Résultats à long terme des Patients présentant une fracture du pénis Subissant une Réparation retardée

Introduction

La fracture du pénis se produit généralement lorsque les corps péniens engorgés et en érection sont forcés de se boucler et de littéralement « éclater” sous la pression d’un traumatisme sexuel contondant. Bien que des lacérations caverneuses au pénis flasque puissent survenir à la suite de traumatismes par balle et de blessures sportives, il est admis que les blessures au pénis flasque ne sont pas considérées comme des « fractures”, en raison de la nature différente de la blessure. Anatomiquement, le pénis flasque n’a pas de point d’appui pour s’accrocher et contient une tunique albuginée relativement épaisse, le protégeant de la rupture interne sous contrainte. En revanche, la tunique du pénis en érection s’amincit à environ 0,25 mm lors de l’expansion, et les corps fermement engorgés sous la contrainte du flambage peuvent générer des pressions supérieures à 1500 mm Hg et dépasser la limite de la tunique amincie. Malis, décrit le premier cas de fracture du pénis dans la littérature en 1924.

Bien qu’au départ, on pensait qu’il s’agissait d’une blessure relativement rare, une fracture du pénis a été de plus en plus signalée. Une revue d’Eke a identifié plus de 1600 cas dans la littérature mondiale, dont plus de la moitié provenaient de pays islamiques. La plus grande série à ce jour décrit 172 cas sur 9 ans dans une seule province d’Iran. La majorité des cas de fracture du pénis surviennent à la suite d’un coït traumatique, généralement en poussant un pénis en érection contre la symphyse pubienne ou le périnée. Au Japon, seulement 19% des cas sont attribués à des rapports sexuels, la grande majorité des cas étant le résultat de la masturbation et du roulage au lit sur un pénis en érection.

Le diagnostic de fracture du pénis est généralement basé sur une bonne histoire et un examen physique. Certains chercheurs ont recommandé l’utilisation de l’échographie, de la carvernosographie et de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pour imager et localiser le site de la déchirure tunique avant la chirurgie. Cependant, les valeurs prédictives positives de ces études se sont avérées similaires à celles des antécédents et de l’examen clinique. La fracture du pénis est une urgence urologique et l’exploration chirurgicale immédiate avec réparation offre la meilleure chance de guérison avec préservation de la fonction érectile. Bien que la plupart des auteurs aient recommandé une réparation chirurgicale immédiate, une réparation retardée est possible et a été suggérée dans des situations où la localisation précise du site de la fracture n’est pas cliniquement évidente ou où le patient se présente tardivement. Le gonflement brut du pénis diminue rapidement et, au bout de 7 à 12 jours, le caillot au site de la fracture est facilement palpable et souvent visible. Naraynsingh et Raju, ont décrit le « signe de roulement » pour l’identification précoce du site de fracture, même lorsque le pénis est assez enflé. Nous rapportons notre série de patients présentant une présentation retardée de la fracture du pénis et gérés avec une réparation chirurgicale. Nous rapportons également les résultats à court et à long terme chez ces patients.

Matériaux &Méthodes

Tous les patients présentant une suspicion clinique de fracture du pénis ont été inclus dans cette étude, selon les meilleurs critères éthiques selon le comité d’éthique universitaire / institutionnel. Les données nécessaires ont été collectées rétrospectivement à partir des dossiers des patients, notamment: antécédents détaillés, symptômes, type de relation (homosexuelle / hétérosexuelle), mécanisme de traumatisme, position sexuelle (lorsqu’elle est appliquée), résultats cliniques à l’examen physique, résultats d’imagerie (à la demande du jugement clinique de l’urologue), présence d’une lésion urétrale, résultats et complications à long terme concernant les fonctions sexuelles et de miction.

Résultats

Nous avons examiné rétrospectivement tous les dossiers médicaux de patients présentant une fracture du pénis entre janvier 1996 et décembre 20015. Les critères d’inclusion comprenaient les patients se présentant à nos services d’urgence / d’urgence de l’hôpital au moins 24 heures après avoir subi une blessure, une fracture survenue avec le pénis en position dressée et n’ayant reçu aucun traitement actif dans un autre établissement.

Vingt-deux patients remplissaient les critères d’inclusion. (Tableau 1) montre les résultats cliniques détaillés des patients. L’inter-cours hétérosexuel était la cause la plus fréquente de fracture (18 patients, 81,81%), suivie de la manipulation du pénis (2 patients, 9,09%) et des rapports homosexuels (1 patient, 4,54%). Un patient (4,54%) a choisi de maintenir la cause incertaine. Les raisons du retard sont indiquées dans le tableau 2.

Tableau 1: Caractéristiques des patients. ÂGE: 29,31±5,32 ans. Durée entre la blessure et la présentation: 48,77 ±33,56 heures. Durée entre la présentation et l’intervention chirurgicale: 4,31 ±1,37 heures.
Mechanism of Trauma N % Clinical findings N %
1 Sexual intercourse 19 (86.3%) Pain 20 (90.9%)
Man on Top 3 Swelling 22 (100%)
Woman on Top 14 Crackling Sound 12 (54.5%)
Doggy Style 2 Hematoma 19 (86.3%)
2 Penile manipulation 2 (9.09%) Detumescence 21 (95.4%)
3 Unclear 1 (4.54%) Urethral Bleeding 01 (4.54%)
Table 2: The Reason for Delay in Presentation to our Hospital.
Reasons Patients Percentage (%)
1 Fear/ Embarrassment 18 81.81
2 Delayed referral from primary care physician 4 18.18

Une échographie préopératoire a été réalisée chez 8 patients avec une valeur prédictive positive de 75%. Dans deux cas, l’échographie n’a pas permis de détecter le site du défaut caverneux. L’IRM a été réalisée dans 6 cas avec une valeur prédictive positive de 100%. Toutes les fractures touchaient l’un des deux corps et la taille moyenne de la déchirure était de 1,7 cm. Une déchirure urétrale a été notée dans un cas qui a été confirmé sur l’urétrogramme. Il n’y avait aucune corrélation entre l’extension de la blessure et le mécanisme (position sexuelle, etc.).

Tous les patients ont assisté à des visites de suivi à l’hôpital vers 4 semaines, 12 semaines et au bout de 1 an. Tous les patients ont été invités à éviter les rapports sexuels actifs pendant environ 12 semaines. Dix-sept (77,27%) patients avaient eu des érections au cours de la période postopératoire à l’hôpital. À la fin de 1 an de suivi, les 22 patients avaient eu des rapports sexuels. Le seul patient qui avait une blessure à l’urètre et qui avait subi une réparation lors de la réparation de la fracture du pénis se vidait bien et avait un débit maximal de 19 ml / sec. Aucun des 22 patients n’avait de flexion du pénis.

Quinze de ces patients ont pu être contactés en juillet 2015 et ont pu répondre au questionnaire de l’Indice International de la Fonction Érectile (IIEF-5). Parmi ces 15 patients, 13 (86,66%) ont été sexuellement actifs depuis lors. Tous ces 13 patients ont déclaré que leurs érections étaient assez difficiles à atteindre et à maintenir la pénétration la plupart du temps ou tout le temps. Deux patients (13,34%) ont trouvé difficile ou très difficile de maintenir une érection pour les rapports sexuels. Ces patients utilisaient régulièrement du sildénafil à 50 mg. Treize (86.6%) les patients ont déclaré que les tentatives d’inter-cours sexuels étaient satisfaisantes la plupart du temps ou tout le temps. Ces patients n’ont présenté aucun signe de dysfonction érectile (IIEF-5 > 22), 1 patient a signalé des symptômes de dysfonction érectile légère (IIEF-5, 17-21) et 1 patient a signalé une dysfonction érectile légère à modérée (gamme IIEF-5: 12-16). Les patients ne se sont pas plaints d’une flexion du pénis en position dressée et non dressée.

Discussion

Le diagnostic de fracture du pénis est souvent simple et peut être établi de manière fiable par des antécédents et un examen physique. Les patients décrivent généralement un bruit de craquement ou d’éclatement sous forme de déchirures de la tunique, suivi d’une douleur, d’une détumescence rapide, d’une décoloration et d’un gonflement de la tige pénienne. Si le fascia buccal reste intact, l’hématome pénien reste contenu entre la peau et la tunique, ce qui entraîne une déformation typique de l’aubergine (Figure 1). La peur et l’embarras sont généralement associés à de telles blessures, d’où la présentation du patient au service d’urgence ou à la clinique est parfois considérablement retardée.

Figure 1: Déformation typique de l’aubergine.

Une lésion urétrale peut survenir bien que rarement, une urétrographie préopératoire doit donc être envisagée chaque fois qu’une lésion urétrale est suspectée. Kamdar et al, ont suggéré d’effectuer une cystoscopie flexible peropératoire régulièrement juste avant la mise en place du cathéter au moment de l’exploration du pénis. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) (figure 2) est un moyen non invasif et précis de démontrer une perturbation de la tunique albuginée. L’augmentation des coûts, la disponibilité limitée et les exigences de temps liées à l’étude ont limité son utilisation courante dans l’évaluation de ces blessures. Cependant, il serait raisonnable d’utiliser l’IRM dans l’évaluation des patients sans la présentation typique et les résultats physiques de la fracture du pénis.

Figure 2: Image IRM montrant une déchirure de la tunique albuginée.

La prise en charge implique une exploration rapide et une réparation chirurgicale des fractures du pénis (Figures 3,4), comme indiqué dans plusieurs publications contemporaines. La reconstruction chirurgicale immédiate se traduit par une récupération plus rapide, une diminution de la morbidité, des taux de complications plus faibles et une incidence plus faible de courbure pénienne à long terme. Bien que la réparation immédiate entraîne une courbure du pénis chez moins de 5% des patients, une prise en charge prudente de la fracture du pénis a été associée à une courbure du pénis chez plus de 10% des patients, à un abcès ou à des plaques débilitantes chez 25% à 30%, et à des temps d’hospitalisation et de récupération significativement plus longs. Asgari et coll. , a rapporté que le moment de la chirurgie peut également influencer le succès à long terme – ceux qui subissent une réparation dans les 8 heures suivant la blessure ont eu des résultats à long terme nettement meilleurs que ceux qui ont subi une chirurgie retardée 36 heures après la fracture.

Figure 3: Déchirure de l’albugénie de la tunique avec un caillot la recouvrant.

Figure 4: La déchirure réparée.

Naraynsingh et al. , rapporté sur un patient qui a certainement bénéficié de la réparation tardive. Le patient avait présenté une érection et une angulation douloureuses du pénis plus de 3 semaines après avoir subi une blessure à son pénis. Ils croient également qu’une réparation simple, même si elle est retardée, est associée à de bons résultats. Zargooshi a rapporté les résultats à long terme de la réparation chirurgicale chez 170 patients âgés en moyenne de 27 ans. L’intervalle moyen entre la blessure et la présentation était de 22 heures et entre la présentation et la réparation était de 10 heures. Des complications sont survenues chez huit patients (4.7%), dont sept ont développé une courbure pénienne légère (quatre) à modérée (trois); cinq avaient des nodules péniens et quatre ont signalé une légère paresthésie sur la ligne cicatricielle. Une dysfonction érectile (ED) légère à modérée a été rapportée par huit patients. Sur les huit patients atteints de dysfonction érectile, sept ont répondu à une injection intracaverneuse de papavérine / phentolamine. La fonction érectile est revenue dans une moyenne (plage) de 2 (1-5) jours et le coït était possible environ 2 semaines après la réparation.

Nason et al. , a évalué la fonction sexuelle globale après une fracture du pénis chez 21 patients. Un questionnaire téléphonique volontaire a été réalisé pour évaluer les résultats à long terme à l’aide de trois questionnaires validés – l’Échelle de classement de la dureté de l’érection, l’Indice International de la Fonction Érectile (IIEF-5) et le Bref Inventaire de la Fonction Sexuelle masculine (BMSFI). Dix-sept patients étaient joignables. Quatorze patients n’ont présenté aucun signe de dysfonction érectile, 1 patient a signalé des symptômes de dysfonction érectile légère et un patient a signalé une dysfonction érectile légère à modérée. Aucun patient n’a signalé une érection insuffisante pour la pénétration (EHGS: 1 ou 2). En ce qui concerne l’IFMB globale, 13 (83%) patients étaient pour la plupart satisfaits ou très satisfaits de leur vie sexuelle au cours du mois précédent.

Les effets à long terme des présentations retardées et le moment optimal de l’intervention ultérieure ont suscité un certain débat. Notre étude démontre que la réparation retardée n’affecte en rien le résultat à long terme chez ces patients. Kozacioglu et ses collègues n’ont signalé aucune déformation grave ni de dysfonction érectile à la suite d’un retard de la chirurgie dans un délai donné dans 56 fractures du pénis, en termes de nombre d’heures avant la présentation (nombre moyen d’heures entre le traumatisme et la réparation 11,3 ± 8,5 heures). De même, el-Assmy et ses collègues n’ont noté aucune différence dans les complications graves à long terme entre ceux qui ont été traités chirurgicalement après une présentation précoce (dans les 24 heures) ou retardée (jusqu’à 7 jours). De leur cohorte, 17% présentaient des fractures retardées.

La dureté de l’érection et la fonction d’érection implicite sont l’un des principaux déterminants impliqués dans la fonction sexuelle masculine. L’Indice International de la Fonction Érectile (IIEF-5) est un questionnaire abrégé axé sur la fonction érectile et la satisfaction sexuelle pour le diagnostic de la présence et de la gravité de la dysfonction érectile (ED) (5 questions, score maximum 25). La dureté de l’érection est une composante fondamentale de la fonction d’érection. L’échelle d’évaluation de la dureté de l’érection (EHGS) est une question unique, une échelle à 4 points pour l’ED, qui fournit une mesure fiable de la dureté de l’érection. Le Bref Inventaire de la fonction sexuelle masculine (BMSFI) fournit une mesure autodéclarée du fonctionnement sexuel actuel. Il couvre trois domaines fonctionnels (pulsion sexuelle, fonction érectile et fonction éjaculatoire), ainsi que l’évaluation des problèmes de ces domaines fonctionnels et la satisfaction globale. Nos données suggèrent également que, dans notre cohorte de fractures du pénis après un rapport sexuel, la puissance érectile à long terme est préservée et la fonction sexuelle globale est maintenue.

Il a été démontré que la chirurgie réduit l’incidence des complications de la fracture du pénis, mais 6% à 25% des patients présentent encore des séquelles à long terme après la chirurgie. Les séquelles à long terme signalées après la réparation de la fracture du pénis comprennent: déviation du pénis, rapports sexuels douloureux, érection douloureuse, dysfonction érectile, priapisme, nécrose cutanée, fistule artério-veineuse, fistule urétrocaverneuse et sténose urétrale.

Conclusion

Dans notre petite série d’hommes dont la fracture du pénis est gérée dans un court laps de temps après la présentation, la puissance érectile est maintenue et la satisfaction sexuelle globale à long terme est prometteuse quel que soit le moment de la réparation chirurgicale.

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