Saturation en oxygène du PERC ajustée en altitude

27 mars 2017

Saturation en oxygène du PERC ajustée en altitude

Écrit PARROB Bryant REBEL EM Catégorie médicale: Thoracique et respiratoire

La règle du PERC a été un ajout bienvenu à l’évaluation des services d’urgence des patients souffrant de douleurs thoraciques ou de dyspnée suspectées d’embolie pulmonaire. Cela a permis une réduction des tests de D-dimères chez les patients à faible risque. La coupure de saturation traditionnelle de 95% peut poser un défi pour les patients observés à des altitudes plus élevées où une hypoxémie légère peut être un paramètre physiologique normal. À ces altitudes, les patients peuvent ignorer la règle PERC en raison d’une hypoxémie limite avec des niveaux de saturation en oxygène compris entre 93 et 94%, bien que tous les autres critères de la règle PERC soient négatifs. Cela peut entraîner des tests de D-dimères et le risque associé d’une exposition inutile au rayonnement CT en cas de faux D-dimères positifs.

Salt Lake City, UT se trouve à une altitude de 4226 pieds au-dessus du niveau de la mer. Cela flirte avec le seuil inférieur pour un environnement de haute altitude où une hypoxémie mineure est connue. Un environnement de haute altitude a une altitude comprise entre 1500-3500m (4921-11,483 ft). (Médecine sauvage, Auerbach et al. 4e édition, 2001. Chapitre 1, Médecine de Haute Altitude: Peter H Hackett, Robert C Roach.)

Salt Lake City n’est pas le seul centre de population majeur dans un environnement de haute altitude:

  • Santa Fe, NM. 7298 pi.
  • Flagstaff, AZ. 7000 pi.
  • Denver, CO. 5160 pi.
  • Bozeman, MONT. 4793 pi.
  • Fort Davis, TX. 4900 pi.
  • Ville de Mexico, Mexique. 7380 pi.
  • San Antonio, TX. 650 pieds (ville natale de Salim)

Il est possible de calculer une saturation en oxygène « normale » pour n’importe quelle altitude au-dessus du niveau de la mer. Ce niveau de saturation « normal » ajusté à l’altitude peut ensuite être utilisé dans la règle PERC.

Pour ceux d’entre vous dont le dernier cours de physique remonte au siècle dernier, il y a une quantité vertigineuse de physique et de mathématiques impliquées dans le calcul de la saturation normale en oxygène ajustée à l’altitude qui sera laissée à la fin du poste.

Plutôt que de s’appuyer sur des projections scientifiquement valides des saturations d’oxygène attendues et d’appliquer de manière optimiste ces chiffres à nos centres de haute altitude, nous pouvons considérer les données d’une validation prospective de la règle PERC effectuée en altitude (5280 ft) qui utilisait une coupure de saturation en oxygène de 90% au lieu de 95%. 18272098

Évaluation de la Règle des Critères d’exclusion de l’Embolie pulmonaire pour l’Évaluation d’une Embolie pulmonaire suspectée au Service des urgences.

Conception de l’étude:

  • Il s’agissait d’une analyse secondaire d’une base de données collectée prospectivement pour la validation des critères de puits. 15520710

Population :

  • Données recueillies d’août 2001 à juin 2002 dans un service d’urgence communautaire du Colorado. Toutes les données ont été collectées avant la publication ou la présentation de la règle PERC.
  • Patients consécutifs dans 120 quarts de travail de 8 heures générés aléatoirement avec suspicion clinique d’EP.

Exclu:

  • Non anglophone
  • Récemment (< 6 mois) ou actuellement enceinte
  • Obèse morbide (> 350lb) (limite de poids du scanner CT)
  • Diagnostic antérieur de thrombophilie non liée au cancer
  • Âge <18 ou >85 ans
  • Gravement malade / incapable de consentir
  • Valeur récente connue du D-dimère (normale ou élevée)

Mesures:

  • La saturation en oxygène a été mesurée par oxymétrie de pouls (pas par ABG)
  • Tous les patients ont subi une angiographie pulmonaire CT ou un scanner V / Q pour évaluer la présence d’EP lors de la présentation initiale.
  • Chacune des variables de la règle PERC a été dichotomisée et considérée comme négative si elles répondaient aux critères pré-spécifiés de la règle PERC, à l’exception du seuil de saturation en oxygène. Si la saturation en oxygène était de 90 % ou plus sur l’air ambiant, la variable était considérée comme négative. Cette coupure de 90 % a été utilisée pour ajuster l’altitude (5280 pieds).

Résultats:

  • Diagnostic de PE après évaluation initiale
  • Diagnostic de toute thromboembolie veineuse au cours d’un suivi de 3 mois
  • Décès dû à une thromboembolie veineuse

Résultats:

  • 176 patients étaient admissibles à l’inscription au cours de la période d’étude.
    • 23 ont été exclus (2 patientes répondaient à 2 des critères d’exclusion)
      • 7 pour l’exclusion d’âge
      • 6 pour le D-dimère connu
      • 4 pour une grossesse récente / en cours
      • 3 pour obésité morbide
      • 3 pour maladie grave / incapacité de consentir
      • 2 pour ne pas parler anglais
    • 16 patientes ont refusé de participer
    • Les données ont été examinées sur 134 patients
      • 14 patients avaient une EP lors de la présentation initiale de l’ED
      • 2 avaient une ETV (1 EP, 1 TVP) lors du suivi
      • Au total, 16/132 patients ont été absents en raison du volume de patients à l’ED
    • Les données ont été examinées sur 134 patients
      • 14 patients avaient une EP lors de la présentation initiale de l’ED
      • 2 avaient une ETV (1 EP, 1 TVP)lors du suivi
      • (12%) avaient un PE
    • 19/134 (14%) patients satisfaisaient aux critères de la règle PERC, avec une sensibilité de 100% et une spécificité de 16%
    • Parmi les patients à faible probabilité de pré-test, 13/60 (22%) satisfaisaient aux critères de la règle PERC, avec une sensibilité de 100%
      • 1/60 de ces patients à faible risque présentaient un PE
    • Saturation en Oxygène PERC ajustée à l’altitude ul>

      :

      24/126 patients présentaient des saturations <90% (13 variables de données manquaient, aucune d’entre elles n’influait sur la stratification de la règle PERC car chacun des patients avec des données manquantes avait au moins une autre variable positive.) Parmi les patients hypoxiques, 6 (25%) avaient une EP. Cela représente 38% (6/16) de tous les patients atteints d’EP.

      Points forts:

      • Une étude prospective
      • Répond à une question clinique géographiquement pertinente dans le but de réduire les tests inutiles

      Limites:

      • Petite taille de l’échantillon
      • Centre unique
      • Analyse secondaire de l’ensemble de données précédemment collectées
      • Échantillon pratique de 120 quarts choisis au hasard pendant la période d’étude.
      • Une saturation ajustée à l’altitude de 90% en fonction de l’altitude (5280 pieds) ne peut pas être généralisée aux centres de population à faible altitude sans données / calculs individualisés
      • La règle PERC a été utilisée sur un total de 74 patients à risque modéré et élevé chez lesquels 15 des 16 emboles pulmonaires avaient été diagnostiquées.
      • Dans cette étude, aucun EP n’a été omis en utilisant la règle PERC sur les patients à risque modéré et élevé. Malgré cela, la règle PERC est mieux appliquée aux patients à faible risque uniquement.

      Impact potentiel sur la pratique:

      Cette validation prospective de la règle PERC en utilisant un seuil de saturation en oxygène de 90% peut permettre de prendre en compte un seuil de saturation en oxygène ajusté à l’altitude lors de l’utilisation de la règle PERC sur des patients à faible risque dans d’autres centres de haute altitude.

      Intermountain Healthcare (Salt Lake City, UT) utilise un outil de décision clinique électronique pour aider les cliniciens à évaluer les patients soupçonnés d’EP. Cet outil utilise une coupure de 90% basée sur une élévation de 4226 pieds.

      Les mathématiques:

      La saturation en oxygène peut être calculée sur la base de l’équation de Severinghaus qui suppose une température de 37 degrés celcius et un pH de 7,4. 35496

      L’équation de Severinghaus convertit PaO2 en saturation en oxygène. Le degré de difficulté mathématique impliqué dans cette équation dépasse le cadre de ce blog. Le tableau ci-dessous répertorie la conversion de PaO2 en saturation en oxygène :

      Tableau 1. Valeurs de la courbe standard de dissociation de l’O2 dans le sang humain à 37 degrés C, pH 7,4 (Severinghaus, 1979)

      PaO2 est calculé en trouvant la PAO2 (pression partielle alvéolaire de l’oxygène) et en ajustant le gradient A-a. Un gradient A-a normal pour un jeune adulte non fumeur se situe entre 5 et 10 mmHg. Le gradient A-a augmente avec l’âge. Une estimation prudente pour le gradient A-a est (Âge / 4) + 4. Ainsi, un enfant de 40 ans devrait avoir un gradient A-a inférieur à 14.

      • PAO2=PIO2-PACO2/R
        • PIO2=FiO2(Patm-PH2O)
        • À une altitude plus élevée, la pression barométrique (Patm) chute. Avec FiO2 fixé à 21%, à mesure que Patm diminue, PIO2
        • R(0,8) est le rapport d’échange respiratoire (CO2 produit / oxygène consommé)
        • PH2O est généralement constant à 47 mmHg
      • PAO2= FiO2(Patm-PH2O) –(PaCO2/0,8)

      Résultat clinique:

      Une coupure de saturation en oxygène ajustée en altitude inférieure à la valeur traditionnelle de 95% peut être utilisée pour la règle PERC lors de l’évaluation de l’EP chez les patients à faible risque à haute altitude. Avant de passer à une coupure de saturation en oxygène ajustée à l’altitude, toutes les parties impliquées (ED, USI, Médecine interne, Service de thrombose, pneumologie) doivent s’entendre sur la valeur de coupure et la méthode utilisée pour la calculer.

      Article évalué par les pairs Par: Salim Rezaie (Twitter: @srrezaie) et Anand Swaminathan (@EMSwami)

      Citez cet article comme: Rob Bryant, « Altitude Adjusted PERC Oxygen Saturation », blog REBEL EM, 27 mars 2017. Disponible à l’adresse suivante : https://rebelem.com/altitude-adjusted-perc-oxygen-saturation/.
      Les deux onglets suivants modifient le contenu ci-dessous.

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      Adjunct Assistant Clinical Professor of Emergency Medicine at Utah Emergency Physicians

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