Une Étude de Cohorte Observationnelle sur les Infections à Début Retardé après des Extractions Mandibulaires de Troisième Molaire

Résumé

Objectifs. Le but de la présente étude était d’étudier la survenue et les caractéristiques cliniques d’infections à début retardé après des extractions mandibulaires de troisième molaire. Méthode et matériaux. Une étude de cohorte observationnelle a été menée sur 179 patients subissant une extraction mandibulaire de troisième molaire entre janvier 2013 et décembre 2015, pour un total de 217 extractions. Les données ont été enregistrées au moment de l’extraction, lors du retrait de la suture sept jours plus tard et 30 jours après l’extraction, lorsque les patients ont été contactés et interrogés sur leur processus de guérison. L’analyse statistique a été réalisée avec des tests non paramétriques. Une valeur inférieure à 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Résultat. Huit infections à début retardé ont été enregistrées, ce qui représente 3,7 % de toutes les extractions. Le temps médian s’écoulant entre l’extraction et l’infection à début retardé était de 35 jours (IQR 28-40; min 24 – max 49). Un âge plus jeune et des interventions chirurgicales plus longues semblaient être plus souvent associés à cette complication. Conclusion. Les infections à apparition tardive après extractions de la troisième molaire sont des complications postopératoires relativement rares caractérisées par un gonflement, généralement avec un écoulement purulent. Les patients doivent être informés de cette possibilité, qui peut se développer même plusieurs semaines après l’extraction.

1. Introduction

L’extraction de la troisième molaire inférieure est l’une des procédures les plus courantes effectuées par les chirurgiens buccaux et maxillo-faciaux. L’incidence des complications postopératoires après extractions mandibulaires de troisième molaire et les facteurs de risque associés ont été amplement discutés dans la littérature. Les infections seraient l’une des complications possibles après cette procédure, mais peu d’études ont envisagé un suivi au-delà de la première semaine après la chirurgie, ce qui correspond généralement au retour des patients pour le retrait des sutures.

Les infections à début retardé (IOD) après extractions mandibulaires de troisième molaire ont été décrites comme une complication rare caractérisée par un gonflement, généralement avec un écoulement purulent au site d’extraction, se développant environ un mois après la chirurgie.

L’incidence de tels DOI rapportés dans la littérature varie entre 0,5% et 1,8%. Les facteurs de risque identifiés comme étant associés à cette complication sont le sexe (femelle) et la position de la dent (inclinaison mésioangulaire ou verticale, avec rétention totale de la muqueuse ou impaction osseuse profonde). Il n’est pas clair si la capacité du chirurgien peut influencer l’apparition de cette complication.

Dans la plupart des cas, le traitement de choix implique des antibiotiques systémiques (généralement du clavulanate d’amoxicilline) et des bains de bouche antimicrobiens locaux (par exemple, de la chlorhexidine à 0,2%). Lorsque le traitement antibiotique est inefficace, un débridement chirurgical du site d’extraction devient nécessaire. Les bactéries identifiées dans DOI sont Fusobacterium, Prevotella, Bacteroides et Peptostreptococcus. Les DOI surviennent généralement environ trente jours après l’extraction, mais ils peuvent également se développer beaucoup plus tard.

Le but de la présente étude était d’analyser l’évolution postopératoire après des extractions mandibulaires de troisième molaire chez un groupe de patients suivis pendant au moins un mois après la chirurgie. Les objectifs spécifiques de cette étude étaient de déterminer l’apparition de DOI après l’ablation de la troisième molaire mandibulaire et d’identifier les principaux facteurs associés à leur apparition.

2. Matériaux et méthodes

2.1. Conception de l’étude

Une étude de cohorte observationnelle a été menée sur des individus en bonne santé (classés ASA 1 ou 2 selon le Système de Classification de l’état Physique) qui ont subi une intervention chirurgicale pour l’extraction d’au moins un tiers molaire inférieur en ambulatoire au Département de Chirurgie Buccale de l’Université de Padoue entre janvier 2013 et décembre 2015.

L’étude a été approuvée par le conseil d’examen institutionnel local (Comité d’éthique de l’Hôpital de Padoue, prot. n. 0035161) et elle s’est conformée à la Déclaration d’Helsinki. Toutes les personnes inscrites à l’étude ont signé un formulaire de consentement éclairé détaillé.

2.2. Technique chirurgicale

Les patients ont subi un orthopantomogramme en préopératoire et, si nécessaire, une tomodensitométrie (TDM). Tous les patients ont été traités par des spécialistes ou des résidents. Une troisième molaire inférieure a été extraite sous anesthésie locale impliquant généralement un bloc nerveux alvéolaire inférieur associé à un bloc nerveux buccal (2% de mépivacaïne avec 1: 100 000 épinéphrine, Optocaïne, Molteni Dental, Italie), plus sédation si nécessaire. Tout le matériel chirurgical et le champ chirurgical étaient stériles. Un volet de pleine épaisseur adéquat a été soulevé et, si nécessaire, une ostectomie et une coupe dentaire ont été effectuées à l’aide d’une pièce à main droite avec des fraises dédiées sous irrigation abondante avec une solution saline stérile.

Une fois la dent extraite, le lambeau a été repositionné et suturé (Novosyn 4.0, B. Braun AG, Melsungen, Allemagne). Après la chirurgie, on a prescrit aux patients des antibiotiques (amoxicilline clavulanate 1 g toutes les 12 heures pendant 6 jours ou clarithromycine 250 mg toutes les 12 heures pendant 6 jours), des analgésiques (paracétamol 1000 mg toutes les 8 heures) et un bain de bouche (0.2% de chlorhexidine toutes les 12 heures pendant 3-4 jours). Ils ont également reçu des recommandations postopératoires standard concernant la thérapie physique, une alimentation appropriée et l’évitement du tabagisme.

2.3. Collecte de données

Les données cliniques ont été recueillies à trois moments différents: au moment de la chirurgie; au moment de l’ablation de la suture une semaine plus tard; et trente jours après l’extraction. Au-delà, les patients ont été invités à contacter les chirurgiens en cas de symptômes sur le site chirurgical.

Au départ, le chirurgien a enregistré les détails des patients (sexe, âge, poids, taille, maladies systémiques, prise de médicaments, habitude de fumer et ouverture de la bouche) et les caractéristiques de la dent à extraire (stade de maturation des racines, côté de l’extraction, profondeur d’impaction, angulation, classification hivernale et proximité du nerf alvéolaire). Si un scanner avait été prescrit avant la chirurgie, des détails à ce sujet ont également été enregistrés. On a demandé aux patients s’ils avaient déjà eu une péricoronite et, en cas de signes d’infection au moment de la chirurgie, s’ils avaient déjà pris des antibiotiques.

Les données suivantes ont été recueillies sur l’intervention chirurgicale: expérience du chirurgien (spécialiste ou résident); utilisation de la sédation; durée de l’intervention chirurgicale; conception du lambeau; toute ostectomie et sectionnement dentaire requis; et complications peropératoires. Toute cortisone (Kenacort 40 mg / mL; Bristol-Myers Squibb, Italie) administrée immédiatement après l’intervention chirurgicale a également été enregistrée.

Au, des signes de déhiscence de la plaie, de gonflement au site d’extraction, d’exsudat, de pus, de ganglions lymphatiques enflés, de douleur à la palpation, de saignement ou d’alvéolite ont été enregistrés. Les patients ont reçu des informations spécifiques concernant les signes et symptômes associés à des complications infectieuses et neurologiques. Il leur a été demandé de contacter immédiatement le chirurgien en cas de doute sur leur état postopératoire afin de planifier une visite et de recevoir un traitement approprié.

Au, les patients ont reçu un appel téléphonique de suivion3 et on leur a demandé si et quand des infections avaient eu lieu et si et comment ils avaient été traités (chirurgie et/ ou médicaments). Les patients ont été invités à contacter le chirurgien pour fixer un rendez-vous en cas de signes ou de symptômes impliquant le site d’extraction se développant après cet appel téléphonique. Les données concernant les patients inscrits à l’étude qui sont retournés à la clinique avec un DOI ou d’autres complications liées à l’extraction avant ont également été enregistrées.

2.4. Analyse statistique

Les données numériques continues ont été exprimées en moyennes et écarts types (SD) ou en médianes et intervalles interquartiles (IQR). Les données catégorielles ont été comparées au test de Fisher. Les données continues ont été comparées au test de Mann-Whitney. Aucune analyse multivariée n’a été effectuée sur les facteurs de risque de DOI en raison du petit nombre de DOI identifiés. Une valeur inférieure à 0,05 a été considérée comme significative. L’analyse statistique a été effectuée avec le langage R 3.2.2 (R Core Team, 2016).

3. Résultats

Les données ont été enregistrées sur 217 extractions de tiers molaires inférieurs effectuées chez 179 patients. Les répartitions par sexe et par âge sont indiquées dans le tableau 1. Huit DOI ont été identifiés, soit 3,7 % de l’échantillon (IC à 95 % de 1,6 % à 7,1 %). Le temps médian s’écoulant entre l’extraction et le DOI était de 35 jours (IQR 28-40), le premier DOI se développant 24 jours après la chirurgie et le dernier après 49 jours.

Extractions without DOI (n = 209) Extractions with DOI (n = 8) p value
Age (years) 22 (19–28) 18 (16–25) 0.06
BMI 21.6 (19.7–23.8) 20.2 (19.5–21.7) 0.30
Gender M : F 84 : 125 2 : 6 0.48
Presence of systemic diseases 30 (14.4) 2 (25.0) 0.34
Drug intake 29 (13.9) 0 0.60
Smoking habit 66 (31.6) 1 (12.5) 0.44
Mouth opening in mm 47 (40–50) 45 (5–56) 0.50
Total number of patients 179; total number of extractions 217. Data are expressed as number (%) or median (IQR). BMI: body mass index. Data not available in 13 extractions.
Tableau 1
Association entre les caractéristiques liées au patient et l’infection à début retardé (DOI).

Le tableau 1 montre l’association entre les caractéristiques liées au patient et les événements DOI. Les patients qui ont développé un DOI étaient plus jeunes, mais pas significativement () (tableau 1).

Parmi les caractéristiques enregistrées au moment de la chirurgie, seule la durée de l’intervention chirurgicale différait significativement, étant plus longue pour les patients ayant développé un DOI () (tableau 2).

Extraction without DOI (n = 209) Extraction with DOI (n = 8) p value
Duration of surgical procedure (minutes) 40 (30–55) 50 (48–60) 0.02
Sedation 25 (12.0) 0 0.60
Postoperative cortisone 39 (18.7) 1 (12.5) 0.99
Proximity to inferior alveolar nerve 62 (29.8) 2 (25.0) 0.99
Prescribed CT 77 (37.0) 1 (12.5) 0.26
Previous pericoronitis 47 (22.6) 1 (12.5) 0.69
Ongoing infection 10 (4.8) 0 0.99
Ongoing antibiotic therapy 15 (7.2) 0 0.99
Expert surgeon 26 (12.4) 0 0.59
Type of flap 0.86
0 = no flap 13 (6.2) 0
1 = envelope 151 (72.3) 6 (75.0)
2 = with vertical buccal-mesial releasing incision 9 (4.3) 0
3 = other 36 (17.2) 2 (25.0)
Ostectomy 191 (91.4) 7 (87.5) 0.53
Tooth sectioning 160 (76.6) 8 (100.0) 0.21
Les données sont exprimées en nombre (%) ou en médiane (IQR).
Tableau 2
Variables enregistrées au moment de la chirurgie.

En ce qui concerne la classification hivernale, les dents extraites des sites où le DOI s’est développé par la suite ont été caractérisées comme suit : 4 mésioangulaires, 1 verticale, 1 distoangulaire et 2 horizontales. Six de ces dents ont été entièrement impactées, les deux autres semi-impactées (tableau 3).

Extraction without DOI (n = 209) Extraction with DOI (n = 8) p value
Stage of root maturation 0.31
1 = germ 21 (10.1) 2 (25.0)
2 = developed more than 1/3 of root 48 (23.1) 2 (25.0)
3 = developed root 139 (66.8) 4 (50.0)
Side 0.72
Right 109 (52.2) 5 (62.5)
Left 100 (47.8) 3 (37.5)
Tilt 0.88
D distoangular 21 (10.1) 1 (12.5)
M mesioangular 109 (52.7) 5 (62.5)
H horizontal 25 (12.1) 1 (12.5)
V vertical 52 (25.1) 1 (12.5)
Type of retention 0.12
1 = total 64 (30.6) 5 (62.5)
2 = partial 103 (49.3) 3 (37.5)
3 = none 42 (20.1) 0
Data are expressed as number (%). Data not available in 1 and 2 extractions.
Tableau 3
Caractéristiques des dents extraites.

La présence de pus a été enregistrée chez l’un des patients ayant développé un DOI (). Aucune des autres variables considérées ne différait statistiquement entre les patients ayant développé ou non des infections tardives (tableau 4).

Extraction without DOI (n=209) Extraction with DOI (n = 8) p value
Dehiscence 56 (26.8) 1 (12.5) 0.68
Swelling 50 (23.9) 1 (12.5) 0.68
Exudate 8 (3.8) 1 (12.5) 0.29
Pus 0 1 (12.5) 0.04
Lymph node enlargement 22 (10.5) 2 (25.0) 0.22
Pain on palpation 46 (22.0) 2 (25.0) 0.99
Bleeding 5 (2.4) 0 0.99
Alveolitis 7 (3.4) 0 0.99
Trismus 12 (6.2) 1 (12.5) 0.42
Data are expressed as number (%).
Tableau 4
Caractéristiques cliniques enregistrées à.

En ce qui concerne le traitement de la DOI, les antibiotiques ont suffi dans 4 des 8 cas, tandis que les 4 autres nécessitaient des interventions chirurgicales supplémentaires.

4. Discussion

Dans la littérature, l’incidence rapportée des infections postopératoires après l’ablation de la troisième molaire varie entre 0,9% et 5,8%. De nombreux articles se concentrent sur les complications postopératoires, mais peu d’études ont étudié l’incidence des infections à apparition tardive. Deux de ces dernières sont rétrospectives, et deux sont présentées comme des études prospectives, bien que seuls Blondeau et Daniel indiquent clairement la méthode utilisée pour collecter des données et détecter toute occurrence de DOI. Comme dans la présente étude, ils décrivent un contact téléphonique avec les patients quatre semaines après la chirurgie pour obtenir des informations sur l’apparition de complications.

Dans une vaste étude prospective sur 9 574 patients ayant subi un total de 16 127 extractions mandibulaires de troisième molaire, Osborn et al. a rapporté un taux d’infections secondaires de 3,4% (basé sur le nombre total d’extractions). La majorité des infections secondaires (66%) se sont développées entre 15 et 60 jours après la chirurgie.

Dans une autre étude prospective sur les complications postopératoires après extraction de la troisième molaire inférieure, le taux d’infection de la plaie aurait été de 2,2% à 4 semaines.

Christiaens et Reychler ont mené une étude rétrospective sur 1 213 extractions de troisièmes molaires maxillaires et mandibulaires. L’infection était la complication la plus fréquente (2,7%) et le taux d’infection secondaire était de 1,7% et 3,6% pour les troisièmes molaires inférieures extraites sous anesthésie générale et locale, respectivement.

Dans une autre étude rétrospective menée sur 958 extractions, l’incidence de DOI rapportée était de 1,5% (IC à 95% 0,7% -2,2%), mais les auteurs ont déclaré qu’une estimation plus prudente pourrait atteindre 2,4% (IC à 95% 1,2% -3,7%), si seuls les patients opérés avec un suivi supplémentaire après le retrait de la suture étaient pris en compte.

Les infections à début retardé après les extractions de troisième molaire ont tendance à survenir environ un mois après l’intervention chirurgicale. Dans notre étude, le temps médian s’écoulant entre la chirurgie et le DOI était de 35 jours (IQR 28-40; min 24 – max 49). Dans l’étude Christiaens et Reychler, 75% des infections se sont développées 2 à 3 semaines après l’extraction d’une troisième molaire. Figueiredo et al. des résultats similaires ont été rapportés, avec un intervalle moyen entre l’extraction de la troisième molaire inférieure et le DOI de 34,2 jours (écart-type = ± 20,3); dans une autre étude menée dans le même département, l’intervalle moyen était de 33,4 jours (écart-type = ± 3,1); et troisièmement, lorsque Figueiredo et al. également étudié le type de bactérie impliquée dans le DOI de 13 patients consécutifs, le temps moyen avant l’apparition de l’infection était de 38,7 jours. D’autres études concernant les infections secondaires sont moins claires sur le moment de leur apparition, mais elles surviennent généralement entre 10 et 30 jours après la chirurgie.

Dans notre échantillon, les patients ayant développé un DOI étaient légèrement plus jeunes que les autres (), à un âge moyen de 18 ans (IQR 16-25). Cette constatation est conforme à un rapport d’Osborn et al. de la majorité des infections secondaires survenant chez un groupe de patients âgés de 12 à 24 ans.

Tous nos patients ont été traités en postopératoire avec des antibiotiques et un rince-bouche à la chlorhexidine, mais cela n’a pas suffi à prévenir l’apparition de DOI. Les effets de ces médicaments disparaissent vraisemblablement après 3 à 5 semaines, et les modifications qu’ils induisent dans la flore buccale pourraient favoriser le développement d’infections opportunistes. Dans le rapport de Christiaens et Reychler également, la majorité des infections sont survenues 2 à 3 semaines après l’extraction, lorsque les patients n’étaient plus sous l’effet des antibiotiques postopératoires.

Dans la plupart de nos cas de DOI, les dents extraites étaient totalement ou partiellement impactées, et l’ostectomie et le sectionnement des dents semblent être liés à cette complication tardive. En ce qui concerne la classification hivernale, les dents extraites des sites où un DOI s’est développé dans notre échantillon étaient mésioangulaires dans 4 cas sur 8. Ces résultats confirment d’autres rapports, dans lesquels les troisièmes molaires mésio-angulaires étaient plus sujettes au DOI. Figueiredo et al. a constaté que la couverture totale des tissus mous, un manque d’espace distal et une inclinaison mésioangulaire étaient des facteurs de risque importants pour l’apparition de la DOI. Ils ont conclu que la raison de cette association entre la position de la troisième molaire et le début des infections est probablement due au fait que l’espace laissé vide sous les tissus mous peut être colonisé par des bactéries à travers le sillon gingival. Dans notre échantillon, il semblait y avoir une forte corrélation entre la durée de l’intervention chirurgicale et l’apparition d’infections tardives: une procédure plus longue était généralement associée à des dents complètement incluses, ce qui rendait leur extraction plus compliquée. Même si cela n’est pas cliniquement évident 7 à 10 jours après l’extraction, la cicatrisation des muqueuses au site d’extraction peut être altérée par plusieurs facteurs, notamment une technique de suture inappropriée consistant à juxtaposer l’épithélium sur un ou les deux côtés de la plaie chirurgicale; échec du réattachement de l’épithélium à la jonction ciment-émail de la deuxième molaire; nourriture ou hématome piégé sous le lambeau.

Les complications postopératoires après une chirurgie de la troisième molaire semblent généralement liées à l’inexpérience du chirurgien, mais cet aspect n’était statistiquement pas pertinent dans notre étude. Christiaens et Reychler ont rapporté que les complications étaient plus fréquentes lorsque le chirurgien était moins expérimenté. Blondeau et Daniel ont également suggéré une corrélation entre le manque d’expérience d’un chirurgien et les complications postopératoires.

5. Conclusion

Les infections à apparition tardive après extractions de la troisième molaire sont rares. Un âge plus jeune du patient et une intervention chirurgicale plus longue semblent contribuer au risque de cette complication. Les chirurgiens doivent informer les patients de la possibilité d’un DOI, qui est le plus susceptible d’apparaître environ 4 semaines après la chirurgie.

Compte tenu de la faible incidence de DOI après les extractions de troisième molaire, une vaste étude de cohorte prospective observationnelle, avec un suivi au-delà d’un mois, serait nécessaire pour éclairer davantage la relation entre cette complication et les facteurs de risque associés. L’approche de ce problème pourrait également être améliorée en organisant une visite de rappel 30 jours après la chirurgie, mais les coûts supplémentaires ne seraient probablement pas justifiés en raison de la faible incidence de DOI.

Divulgation

Les auteurs confirment que les patients subissant la procédure décrite dans notre article ont été pleinement informés de leur état et ont consenti aux procédures cliniques et chirurgicales. Les auteurs confirment également que les données personnelles des patients considérés dans n’importe quelle partie du document et dans tout matériel supplémentaire ont été supprimées avant la soumission.

Conflits d’intérêts

Aucun des auteurs n’a de relations financières ou personnelles avec d’autres personnes ou organisations qui pourraient influencer de manière inappropriée (biaiser) leur travail.

Remerciements

Les auteurs remercient Francesco Cavallin pour son aide dans l’analyse statistique.

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