunszuppresszánsok (mikofenolát), antikolinerg hörgőtágítók (tiotropium), vérlemezke-aggregáció gátlók (klopidogrél), értágítók, biszfoszfonátok (alendronát), proteázgátlók, antibiotikumok, NSAID-ok, antiretrovirális szerek, reumatikumok és vérnyomáscsökkentők (enalapril, kaptopril). A sérülések általában elmúlnak, amikor a jogsértő szert eltávolítják.

Lichen Planus (LP): krónikus betegség, amelyről azt gondolják, hogy citotoxikus T-sejt által közvetített támadás okozza bazális keratinociták. A bőrre és a nyálkahártyára hat, a szájüregben fehéres striae (retikuláris LP), atrófia vagy erózió és fájdalmas fekélyek formájában jelenik meg. A végleges diagnózis biopsziát igényel.

Pemphigous vulgaris( PV): ez az autoimmun-mediált krónikus vesiculobullous mucocutan betegség a legtöbb esetben szájüregi elváltozásokkal jár, és ezek gyakran a kezdeti elváltozások. A hátsó szájüregben megjelenő Bullae könnyen megreped, fájdalmas fekélyeket képez nekrotikus bázissal és erythemás halóval. A diagnózishoz biopszia szükséges.

nyálkahártya pemphigoid: Elsősorban a nyálkahártyát érintő immunológiai betegség, amelyet a subepithelialis bullae spontán megjelenése jellemez, különösen a szájban és az ínyben, amelyek megrepednek és fájdalmas fekélyes területeket képeznek.

Lupus erythematosus: a Lupus orális fekélyeket okozhat, amelyek előre jelezhetik a szisztémás betegség fellángolását. A discoid lupusban szenvedő betegeknél magasabb az orális fekélyek aránya, a legtöbb a bukkális nyálkahártyán fordul elő. A szisztémás Lupus erythematosust másutt részletesebben ismertetjük.

reaktív arthritis / szeronegatív spondyloarthropathiák: A szeronegatív spondyloarthropathiák, különösen a reaktív ízületi gyulladás (korábban Retier-szindrómának nevezték) fájdalommentes sekély fekélyeket okozhatnak az ajkakon és a szájüregben, amelyek hasonlítanak a RAS fekélyeire.

GI betegségek: a felületes fekélyek, hasonlóan a RAS-ban észlelt elváltozásokhoz, szintén a dermatitis herpetiformis, a lisztérzékenységgel és a gluténérzékeny enteropathiával járó bőrelváltozások jellemzői lehetnek. A Crohn-betegség, az egyik gyulladásos bélbetegség, tartós, magányos szájüregi fekélyekkel járhat, amelyek előfordulása 5-20% között változik. Kétféle fekély látható: felületes orális nyálkahártya fekélyek és krónikus mély lineáris fekélyek hengerelt éllel. A Crohn-betegséget másutt részletesebben ismertetjük. A szájüregi elváltozások aktív vagy nem diagnosztizált fekélyes vastagbélgyulladásban is előfordulnak, amely egy másik típusú gyulladásos bélbetegség. Ezek a fekélyek úgy nézhetnek ki, mint a RAS, vagy hasonlítanak a lágy szájpadlás és az orális előcsarnokok többszörös pustuláira, ezt a jelenséget pyostomatitis vegetansnak nevezik. A fekélyes vastagbélgyulladást másutt részletesebben tárgyaljuk.

malignitás: A neoplazma gyakran lassan növekvő, fájdalommentes, nem gyógyuló fekélyként jelenik meg, emelt határokkal. A laphámsejtes karcinóma az összes orális neoplazia körülbelül 90% – át teszi ki. A betegség terjedése a submandibularis és a nyaki nyirokcsomó láncok mentén történik. A dohányzás és az alkoholfogyasztás gyakori kockázati tényezők, amelyek szinergikusan hatnak a rosszindulatú daganatok kockázatának növelésére.

D. A probléma értékeléséhez kapcsolódó túlzott vagy “elpazarolt” diagnosztikai tesztek.

a kisebb apthous stomatitis a visszatérő, fájdalmas orális fekély nagyon gyakori oka. A megfelelő történelem felvétele gyakran helyettesítheti a felesleges víruskultúrákat vagy immunszérológiákat. Az akut elváltozások vagy a megfelelő gyógyulással járó elváltozások 2 héttel a bemutatás után általában nem teszik szükségessé a biopsziát.

III. kezelés a diagnosztikai folyamat során.

A. a szájfekélyek klinikai problémájának kezelése.

a mechanikai trauma kezelésének a jogsértő orális elváltozás vagy eszköz (gyakran rosszul illeszkedő fogsor vagy rossz/rosszul igazított fogsor) azonosítására és eltávolítására kell összpontosítania. Hasonlóképpen, a kémiai fekélyképződés kezelésének a jogsértő szer(ek) nek való kitettség megelőzésére kell összpontosítania.

az Aphthous fekélyeket gyakran elvárhatóan kezelik tanácsadással, hogy beavatkozás nélkül gyógyulnak. A gyakori kiváltó tényezők keresése segíthet csökkenteni a visszatéréseket. A helyi érzéstelenítők vagy bevonószerek tüneti enyhülést nyújthatnak. Helyi szteroid készítmények gél készítmény csökkentheti gyógyulási idő néhány betegnél; az immunszuppresszió kockázata és a hypothalamus-hypophysis tengely megváltozása a hatásosságtól, az alkalmazás gyakoriságától és a lokális szteroid adagolás hosszától függ. Leírták azokat a szisztémás terápiákat, amelyek célja A felbontás felgyorsítása és a betegség kiújulásának csökkentése, és jellemzően pentoxifillint, kolchicint, talidomidot és orális kortikoszteroidokat tartalmaznak. Egy 2012-es Cochrane-áttekintés, amely a RAS terápiáinak 25 kísérletét vizsgálta, megállapította, hogy egyetlen terápia hatékonyságának bizonyítéka továbbra sem meggyőző. Az aphthous stomatitis szisztémás terápiáját valószínűleg szakértői irányítás mellett kell elvégezni, mivel a fent említett szerek közül sok kockázata meghaladhatja az előnyöket.

a herpeszes vírusos fekélyeket hasonló irányelvek szerint kell kezelni a tüneti vagy visszatérő herpes simplex vagy zoster fertőzések kezelésére, amelyeket másutt részletesebben ismertetnek.

a szájüregi fekélyek szisztémás okainak kezelése az alapbetegség felismerésére és a betegségspecifikus terápia végrehajtására kell, hogy összpontosítson.

a neoplazmával kapcsolatos aggodalomnak a lézió azonnali biopsziájához kell vezetnie.

B. A klinikai probléma kezelésének gyakori buktatói és mellékhatásai.

N/A

IV. mi a bizonyíték?

Brocklehurst, P, Csiki, MF, FAU, GA, FAU, LM, FAU, PM, Taylor, JF. “Szisztémás beavatkozások visszatérő aphthous stomatitis (szájfekély) esetén”. A Cochrane szisztematikus áttekintések adatbázisa.

Munoz-Corcuera, M, Esparza-Gomez, G FAU, Gonzalez-Moles, M. A., Gonzalez-Moles, MF, Bascones-Martinez, A.. “Orális fekélyek: klinikai szempontok. Eszköz bőrgyógyászok számára. Rész. krónikus fekélyek”. Klinikai és kísérleti bőrgyógyászat.

Munoz-Corcuera, M, Esparza-Gomez, G FAU, Gonzalez-Moles, M. A., Gonzalez-Moles, MF, Bascones-Martinez, A.. “Orális fekélyek: klinikai szempontok. Eszköz bőrgyógyászok számára. I. rész akut fekélyek”. Klinikai és kísérleti bőrgyógyászat.

Paleri, V, Staines, KF, Sloan, PF, Douglas, AF, Wilson, J.. “Az orális fekély értékelése az alapellátásban”. BMJ (klinikai kutatás Szerk.).

Siu, a, Landon, K, Ramos, DM.. “A szájüregi fekélyek differenciáldiagnózisa és kezelése”. Szemináriumok a bőrgyógyászatban és a sebészetben.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.