orális fogamzásgátlók és ischaemiás Stroke kockázat

egy 27 éves, korábban egészséges nő, akinek nem volt migrénje, hirtelen fellépő bal hemiparézissel mutatták be a sürgősségi osztálynak. Az egyetlen stroke kockázati tényezője az orális fogamzásgátló volt az elmúlt néhány hónapban. Normális egészségi állapotban ébredt, de hamarosan baloldali gyengeség alakult ki. A sürgősségi osztályra érkezéskor a vérnyomása 126/73 volt, a pulzusa pedig 88 volt. A National Institutes of Health Stroke skála 5 volt a bal arc droop, hemiparesis és dysarthria esetében. A komputertomográfiás feje normális volt. A helyi kórházban intravénás tPA-t (szövet típusú plazminogén aktivátort) kapott, majd egy átfogó stroke központba szállították. Érkezéskor, ő javult a National Institutes of Health Stroke skála 2 a bal arc droop és a bal kar drift. Az agy mágneses rezonancia képalkotása diffúziós korlátozást mutatott ki a jobb insula, putamen és caudate (Ábra és ). A fej és a nyak mágneses rezonancia angiográfiája nem mutatott intracranialis vagy extracranialis stenosisot (és ábra ). A zsírral telített képalkotást fontolóra vették, de nem tették meg, mert széles körben szabadalmaztatott artériái voltak, és nem voltak boncolásra utaló tünetek, például fejfájás vagy nyaki fájdalom. Kiterjedt vizsgálaton esett át, beleértve a transzesophagealis echocardiogramot buborékvizsgálattal, a paroxysmalis pitvarfibrilláció, a hemoglobin A1c, a lipid panel, a lupus antikoaguláns, az antikardiolipin antitestek, az antinukleáris antitestek, az antitrombin-3, az Anavar-2 glikoprotein, a homocisztein, a protein C és S genetikai vizsgálatát, valamint a protrombin génmutáció és az V faktor Leiden genetikai vizsgálatát. Minden vizsgálat negatív volt a stroke lehetséges okára. Kriptogén stroke-ot diagnosztizáltak nála, majd aszpirint és sztatint kapott. Orális fogamzásgátló tablettáit (Ocp) leállították.

ábra.

ábra. A mágneses rezonancia képalkotás jobb oldali infarktust mutat a diffúzióval súlyozott képalkotáson (A). Az intracranialis (B) és extracranialis erek széles körben szabadalmaztattak (C és D).

beszélgetés

Ez az eset egy gyakori forgatókönyvet mutat be, ahol a stroke egyetlen lehetséges kockázati tényezője egy fiatal nőnél az OCP használata. Az OCPs-t a stroke-hoz kötő adatok vegyesek, de a legtöbb orvos az óvatosság oldalán téved, és abbahagyja az OCPs-t. Ez a vita az OCP-k lehetséges szerepére összpontosít a stroke-ban, valamint az OCP-t használó stroke-ban szenvedő betegek kezelésére.

körülbelül 10,7 millió 15-44 éves nő használja az OCP-ket az Egyesült Államokban.1 Ocp-k a prokoaguláns faktorok, köztük a fibrinogén, a protrombin, valamint a VII-es és VIII-as faktorok emelkedésével, valamint az antitrombin és a szöveti faktor út inhibitor szintjének csökkenésével járnak. További, OCP felhasználók gyakran szerzett rezisztencia aktivált protein C.2 az 1970-es években végzett vizsgálatok a megnövekedett ischaemiás stroke-ot a nagy dózisú ösztrogént tartalmazó Ocp-khez kapcsolták, de ezeket a készítményeket már nem használják. Az esettanulmányok és a kohorsz vizsgálatok számos metaanalízise megpróbálja tisztázni a modern alacsony dózisú kombinációs ösztrogén-progesztin Ocp–k és a stroke közötti kapcsolatot. Az adatok egyetértenek abban, hogy a modern kombinált Ocp-k nem növelik a vérzéses stroke kockázatát, a csak progesztint tartalmazó Ocp-k pedig nem növelik a stroke-típusú kockázatot. Az, hogy a kombinált Ocp-k növelik-e az ischaemiás stroke kockázatát, kevésbé egyértelmű.

fogamzásgátló lehetőségek

Az első Ocp-k csak progesztin voltak, és bár ma kevésbé széles körben használják, még mindig rendelkezésre állnak. A csak progesztin tablettákat néha minipilláknak nevezik. Bár kevésbé megbízhatóan elnyomják az ovulációt, kevesebb mellékhatásuk van, mint a kombinált tabletták, és olyan nők is használhatják, akik nem tolerálják az ösztrogént.3,4 kombinált ösztrogén-progesztin tabletták gyakoribbak, mint a csak progesztin tabletták a nagyobb hatékonyság miatt.5 korai kombinációs tabletta tartalmazta > 80-100 az ösztrogén analóg etinilösztradiol; ezek a nagy dózisú készítmények ma ritkák.6 A jelenlegi kombinált OCP-készítmények alacsony dózisúak, és <50 6G (jellemzően 30-35) etinilösztradiol7-et tartalmaznak (táblázat).

táblázat. Fogamzásgátló Lehetőségek3–9

terhesség/használat éve, % Időtartam hormon stroke kockázat
implantátum 0.05 3 y 68 mg etonogesztrel (progesztin) nincs változás
férfi sterilizálás 0.15 élettartam nincs nincs változás
progesztin IUD 0,2 3-5 y 13.5 vagy 52 mg levonorgesztrel (progesztin) nincs változás
női sterilizálás 0,5 élettartam nincs nincs változás
réz IUD 0.8 10 y Nincs Nincs adat
injekció 6 12 hét 150 mg Depo-medroxiprogeszteron (progesztin) intramuszkuláris vagy 104 mg szubkután nincs változás
kombinált fogamzásgátló tabletta 9 napi ösztrogén és progesztin (készítmények változóak) vegyes eredmények
transzdermális tapasz 9 heti 20 Kb etinilösztradiol (ösztrogén) és 150 KB Norelgestromin (progesztin) naponta korlátozott adatok
hüvelygyűrű td> havi 15 fő etinilösztradiol (ösztrogén) és 120 fő etonogesztrel (progesztin) napi korlátozott adatok
csak progesztint tartalmazó tabletta >9 (korlátozott adatok) napi 0.Napi 35 mg noretindron (az Egyesült Államokon kívül kapható egyéb készítmények) nincs változás
membrán 12 közösüléssel nincs nincs változás
férfi óvszer 18 közösüléssel nincs nincs változás

a hormonális fogamzásgátló lehetőségek közé tartozik a heti transzdermális tapasz és a havi hüvelygyűrű, amelyek etinilösztradiolt és progesztint tartalmaznak, és ugyanolyan kockázatot jelentenek a nem kívánt terhességre, mint a kombinált ösztrogén–progesztin Ocp-k.5 ezenkívül számos hosszú hatású reverzibilis fogamzásgátló módszer létezik, amelyek nem használnak ösztradiolt, beleértve a nem hormonális réz intrauterin eszközt (IUD), progesztint felszabadító intrauterin eszközöket, progesztin implantátumokat és progesztin injekciókat (táblázat).

fogamzásgátlás és Stroke kockázat

az első metaanalízis, amely az ischaemiás stroke kockázatával foglalkozott nagy dózisú ösztrogéntartalmú OCP-felhasználóknál, 16 vizsgálatot értékelt 1960–tól 1999-ig, és 2,75 (95% – os konfidencia intervallum, 2,24-3,38) megnövekedett relatív stroke kockázatot talált az ösztrogén dózis, a vérnyomás, a dohányzás és az életkor tekintetében.8 bár aggasztó, ez az elemzés nem tükrözi a ma alkalmazott alacsonyabb dózisú etinilösztradiol készítmények csökkent kockázatát.8 ugyanez a metaanalízis nem talált fokozott kockázatot a csak progesztint tartalmazó Ocp-k esetében.9 egy későbbi metaanalízis, amely 1980 és 2002 között végzett vizsgálatokat tartalmazott, csak az alacsony dózisú kombinációs Ocp-ket értékelte, és alacsonyabb, 2,12 (95%–os konfidencia intervallum, 1,56-2,86) esélyhányadot talált ischaemiás stroke esetén.9 újabban egy 1995-től 2009-ig tartó tanulmány nem talált megnövekedett relatív kockázatot az alacsony dózisú etinil-ösztradiol készítmények, ösztrogént tartalmazó hormonális fogamzásgátló tapaszok vagy hüvelygyűrűk esetében.9

fontos, hogy az OCPs ischaemiás stroke kockázata additív más stroke kockázati tényezőkkel. Amikor a kezdeti, nagy dózisú OCP meta-analízis a dohányzást és a magas vérnyomást vizsgálta, a stroke relatív kockázata szignifikánsan kisebb volt.Az alacsony dózisú kombinált Ocp-ket értékelő 8 tanulmány, amely a dohányzást és a magas vérnyomást kontrollálta, szintén szignifikánsan alacsonyabb az ischaemiás stroke relatív kockázatát, 1,93 (95%–os konfidencia intervallum, 1,35-2,74).8 az alacsony dózisú kombinált Ocp-t alkalmazó normotenzív nemdohányzók éves stroke-kockázata 8,5 / 100 000 beteg volt, szemben a nem használók 4,4 / 100 000 betegével.8 egy 1991 és 2004 közötti svéd kohortot követő újabb nagyszabású tanulmány a dohányzási státusz, a magas vérnyomás, a diabetes mellitus, az alkoholfogyasztás, az elhízás, az oktatás és a fizikai aktivitás szintjéhez igazítva, és nem talált szignifikáns összefüggést a stroke és az OCP használata, az OCP használatának időtartama vagy az ösztrogén dózis között.9 életkor, egy további stroke kockázati tényező, valószínűleg növeli az OCP-felhasználók kockázatát is.8

migrén, OCPs és Stroke kockázat

a stroke és az OCP alkalmazását migrénes betegeknél összekapcsoló adatok korlátozottak és ellentmondásosak. A Nemzetközi Fejfájás Társaság arról számol be, hogy a migrénes betegek (aurával vagy anélkül) esélyaránya 3 ischaemiás stroke esetén; ez a kockázat azonban 6-ra nő azoknál a betegeknél, akiknek aurája van migrénben.1 ezenkívül az ischaemiás stroke esélyaránya migrénes betegeknél (aurával vagy anélkül) kombinált Ocp-k alkalmazásával 5-17-re nő.1 ezzel szemben mind az Egészségügyi Világszervezet kardiovaszkuláris betegségekről és szteroid hormon fogamzásgátlásról szóló együttműködési tanulmánya, mind egy 2000-es metaanalízis nem talált szignifikáns hatást a migrénre (ezek a vizsgálatok nem különböztették meg a migrént aurával vagy anélkül) az ischaemiás kockázatra a kombinált OCP-használóknál.1,8 további stroke kockázati tényezők jelenléte tovább növeli a migrénes stroke kockázatát.1

a Nemzetközi Fejfájás Társaság irányelvei nem találnak ellenjavallatot az OCP kombinált alkalmazására olyan betegeknél, akiknek aurája nélküli migrénje van, vagy más stroke kockázati tényezők (cukorbetegség, hiperlipidémia, magas vérnyomás, dohányzás és elhízás) hiányoznak.1 nem ösztrogén fogamzásgátlás, például intrauterin eszköz, progesztin injekciók vagy progesztin implantátum alkalmazása ajánlott a stroke több kockázati tényezőjével rendelkező nők számára. Ezek az irányelvek figyelmeztetnek a stroke potenciális fokozott kockázatára azoknál a betegeknél, akiknek aurája van migrénben, de nincsenek konkrét irányelvek arra, hogy ne alkalmazzák az OCPs-t ezeknél a betegeknél.1 Az American College of szülészek és nőgyógyászok irányelvei továbbá azt javasolják, hogy a klinikusok csak progesztin (tabletta, IUD, injekció és implantátum) vagy nem hormonális (réz IUD, műtét és barrier) fogamzásgátló módszereket vegyenek figyelembe a migrénes nőknél fokális neurológiai tünetekkel (például hemiplegikus migrén), 35 éves nők és dohányosok.4

A fogamzásgátlás hiányával járó Stroke-kockázat

a kombinált Ocp-k fokozott stroke-kockázata ellenére ezek a kockázatok kisebbek, mint a terhességhez kapcsolódó stroke-kockázat, és a klinikusoknak biztosítaniuk kell a nők számára a megfelelő fogamzásgátláshoz való hozzáférést.9 az egyébként egészséges, nem terhes fiatal nőknél a stroke abszolút kockázata alacsony, 21 / 100 000 beteg; a stroke kockázata minden terhesség alatt 34 stroke / 100 000 szülésre emelkedik.9 fontos, hogy több tanulmány is azt mutatja, hogy az OCP-használat során az általános halálozási arány nem emelkedett, és valójában csökkenhet az ever-felhasználók körében a soha nem-használókhoz képest.10

A kombinált Ocp-k helyettesítése a második legelterjedtebb fogamzásgátló módszerrel, a férfi óvszerrel 687 000 további nem kívánt terhességet, 26 további anyai stroke-ot és 33 további anyai halált eredményezne évente az Egyesült Államokban, a nem kívánt terhességek pszichoszociális és gazdasági hatása mellett.8 elengedhetetlen, hogy a klinikusok figyelembe vegyék a terhesség kockázatát, amikor tanácsot adnak a betegeknek a stroke kockázatával és az OCP használatával kapcsolatban. A fogamzásgátlással kapcsolatos gondos nyomon követés és kommunikáció megelőzheti mind az ischaemiás stroke, mind a nem kívánt terhesség okozta morbiditást és mortalitást.

Összefoglalás

A kombinált Ocp-knek alacsonyabb a stroke kockázata, mint a nagy dózisú ösztrogént tartalmazó korábbi készítményeknél. Az OCP-felhasználók Stroke-kockázatát számos zavaró probléma befolyásolja, beleértve az OCP-formulát, az életkorot, a magas vérnyomást, a dohányzást és az aurával járó migrén jelenlétét. Fontos figyelembe venni a stroke kockázati tényezőinek konstellációját az OCP formulával együtt, hogy meghatározzuk az egyéni stroke kockázatot és a legjobb fogamzásgátlót, amely csökkenti ezt a kockázatot az egyes nőknél. A korábban bemutatott fiatal beteg alacsony dózisú OCP kombinációt alkalmazott, nem dohányzott, nem volt hipertóniás, és nem volt anamnézisében aurával járó migrén. Ezért a stroke-ot valószínűleg nem az OCP okozta; fogamzásgátló módszerét azonban nem hormonális réz IUD-ra változtatta.

TAKE-HOME pontok

  • a Modern kombinált orális fogamzásgátló tabletták alacsonyabb ösztrogéndózissal és kisebb stroke-kockázattal rendelkeznek, mint a régebbi fogamzásgátló készítmények

  • az ischaemiás stroke kockázata a kombinált orális fogamzásgátlókat használó betegeknél fokozott azoknál a betegeknél, akiknek további stroke kockázati tényezői vannak, beleértve a dohányzást, a magas vérnyomást és az aurával járó migrént.

  • A kombinált orális fogamzásgátló tabletták miatt az ischaemiás stroke kockázata kisebb, mint a terhességgel járó kockázat.

közzétételek

nincs.

lábjegyzetek

Levelezés Sophia Sundararajan, MD, PhD, Neurológiai Intézet, egyetemi kórházak, Cleveland Medical Center, 11100 Euclid Ave, Cleveland, OH 44106. E-mail
  • 1. Bousser MG, Conard J, Kittner S, de Ligni B, MacGregor EA, Massiou H, et al.. Migrénes nők kombinált orális fogamzásgátlók és hormonpótló kezelés alkalmazásakor jelentkező ischaemiás stroke kockázatára vonatkozó ajánlások. A Nemzetközi Fejfájás Társaság kombinált orális fogamzásgátlókkal foglalkozó munkacsoportja & hormonpótló terápia.Cephalalgia. 2000; 20:155–156. doi: 10.1046 / j.1468-2982.2000.00035.x. CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2. Gialeraki A, Valsami S, Pittaras T, Panayiotakopoulos G, Politou M. orális fogamzásgátlók és HRT trombózis kockázata.Clin Appl Thromb Hemost. 2018; 24:217–225. doi: 10.1177 / 1076029616683802.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3. Apgar BS, Greenberg G. progesztinek alkalmazása klinikai practice.Am Fam orvos. 2000; 62:1839–1846, 1849.MedlineGoogle Scholar
  • 4. ACOG gyakorlati közlemények Bizottsága-nőgyógyászat. ACOG gyakorlati közlemény. 110. szám: hormonális fogamzásgátlók nem fogamzásgátló alkalmazása.Obstet Gynecol. 2010; 115:206–218.CrossrefMedlineGoogle tudós
  • 5. Trussell J. fogamzásgátló kudarc az Egyesült Államokban.Fogamzásgátlás. 2011; 83:397–404. doi: 10.1016 / j.fogamzásgátlás.2011.01.021.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 6. Együttműködési csoport a Stroke tanulmányozására fiatal nőknél. Orális fogamzásgátlás és az agyi ischaemia vagy trombózis fokozott kockázata.N Engl J Med. 1973; 288:871–878.CrossrefMedlineGoogle tudós
  • 7. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, Zapata LB, Horton LG, Jamieson DJ, et al.. Az Egyesült Államok válogatott gyakorlati ajánlásai a fogamzásgátlásra, 2016.MMWR Recomm Rep. 2016; 65: 1-66. doi: 10.15585 / mmwr.rr6504a1.Google Scholar
  • 8. Gillum LA, Mamidipudi SK, Johnston SC. Ischaemiás stroke kockázata orális fogamzásgátlókkal: metaanalízis.JAMA. 2000; 284:72–78.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 9. Bushnell C, McCullough LD, Awad IA, Chireau MV, Fedder WN, Furie KL, et al.; Amerikai Szív Szövetség Stroke Tanács; Cardiovascularis és Stroke ápolási Tanács; Klinikai Kardiológiai Tanács; Epidemiológiai és Megelőzési Tanács; magas vérnyomás-Kutatási Tanács. Irányelvek a stroke megelőzésére nőknél: nyilatkozat Az American Heart Association/American Stroke Association egészségügyi szakembereinek.Stroke. 2014; 45:1545–1588. doi: 10.1161 / 01.str.0000442009.06663.48.LinkGoogle tudós
  • 10. Hannaford PC, Iversen L, Macfarlane TV, Elliott AM, Angus V, Lee AJ. Halálozás a fogamzásgátló tablettát használók körében: cohort evidence from Royal College of General Practitioners’ Oral Contraception Study.BMJ. 2010; 340:c927.CrossrefMedlineGoogle Scholar

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.