mandibularis törések: gyöngyök és buktatók

Szerző: Sarah Brubaker, MD (EM rezidens, San Antonio, TX) // szerkesztette: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) és Brit Long, MD (@long_brit)

Case

Ön egy vidéki kórházban dolgozik, minimális erőforrásokkal és gyenge hozzáféréssel az alspeciális szolgáltatásokhoz. Hajnali 2 órakor egy 27 éves férfi állkapocs-fájdalommal panaszokkal jelentkezik a sürgősségi osztályán, miután több támadó közvetlenül az érkezés előtt arcon ütötte. Az EMS jelentése szerint jelentős duzzanat van a bal alsó állkapcsán. Máshol nincs nyoma traumának. Mielőtt belépne a szobába, azt gondolja magának: “mi van, ha ennek a betegnek mandibularis törése van? Vannak-e olyan vizsga manőverek, amelyek segítenek nekem ebben a döntésben? Milyen képalkotó módszert kell használnom a diagnózis megerősítésére? Ha törése van, át kell helyeznem egy magasabb szintű ellátásra?”

Bevezetés

a mandibularis törések a második leggyakoribb arctörések (orrtörések után) , amelyek az összes arc-és koponyatörés 55% – át teszik ki . Leggyakrabban 16-30 éves férfiaknál fordulnak elő, és általában közvetlen erő (például fizikai támadás) és gépjármű-ütközések okozzák őket. A gépjármű ütközések által okozott mandibularis törések gyakran más sérülésekkel járnak, ezért magas morbiditást és mortalitást okoznak . Az izolált mandibularis törések azonban fizikai támadás vagy más izolált fejsérülés esetén is előfordulhatnak. Míg a legtöbb mandibularis törés nem igényel sürgősségi beavatkozást a sürgősségi osztályon, a sürgősségi klinikusok alapvető szerepet játszanak a stabilizációban és a kezdeti menedzsmentben, amely végül meghatározza a hosszú távú eredményeket. Ezért fontos, hogy alapvető ismeretekkel rendelkezzünk az esetleges mandibularis törésekben szenvedő betegek értékeléséről, képalkotásáról, kezeléséről és diszpozíciójáról.

Kezdeti lépések

légutak kezelése

a lehetséges arctörésekben szenvedő betegek értékelése a légutak kezelésével kezdődik. A mandibularis törések gyakran zavaró deformitásokat okoznak, de jelentős vérzéshez és/vagy duzzanathoz is vezethetnek, amely gyorsan előrehaladhat a légúti kompromisszumhoz. Az elülső mandibularis törések, valamint a kétoldalú mandibularis törések jelentős csontos instabilitást okozhatnak, ami lágyszöveti duzzanathoz és az orális struktúrák prolapsusához vezet, ami jelentős légúti elzáródást eredményezhet.

az első fontos lépés, hogy a szívás könnyen elérhető legyen, mivel a nyílt töréseknél gyakori a súlyos vérzés. Hagyja, hogy a beteg a légutak védelmére leginkább alkalmas helyzetben üljön, hogy elkerülje az aspirációt. A hagyományos fizikai manőverek (pl. állkapocs tolóerő) kevésbé valószínű, hogy hatékonyak, és a zsákszelepes maszk szellőztetése hatástalan lehet . Ezek a problémák még hangsúlyosabbak a kétoldalú mandibularis töréseknél. Ha a törés elég súlyos ahhoz, hogy elzáródást okozzon, vagy ha a beteg más okokból szükségessé teszi az intubációt, a “nehéz légúti” algoritmus kezdeményezése a legfontosabb. Használjon video laryngoszkópiát, ha rendelkezésre áll. Ha ez nem sikerül, készítsen biztonsági mentési tervet, amely magában foglalhatja a bougie és más kiegészítők (fiberoptics) használatát. Készítsen anyagokat a krikotirotómiára, arra az esetre, ha az első kísérletek kudarcot vallanak.

részletes fizikai vizsgálat

miután biztosította a légutakat, vagy ha a beteg légútja sértetlen, ne zavarja annyira az arctörés, hogy elfelejtette felmérni a trauma bizonyítékait máshol. Töltse ki az elsődleges és másodlagos felméréseket, mint bármely más traumás beteg esetében. Ezután próbálja meg az állkapocs koncentráltabb értékelését elvégezni.

ne feledje , hogy a mandibularis test a törés leggyakoribb helye, amelyet a szög és a condyle követ. Szimfízis és ramus törések is előfordulnak, de sokkal kevésbé valószínű.

szemrevételezéssel és tapintással

a törések finomak lehetnek, amit csak enyhe duzzanat vagy fokális érzékenység jelez. Értékelje az aszimmetriát, a deformitást és a külső duzzanatot. A beteg nyissa ki a száját, majd nézd meg és tapintsa meg a hiányzó fogakat, a fogak rosszul igazítását, a tapintható töréseket, a repedéseket és a vérzést. Tapintsa meg a szublingvális teret, mivel a szublingvális hematoma lehet az egyetlen vizsgálati eredmény, amely egyébként okkult mandibularis törésre utal.

az állkapocs u alakú, ezért a kétoldalú törések gyakoriak, több forrás szerint az összes mandibularis törés több mint 50% – ában vannak jelen . Ezért, ha talál egy törést, keressen egy másodpercet. Ezenkívül a szerkezeten átterjedő erők miatt a törés az ütközési ponttal ellentétes oldalon lehet jelen. Végül, a rágás izmai nagyon erősek, és ronthatják a törés elmozdulását, de természetesen csökkenthetik a törést is.

ellenőrizze az idegfunkciót

végezze el az állkapocs gyors érzékszervi vizsgálatát. A mandibularis törések gyakran károsítják az alsó alveoláris ideget, ami egyoldalú paresztéziát eredményez az alsó ajakban és az állban.

malocclusion teszt

ezután kérje meg a beteget, hogy harapjon le. Kérdezd meg tőle: “úgy érzi, hogy a fogai normálisan összeállnak?”A szubjektív malocclusion (amint azt a beteg jelentette) szignifikánsan érzékenyebbnek bizonyult, mint a klinikus szubjektív benyomása .

a leghasznosabb vizsga manőver a” nyelv-penge teszt”, amelynek érzékenysége 95%, specifitása pedig akár 68%, negatív prediktív értéke 95% . Kérje meg a beteget, hogy harapjon le egy fa nyelvdepresszort. Csavarja el a pengét, miközben megpróbálja kihúzni a beteg szájából. A törés nem valószínű, ha a beteg képes megtörni a nyelv depresszorát.

keresse meg a nyílt törés bizonyítékát

nagyon fontos a nyílt sebek bizonyítékainak keresése. Ne feledje, hogy a mandibularis törés közelében egy kis gumi szakadás nyitott törést jelenthet.

képalkotás

a jelenlegi bizonyítékok arra utalnak, hogy a normál elzáródású (normál nyelv-penge teszttel igazolt) betegek, akiknek nincs nyílt törése, ritkán igényelnek további értékelést vagy kezelést . Ha azonban a fizikai vizsga után aggódik a mandibularis törés miatt, akkor folytassa a megerősítő képalkotást.

a hagyományos mandibularis sorozatú röntgensugarak érzékenysége 74%, specifitása 78%, tehát nem elegendőek a mandibularis törés hatékony értékeléséhez. Mivel a panorámás röntgen egy AP filmmel kombinálva 92% – os érzékenységgel, 97%-os specifitással rendelkezik, gyakran említik őket első vonalbeli képalkotási módként .

a panorámás képalkotás azonban sok létesítményben nem áll rendelkezésre, és a követés CT ajánlott, ha a röntgen nem mutat törést magas klinikai gyanú esetén. Ezenkívül a maxillofacialis CT-vizsgálatok 100% – ban érzékenyek a mandibularis törések kimutatására, így ezek a végleges képalkotó modalitás, és általában a választott kezdeti képalkotó modalitás.

sajnos nincsenek jól elfogadott döntéshozatali szabályok, amelyek segítenek elkerülni a mandibularis traumában szenvedő betegek túlzott képalkotását. A manchesteri mandibularis törésről szóló döntési szabályban (2005) öt vizsga megállapításának hiánya (malocclusion, trismus, törött fogak, fájdalom zárt szájjal és lépésdeformitás) azt mondták, hogy kizárja a mandibularis törést ; a szabály 100% – ban érzékeny és 39% – ban specifikus volt a mandibularis törések kimutatásában. A tanulmány szerzői azt állították, hogy a döntési szabály 31% – kal csökkenti a képalkotás szükségességét. A mandibularis töréseket azonban AP / laterális röntgensugarakkal diagnosztizálták, ami nem az arany standard képalkotási mód. Ezenkívül a vizsgálatot soha nem validálták. Ezért ebben az időben minden gyanús mandibularis töréssel rendelkező betegnek további képalkotást kell kapnia.

ED menedzsment

a sürgősségi osztály ellátásának célja a beteg stabilizálása, amíg nem képesek nyomon követni egy szakemberrel . A mandibularis törésekben szenvedő betegek többsége 2-3 napig nem igényel nyomon követést. Azonban ne minimalizálja a szerepét: az azonnali és megfelelő kezelés megakadályozhatja a hosszú távú következményeket, például a fertőzést és az állandó deformitást. Van néhány alapvető aggodalom, amellyel foglalkozni kell, mielőtt eldöntené, hogy kiadja-e vagy befogadja-e betegeit:

folyamatosan értékelje a légutak stabilitását

a beteg ED-látogatása során többször értékelje újra a légutakat. A beteget be kell engedni, ha a légúti kompromisszum akadályozásának jeleit mutatják, például nyáladzás, képtelenség tolerálni az orális bevitelt, stridor, szubjektív légzési nehézség vagy jelentős intraorális duzzanat .

keresse meg a hiányzó fogakat

Ha nem tudja figyelembe venni az összes hiányzó fogat, szerezzen be egy mellkasröntgent az aspiráció értékeléséhez .

fájdalom kezelése

mint minden más törés, a mandibularis törések nagyon fájdalmasak. Ha a megfelelő fájdalomcsillapítás megkísérlése kudarcot vall, a beteget be kell engedni fájdalomcsillapításra. A betegeknek otthoni fájdalomcsillapításra is szükségük lesz, ha lemerülnek.

fontolja meg az antibiotikumokat

a profilaktikus antibiotikumok alkalmazása mandibularis törések esetén ellentmondásos téma. Számos tanulmány kimutatta a műtét utáni fertőzés arányának jelentős csökkenését azoknál a betegeknél, akik profilaktikus antibiotikumokat kapnak a mandibularis törések nyílt rögzítése előtt . Egy vizsgálatban a fertőzés aránya 62% – ról (antibiotikumok nélküli betegek esetében) 29% – ra csökkent (antibiotikumokkal rendelkező betegek esetében). Mivel azonban az irodalom minősége gyenge , és az eredmények következetlenek, a gyakorlati minták széles skálája létezik. Egyes szakemberek úgy vélik, hogy az összes mandibularis törés “nyitott”, mivel az állkapocs közel van a szájflórához . Mások csak antibiotikumokat kínálnak azoknak a betegeknek, akiknek valóban nyitott törései , összetett törései vagy a dentoalveoláris gerinc törései vannak. A legtöbb forrás egyetért abban, hogy az antibiotikumok nem szükségesek a kondiláris törésekhez .

mivel a téma annyira ellentmondásos, erősen fontolja meg a profilaktikus antibiotikumokat minden mandibularis töréssel rendelkező betegnél. Minden nyitott törés antibiotikumot igényel. Az ínyszakadásokat mindig nyitott törésekként kell kezelni, ha azok mandibularis törés közelében helyezkednek el.

a penicillinek, a cefalosporinok és a klindamicin mind ésszerű antibiotikum-választás, mivel hatékonyak a strep és más orális flóra ellen. Nincsenek hivatalos ajánlások e határozat irányítására. A legjobban vizsgált antibiotikumok közül kettő Penicillin VK (500 mg naponta kétszer hét napig), Amoxicillin/klavulánsav (875/125 mg naponta kétszer hét napig) vagy klindamicin (600 mg naponta négyszer hét napig) penicillin-allergiás betegek számára .

tetanusz frissítése

ajánlott tetanusz oltást ajánlani, ha a beteg az elmúlt öt évben nem kapott immunizálást .

sín és kötés

fog avulziók: Ha a betegnek van egy avulsed foga,akkor a sürgősségi szolgáltató gyakorlatának hatálya alá tartozik a fog cseréje és ideiglenes sín. Tárolja a fogat tejben vagy Hank oldatában. Tisztítsa meg a fogat meleg vízzel, de ne dörzsölje a gyökeret, vagy használjon antibakteriális oldatot, mivel az idegeknek és a lágy szöveteknek a lehető legaktuálisabbnak kell maradniuk . Cserélje ki a fogat az alveoláris aljzatba. Használjon huzalt, előrecsomagolt periodontális kötést vagy kalcium-hidroxid pasztát a fogak megfelelő igazításához . Az avulsed fogakkal rendelkező betegeknek 24 órán belül nyomon kell követniük egy szakembert a határozottabb ellátás érdekében. Ezek a betegek sürgős értékelést igényelnek, de lemerülhetnek, ha biztos benne, hogy 24 órán belül hozzáférhetnek egy maxillofacialis szakemberhez.

elmozdult törések: a légutak elzáródását okozó súlyosan elmozdult törések szakember azonnali figyelmét igénylik, de a többiek a járóbeteg-nyomon követés előtt az ED-ben hasíthatók (ugyanazokat a technikákat használja, mint a fogak avulzióinál). Ha vannak aktívan mozgó szegmensek, a sínezés rendkívül fontos, mivel ezek a törések légúti kompromisszumokhoz és tartós deformitásokhoz vezethetnek, ha nem kezelik gyorsan.

minimálisan elmozdult és nem elhelyezett törések: ezeket a betegeket a kényelem érdekében “Barton kötésbe” lehet helyezni (lásd a képet) a kényelem érdekében, de nem igényelnek formális sínezést.

beszéljen a megfelelő tanácsadóval

minden mandibularis törésben szenvedő beteg végső soron maxillofacialis szakember értékelését igényli. Az, hogy melyik szakterület értékeli az arc traumáját, attól függ, hogy hol dolgozik. Kövesse a kórház protokollját, hogy kapcsolatba lépjen a megfelelő szakemberrel, aki segít a beteg megfelelő elrendezésében. A tanácsadónak továbbítandó Fontos információk a következők: hely, elmozdulás (beleértve a mennyiséget és az irányt), a töredékek száma, valamint a törés nyitott-e .

diszpozíció

a tanácsadónak aktív szerepet kell játszania a mandibularis törésekben szenvedő betegek diszpozíciójának meghatározásában. A legtöbb beteg azonban valószínűleg biztonságos ambuláns nyomon követéssel. Azok közül, akik lemerültek, a kiválasztott betegek 24 órán belül követést igényelnek. A többiek a sérülés időpontját követő 48-72 órán belül megállapíthatják a nyomon követést . Itt vannak az általános irányelvek a megfelelő diszpozíció eldöntéséhez:

felvétel: rossz fájdalomcsillapítás, jelenlegi vagy Közelgő légúti kompromisszum, nem képes tolerálni a PO bevitelét, (a legtöbb) nyitott törést, nem biztonságos társadalmi helyzetet.

24 órás nyomon követés: Avulsed fogak, súlyosan elmozdult törések, törések mobil szegmensekkel.

48-72 órás nyomon követés: A legtöbb olyan beteg, aki nem felel meg a fenti kritériumoknak, 48-72 órán belül biztonságos a nyomon követés. Utasítsa a betegeket, hogy tartsák be a folyékony étrendet a szakemberrel való nyomon követésig. Írjon fel orális fájdalomcsillapítókat és antibiotikumokat (ha a törés nyitva van). Hangsúlyozza a nyomon követés fontosságát, és szigorú visszatérési óvintézkedéseket biztosítson számukra.

összefoglaló / Pearls

– a mandibularis törések jelentős vérzést és/vagy duzzanatot okozhatnak, ami légúti kompromisszumot eredményezhet. Van szívó és fejlett légúti berendezések könnyen hozzáférhető.

– a fizikai vizsga eredményei finomak lehetnek, ezért végezzen részletes vizsgálatot, ha a mechanizmus lehetséges mandibularis törésre utal (a leggyakoribb mechanizmus a támadás, amelyet MVC követ).

– legérzékenyebb vizsga manőver: nyelv-penge teszt (95% érzékeny).

– a maxillofacialis CT általában az első vonalbeli képalkotási mód.

-szorgalmasan keresse meg a nyílt törés bizonyítékait, és alacsony küszöbértékük van az antibiotikumokkal való kezelésre. Egyesek azt javasolják, hogy az összes mandibularis törést profilaktikus antibiotikumokkal kezeljék.

– a mandibularis törésekben szenvedő betegek többsége 48-72 órán belül nyomon követhető. Rendezzen 24 órás nyomon követést fogak avulzióiban vagy súlyosan elmozdult törésekben szenvedő betegek számára. Fogadja be a betegeket fájdalomcsillapításra, légutak kezelésére vagy a PO bevitel tolerálhatatlanságára.

– vegyen be egy tanácsadót az arctörésekben szenvedő betegek hajlamának meghatározásába.

referenciák / további olvasmányok

  1. Allareddy, V., V. Allareddy és R. P. Nalliah, az arctörési sérülések epidemiológiája. Oral and Maxillofacial Surgery folyóirat, 2011. 69 (10): 2613-2618. o.
  2. Bochlogyros, P. N., 1521 mandibularis törés retrospektív vizsgálata. Oral and Maxillofacial Surgery folyóirat, 1985. 43 (8): 597-599. o.
  3. Azevedo, A. B., R. B. Trent és A. Ellis, 10 766 kórházi kezelés populációalapú elemzése mandibularis törések miatt Kaliforniában, 1991-1993. Trauma és akut sebészeti folyóirat, 1998. 45 (6): p. 1084-1087.
  4. Pickrell, B. B. és L. H. Hollier Jr, Evidence-Based Medicine: mandibula törések. Plasztikai és rekonstrukciós sebészet, 2017. 140(1): p. 192e-200E.
  5. falak, R., A traumatizált légutak, Benumof ‘ s airway management: principles and practice, 2. kiadás, C. Hagberg, szerkesztő. 2001, Mosby Elsevier: Philadelphia. o. 946-947.
  6. Murray, J. M., állkapocs törések és fogászati trauma. Észak-amerikai sürgősségi orvosi klinikák, 2013. 31 (2): 553-573. o.
  7. Avery, L. L., S. M. Susarla és R. A. Novelline, a maxillofacialis sérüléssel rendelkező beteg Multidetektoros és háromdimenziós CT értékelése. Radiológiai Klinikák, 2011. 49 (1): p. 183-203.
  8. Lee, K., mandibularis törések epidemiológiája harmadlagos trauma központban. Sürgősségi orvosi folyóirat, 2008. 25 (9): 565-568. o.Susarla, S. M., E. W. Swanson és Z. S. Peacock, kétoldali mandibularis törések. Eplasztika, 2014. 14.
  9. Escott, E. és B. Branstetter, az UNIFOCALIS mandibula törések előfordulása és jellemzése CT-n. Amerikai Neuroradiológiai folyóirat, 2008. 29 (5): 890-894. o.
  10. Schwab, R. A., K. Genners és W. A. Robinson, a mandibularis törések klinikai előrejelzői. Az American Journal of emergency medicine, 1998. 16 (3): 304-305. o.
  11. Alonso, L. L. és T. B. Purcell, a nyelv penge teszt pontossága mandibularis törés gyanúja esetén. A sürgősségi orvosi folyóirat, 1995. 13 (3): 297-304. o.
  12. Caputo, N., et al., A Nyelv Penge Teszt: Még Mindig Hasznos A Mandibularis Törések Szűrőeszközeként? Akadémiai Sürgősségi Orvoslás, 2012. 19: O. S57-S58.
  13. Neiner, J., et al., Nyelv Penge Harapás Teszt Jósolja Állkapocs Törések. Craniomaxillofacialis trauma & rekonstrukció, 2016. 9 (2): 121. o.
  14. Benko, K., M. C. Burke és C. Stewart: akut fogászati vészhelyzetek a sürgősségi orvoslásban. Sürgősségi Orvosi Gyakorlat+ Em Gyakorlati Irányelvek Frissítése, 2003. 5(5): 1-23. o.
  15. Nair, M. K. és U. P. Nair, mandibularis trauma képalkotása: ROC elemzés. Akadémiai Sürgősségi Orvoslás, 2001. 8 (7): 689-695. o.
  16. Begum, P. és S. Jones, a mandibularis törés radiológiai diagnózisa. Sürgősségi Orvosi Folyóirat, 2000. 17 (1): 46-47. o.
  17. Roth, F. S., et al., Az állkapocstörések azonosítása spirális számítógépes tomográfiával és panorex tomográfiával. Craniofacial Surgery folyóirat, 2005. 16 (3): 394-399. o.
  18. Wilson, I. F., et al., A panorámás tomográfia (zonográfia) és a spirális számítógépes tomográfia prospektív összehasonlítása a mandibularis törések diagnózisában és operatív kezelésében. Plasztikai és rekonstrukciós műtét, 2001. 107 (6): p. 1369-1375.
  19. Charalambous, C., et al., Maximálisan érzékeny klinikai döntési szabály a radiográfia szükségességének csökkentésére mandibularis trauma esetén. Az angliai királyi sebészek Főiskolájának évkönyvei, 2005. 87 (4): 259. o.
  20. Bailitz, J. és T. Hedeyati, trauma az arcra. Tintinalli sürgősségi gyógyszere: átfogó tanulmányi útmutató, 8E. New York, NY: McGraw-Hill, 2016.
  21. Pickrell, B. B., A. T. Serebrakian és R. S. Maricevich. Arc Trauma: Állkapocs Törések. a plasztikai sebészet szemináriumain. 2017. Thieme Medical Publishers.
  22. Kyzas, P. A., antibiotikumok alkalmazása az állkapocstörések kezelésében: szisztematikus áttekintés. Oral and Maxillofacial Surgery folyóirat, 2011. 69 (4): p. 1129-1145.
  23. Mundinger, G. S., et al., Antibiotikumok és arctörések: bizonyítékokon alapuló ajánlások a tapasztalatokon alapuló gyakorlathoz képest. Craniomaxillofacialis trauma & rekonstrukció, 2015. 8(1): 64. o.
  24. Andreasen, J. O., et al., A profilaktikus antibiotikumok szisztematikus áttekintése a maxillofacialis törések műtéti kezelésében. Oral and maxillofacial surgery folyóirat, 2006. 64 (11): p. 1664-1668.
  25. Kim, D. K., L. E. Riley és P. Hunter, az immunizálási gyakorlatok Tanácsadó Bizottsága ajánlott immunizálási ütemtervet 19 éves vagy annál idősebb felnőttek számára-Egyesült Államok, 2018. Morbiditás és mortalitás Heti Jelentés, 2018. 67 (5): 158. o.
  26. McIntosh, M. S., et al., Stabilizálása és kezelése fogászati avulziók és törések sürgősségi orvosok segítségével just-in-time képzés. A sürgősségi orvoslás évkönyvei, 2009. 54 (4): 585-592. o.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.