Hiperglikémiás krízis

röviden

mind a diabéteszes ketoacidózis (DKA), mind a hiperozmoláris hiperglikémiás állapot (HHS) a cukorbetegség súlyos szövődményei, amelyek a túl kevés inzulin következtében alakulnak ki, az ellenszabályozó hormonok, például a glukagon, a katekolaminok, a kortizol és a növekedési hormon koncentrációjának növekedésével párosulva. A DKA akkor fordul elő, amikor ketonokat állítanak elő a szabad zsírsavak máj metabolizmusa során glükóz hiányában, másodlagos abszolút vagy relatív inzulinhiány miatt. A DKA-ban szenvedő betegek jellemzően fiatalabb, sovány betegek I. típusú cukorbetegségben, bár a II. típusú cukorbetegek is érintettek lehetnek. A DKA-val történő bemutatás lehet a korábban nem diagnosztizált cukorbetegség első tünete.

a DKA jelei és tünetei gyorsan jelentkeznek (<24 óra), és utánozhatják az influenza tüneteit, beleértve a hányingert és hányást, hasi fájdalmat, étvágytalanságot, gyengeséget vagy fáradtságot. További tünetek közé tartozik a polydipsia, a polyuria, a polyphagia, a Kussmaul légzése, a gyümölcsös illatú légzés és a letargiától a kómáig terjedő mentális állapot (<a kórházi betegek 20%-a). A fizikális vizsgálat a kiszáradás jeleit tárhatja fel, mint például a bőr turgorának csökkenése és a szájszárazság. A súlyos dehidráció esetei csökkent vérnyomást és tachycardiát eredményezhetnek, ami a keringő vérmennyiség csökkenésének következménye. Bár a fertőzés a DKA és a HHS gyakori kiváltója, a betegek lehetnek normotermikusak vagy hipotermikusak a perifériás értágulat miatt.

a HHS-ben szenvedő betegek általában idősebbek és elhízottak, akiknek kórtörténetében II-es típusú cukorbetegség szerepel, bár az esetek 30-40% – ában a HHS a beteg kezdeti diabétesz-megjelenése. A HHS kialakulása napokig vagy hetekig tarthat. A DKA-hoz hasonlóan a HHS-ben szenvedő betegek is jelen lehetnek polyruia, hasi fájdalom hányingerrel és hányással, polydipsia (gyakran hiányzik a HHS-ben szenvedő idős betegeknél) és dehidráció (általában kifejezettebb a HHS-ben). A fizikális vizsgálat során ezek a betegek gyengeség, tachycardia, megváltozott sensorium, hypotensio jeleit is mutathatják.

a nem megfelelő vagy nem megfelelő inzulinterápia mellett a fertőzések, a hasnyálmirigy-gyulladás, a miokardiális infarktus, a cerebrovascularis baleset és a gyógyszerek a DKA és a HHS gyakori kiváltói.

milyen vizsgálatokat kell kérnem a klinikai Dx megerősítéséhez? Ezenkívül milyen nyomonkövetési tesztek lehetnek hasznosak?

a DKA és a HHS kezdeti laboratóriumi vizsgálatainak magukban kell foglalniuk a plazma glükóz, a vér karbamid nitrogén/kreatinin, foszfor, szérum ketonok, számított anionréssel és hatékony ozmolalitással rendelkező elektrolitok, vizeletvizsgálat, vizelet ketonok mérőpálcával, teljes vérkép (CBC) differenciálművel, valamint elektrokardiogram vizsgálatát

a DKA három meghatározó jellemzője az acidózis, a ketózis és a hiperglikémia. A DKA jelenlegi diagnosztikai kritériumai között szerepel a 250 mg/dL (14 mmol/L) vagy annál nagyobb plazma glükózszint; az artériás pH legalább 7,3; legfeljebb 15 mEq/L (mmol/L) szérum bikarbonát, bár a DKA kevésbé súlyos eseteiben 15 és 18 mmol/l közötti bikarbonát– szint fordulhat elő; a szérum effektív ozmolalitása legfeljebb 320 mmol/kg; az anionrés nagyobb, mint 12 mmol/L (Na
+ -); közepes vagy magas szérum ketonok; és közepes vagy magas vizelet ketonok. A pH-szint, a bikarbonát szint, a mentális állapot a DKA súlyosságának mutatói.

ha rendelkezésre áll, a béta-hidroxi-butirát jelenlétének vizsgálata az előnyben részesített módszer a DKA-betegek kezelésre adott válaszának monitorozására. A 3 mg/dL-nél nagyobb értékeket (>0, 5 mmol/L) abnormálisnak tekintik, és a 3 mmol/L szint korrelál a kezelés szükségességével. Amellett, hogy a vízhiány körülbelül 6 L felnőtteknél, DKA betegek is jellemzően hiány nátrium, kálium, klorid, foszfát, magnézium, és a kalcium.

a DKA-ban szenvedő betegek általában a kórházba kerülnek a folyadékveszteség intravénás kezelésére, a hiperglikémia inzulin infúzióval történő korrekciójára, valamint az elektrolit zavarok és a sav-bázis egyensúly korrekciójára. Ezenkívül fontos azonosítani és kezelni minden olyan egyidejű fertőzést, amely a DKA kiváltó oka lehet.

a HHS-t alig vagy egyáltalán nem jellemzi a ketoacid felhalmozódása, a szérum glükózkoncentráció nagyobb, mint 34 mmol/L (600 mg/dL), az artériás pH nagyobb, mint 7,3, a szérum bikarbonát szintje nagyobb, mint 15 mmol/L, a szérum hatékony ozmolalitása nagyobb, mint 320 mmol/kg, és negatív szérum vagy vizelet ketonok. A súlyos kiszáradásban szenvedő felnőtt betegek vízhiánya akár 8-12 l is lehet. Minden HHS-vel diagnosztizált beteg kórházi kezelést igényel a kezelés és a szoros monitorozás érdekében. A glükózkoncentrációt óránként ellenőrizni kell, az elektrolitokat és a vénás vérgázokat pedig 2-4 óránként vagy a klinikailag indokolt esetben meg kell mérni.

bár a terápia kezdeti szakaszában nem hasznos, a hemoglobin A1c hasznos információkat nyújthat annak meghatározásában, hogy ez egy akut epizód egy korábban nem diagnosztizált vagy rosszul kontrollált cukorbetegségben, vagy valóban akut epizód egy jól kontrollált cukorbetegben.(1. táblázat)

1.táblázat.
Diagnostic Criteria Normal Range DKA HHS
Mild Moderate Severe
Plasma glucose level, mg/dL (mmol/L) 75-115 (4.2-6.4) >250 (14) >250 (14) >250 (14) >600 (34)
Arterial pH 7.35-7.45 >7.25-7.30 >7.00-7.25 <7.00 >7.30
Serum bicarbonate level, mmol/L 22-28 15-18 10 to <15 <10 >15
Effective Serum osmolality, mmol/kg 275-295 ≤320 ≤320 ≤320 >320
Anion gap*, mmol/L <12 >10 >12 >12 <12
Serum ketones Negative Positive Positive Positive Small
Urine ketones Negative Positive Positive Positive Small
Mental status Alert Alert/drowsy Stupor/coma Stupor/coma

*Calculation Na+ – (Cl– + HCO3–)

Are There Any Factors That Might Affect the Lab Results? Különösen, szed – e a beteg olyan gyógyszereket – OTC gyógyszereket vagy gyógynövényeket -, amelyek befolyásolhatják a laboratóriumi eredményeket?

a szérum kreatininszint hamisan megemelkedhet a dehidráció vagy a ketontestek interferenciája miatt (ha kolorimetriás módszert alkalmaznak).

a legtöbb ketontest laboratóriumi vizsgálata nitroprusszid alapú módszereket alkalmaz, amelyek csak az acetoacetátot mérik, nem pedig az elsődleges ketontest béta-hidroxi-butirátot. Súlyos szövődményekben, például tejsavas acidózisban szenvedő DKA-betegeknél szignifikánsan több béta-hidroxi-butirát van, mint az acetoacetát, ami negatív vagy gyengén pozitív nitroprussid tesztet eredményez. A ketózis javulásával a béta-hidroxi-butirát acetoacetáttá alakul. Így a későbbi nitroprussid-vizsgálatok hamisan jelezhetik, hogy a ketózis növekszik.

a szulfhidrilcsoportokkal rendelkező gyógyszerek, mint például a captopril, amelyet magas vérnyomás és diabéteszes nephropathia kezelésére használnak, szintén zavarhatják a nitroprussid teszt reagenseit, ami hamis negatív eredményt eredményez.

milyen laboratóriumi eredmények teljesen megerősítőek?

a diagnózis megerősítésére használt laboratóriumi eredményeket szintén felhasználják a megerősítéshez.

további klinikai jelentőségű kérdések

a DKA vagy a HHS kezelése általában háromágú megközelítés, amely magában foglalja a folyadékpótlást (orálisan vagy intravénásan), az intravénás elektrolitpótlást és az inzulinterápiát. A DKA és a HHS inzulinnal történő túlbuzgó kezelése hypoglykaemiát és hypokalaemiát okozhat. A hipokalémia az acidózis bikarbonáttal történő kezelésének következménye is lehet.

bár ritka, az agyi ödéma a DKA gyakran halálos szövődménye, amely a gyermekek körülbelül 0,7-1,0% – ánál fordul elő. Az agyi ödéma hátterében álló mechanizmus jelenleg nem ismert, de a vizsgálatok arra utalnak, hogy a nátrium-és vízhiány fokozatos pótlása hiperoszmoláris betegeknél, majd dextróz hozzáadása, amint a vércukorszint eléri a 200 mg/dL-t (11,1 mmol/L) a DKA-ban és a 300 mg/dl-t (16,6 mmol/L) a HHS-ben, megakadályozhatja ennek a szövődménynek a kialakulását. A glükóz szint 200-250 mg / dL (11,1-14.4 mmol / L) HHS esetén fenn kell tartani, amíg a beteg klinikailag stabil nem lesz.

a DKA felbontását a 200 mg/dL (11, 1 mmol/L) alatti vércukorszint, a vér savasságának normalizálása (pH > 7, 3), a ketonok hiánya a vérben vagy a vizeletben, a szérum bikarbonát szintje nagyobb, mint 18 mmol/L, anionrés kevesebb, mint 12 mmol/L, valamint az orális táplálkozás és folyadékok tolerálásának képessége. A HHS akkor tekinthető megoldottnak, ha az ozmolaritás kevesebb, mint 320 mmol/kg, és a mentális éberség fokozatosan helyreáll.

értelmezési hibák

a DKA-ra jellemző három anyagcserezavart (hiperglikémia, ketózis és acidózis) okozó állapotok átfedik egymást. Az alkoholizmus és az éhezés ketózishoz vezethet, míg bizonyos esetekben a tejsavas acidózis, a krónikus veseelégtelenség vagy a gyógyszerek, például szalicilát, metanol, etilénglikol és paraldehid bevétele magas anionrés metabolikus acidózis. A diabéteszes és az alkohol által kiváltott ketoacidózis között megkülönböztető legfontosabb diagnosztikai jellemző a plazma glükózszint. A csökkent táplálékfelvételű betegek (<500 kcal/nap) ketózissal is járhatnak; az éhező ketózist azonban ritkán kíséri 18 mEq/l-nél kisebb szérum-hidrogén-karbonát-koncentráció. Minden jog fenntartva.

egyetlen szponzor vagy hirdető sem vett részt a Decision Support in Medicine LLC által biztosított tartalmakban, nem hagyta jóvá vagy fizette ki azokat. A licencelt tartalom a DSM tulajdonát képezi és a DSM szerzői jogi védelme alatt áll.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.