Survie après perforation intestinale: peut-on le prédire? | Lost World

Discussion

Les systèmes de notation sont des outils importants nécessaires pour permettre une évaluation objective et systématique de la gravité de la maladie et de la prédiction pronostique. Le choix du traitement peut être influencé après examen de l’évaluation clinique en conjonction avec la gravité de la maladie selon ces systèmes de notation. Cependant, il n’existe aucun système de notation idéal ou généralement accepté pour la perforation intestinale. Le score APACHE II a été calculé à l’origine comme un score d’admission aux unités de soins intensifs indépendamment du traitement. L’utilité initiale du système de notation n’était pas destinée à évaluer l’efficacité de la thérapie ou des interventions. Cependant, un nombre croissant d’études utilisent APACHE II longitudinalement pour l’évaluation des patients car l’état du patient et le score APACHE II peuvent changer après le traitement. Dans notre étude, nous avons constaté que l’état de la maladie, l’approche thérapeutique de la perforation intestinale, le score APACHE II et l’IMC étaient associés de manière significative à un temps de survie prolongé après la perforation intestinale, mais après analyse multivariée, seuls les scores APACHE II restaient statistiquement significatifs.

Plusieurs études ont examiné les facteurs pronostiques potentiels qui influencent le résultat du patient après une perforation intestinale. La fonction rénale, le nombre de globules blancs et l’état acido-basique se sont révélés être des marqueurs potentiels du pronostic. Des systèmes de notation comprenant APACHE II, l’indice de péritonite de Mannheim (MPI) et l’indice de péritonite d’Altona (PIA II) ont également été évalués pour prédire la mortalité chez les patients atteints de péritonite. Cependant, seul le système de notation APACHE II a été validé pour évaluer le pronostic avec des données préopératoires.

APACHE était un système de classification physiologiquement basé initialement conçu dans les années 1970 comme une méthode pour stratifier les patients en fonction de la gravité de la maladie en milieu de soins intensifs. Ce système incorporait 33 caractéristiques physiologiques et était considéré comme trop complexe, permettant ainsi l’évolution de la révision, APACHE II. La nouvelle version intègre un système basé sur des points évaluant 12 mesures physiologiques de routine (température, pression artérielle, fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, sodium sérique, hématocrite, numération WBC, créatinine sérique et gaz du sang artériel) ainsi que l’âge et l’état de santé. La présence d’une fonction cardiopulmonaire, hépatique, rénale ou immunologique gravement compromise ajoute des points au score APACHE II. L’échelle de Coma de Glasgow (GCS) pour évaluer la fonction neurologique et la présence d’insuffisance rénale aiguë contribue également au score final. Le score maximum d’APACHE II est de 71, mais le score APACHE II calculé le plus élevé à ce jour est de 55.

Des études ont montré que l’augmentation des scores d’APACHE II est corrélée avec le risque ultérieur de décès à l’hôpital en milieu de soins intensifs, ainsi qu’avec plusieurs autres processus pathologiques, y compris la perforation intestinale. Les scores APACHE II peuvent être utilisés pour comparer des études évaluant des patients présentant des changements physiologiques et des maladies similaires et constituent un marqueur utile pour prédire les taux de mortalité dans des groupes de patients et des catégories diagnostiques définis. Plusieurs études ont tenté d’évaluer la capacité d’APACHE II à prédire les résultats pour chaque patient en milieu de soins intensifs. Marks et coll. a mené une étude prospective sur 568 patients admis à l’unité de soins intensifs (USI) en comparant les prédictions de résultats basées sur les scores APACHE II avec l’évaluation subjective par un médecin et une infirmière au moment de l’admission. Ils ont trouvé que l’évaluation du clinicien était un prédicteur de résultats plus puissant que les scores APACHE II, soulignant que le score APACHE II peut être appliqué pour stratifier des groupes de patients en unité de soins intensifs afin de prédire le résultat global, mais ne devrait pas être utilisé pour le patient individuel. Cependant, cette étude a évalué une population de patients hétérogène et a inclus des patients admis dans une unité de thérapie intensive médicale et chirurgicale mixte. L’application des scores APACHE II pour prédire les résultats individuels des patients dans une population plus homogène nécessite une exploration plus approfondie.

Précédemment, Ohmann et al. a mené un vaste essai prospectif multicentrique de 271 patients atteints de péritonite confirmée à la laparotomie et a rapporté que l’APACHE II était supérieur à l’IPM et à l’AIP II dans sa capacité à définir les groupes à risque et sa fiabilité. Une corrélation significative et une relation linéaire entre le score APACHE II et la mortalité ont été détectées. De plus, lorsqu’il est mesuré en préopératoire, le score APACHE II risque avec précision de stratifier les patients présentant une perforation duodénale et il a été constaté qu’il prédisait à la fois la mortalité et la morbidité après une analyse multivariée. Horiuchi et coll. a évalué 26 patients qui ont subi une intervention chirurgicale d’urgence pour une perforation colorectale sur 12 ans et a constaté que les survivants avaient un score APACHE II moyen significativement inférieur de 10,4 par rapport à 19,3 chez les non-survivants (p < 0,001). Les patients présentant des abcès non traités et des scores APACHE II <15 présentaient un risque de mortalité de 1,7% par rapport à 78% chez les patients présentant des scores ≥15 (p < 0,0001). Ces données sont cohérentes avec les résultats observés dans notre étude. Nous avons constaté que l’augmentation des scores d’APACHE II était corrélée à des temps de survie plus courts entre la date du diagnostic de perforation intestinale et la date du décès ou du dernier contact. Les patients avec des scores APACHE II < 15 avaient un temps de survie médian de 28 mois contre un temps de survie médian de 3 mois chez les patients avec des scores ≥ 15.

Au moment de la présentation initiale du patient, les cliniciens se renseignent souvent sur des symptômes spécifiques pour aider au diagnostic du patient, au traitement et à la stratification des risques. Lorsque nous avons comparé les patients avec des scores APACHE II < 15 à ceux avec des scores ≥15, il ne semblait pas y avoir de différence statistiquement significative en âge ou présentant des symptômes tels que douleurs abdominales, fièvre, nausées / vomissements ou selles anormales avant le diagnostic de perforation intestinale (tableau 3). Cependant, les patients avec des scores APACHE II ≥15 avaient un IMC moyen significativement plus élevé que ceux avec des scores APACHE II inférieurs. Ironiquement, les niveaux d’albumine et l’état nutritionnel entre les deux groupes n’étaient pas significativement différents. Cela indique que bien que l’état nutritionnel soit important dans la capacité globale d’un patient à récupérer, d’autres comorbidités associées à des niveaux élevés d’IMC peuvent jouer un rôle plus important dans le risque de mortalité après perforation intestinale.

le Tableau 3

la Comparaison des Patients atteints de APACHE II scores < 15 contre scores ≥ 15

d rowspan= »1″ l’IMC (kg/kg/tr) est un IMC (kg/kg/tr/tr) qui est un IMC (kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/ kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg/kg il n’y a pas d’autre solution que de créer un système de gestion de l’information pour les utilisateurs qui utilisent le système de gestion de l’information, mais pour les utilisateurs qui utilisent le système de gestion de l’information. Si vous avez besoin d’un fichier de données, vous pouvez utiliser le fichier de données ci-dessous.299

Créatinine (mg/dL) *


d rowspan= »1″ nous avons créé un système de gestion de fichiers qui permet de créer des fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers de fichiers.059

Caractéristiques APACHE II < 15 APACHE II ≥ 15 p-valeur
Âge (années)*
Albumine (g/dL) * 2,65 2,44 8.31 15.07 0.011
HCO3−(mEQ/L) * 0,74 1,72 <0.001
État de la maladie
Stable/progressif 12 12
1″>Nouvellement diagnostiqué 9 2
Traitement actif
Non 23 6 0.038
Oui 11 11
* Valeurs moyennes

IMC= indice de masse corporelle, LOS = durée du séjour à l’hôpital, WBC = nombre de globules blancs, ANC = nombre absolu de neutrophiles, HCO3−= bicarbonate, NED= aucune preuve de maladie

En plus de la plupart des cliniciens examinent et prennent également en compte les valeurs de laboratoire de base pour : aide au diagnostic et à la prise en charge clinique. Nous avons constaté que les patients avec un nombre de globules blancs normaux et un statut acide / base normal avaient tendance à avoir des temps de survie médians plus longs à partir du diagnostic de perforation par rapport à ceux avec des niveaux anormaux. Cependant, après analyse multivariée, ces facteurs ne semblaient pas influencer la survie avec la même signification que le score APACHE II. De plus, les patients avec des scores APACHE II ≥ 15 présentaient des taux moyens de WBC et de créatinine plus élevés et des taux moyens de bicarbonate plus faibles que ceux avec des scores < 15 (tableau 3). De plus, les chances que les patients avec des scores APACHE II plus élevés soient activement traités pour leur maladie au moment de la perforation intestinale étaient 3,88 fois plus grandes que celles avec des scores APACHE II plus faibles.

En raison de sa nature rétrospective, cette étude présente des limites inhérentes. Il peut exister des facteurs de confusion non mesurés qui influencent l’état de santé et les résultats du patient. Il est difficile de déterminer la relation entre le moment exact de l’apparition des symptômes avec la présentation du patient et le diagnostic de perforation. Les patients peuvent avoir présenté des symptômes associés à une perforation avant la présentation. Ceux qui ont demandé des soins médicaux plus tôt dans l’évolution de leur maladie ont probablement reçu une intervention médicale plus tôt et, par conséquent, peuvent avoir eu de meilleurs résultats. De plus, les valeurs de gaz du sang artériel n’étaient pas disponibles pour tous les patients, et l’état acide / base de ces patients a été estimé en utilisant des niveaux de bicarbonate mesurés. Bien que la substitution par du bicarbonate soit appropriée, elle peut ne pas refléter le vrai score APACHE II. Bien qu’il soit difficile de tirer des conclusions définitives sur la base de la petite population globale de patients incluse dans cette étude, nos résultats sont similaires à ceux démontrés par les chercheurs précédents.

Les oncologues gynécologues considèrent traditionnellement la possibilité de perforation intestinale dans le diagnostic différentiel des patients présentant des douleurs abdominales et des symptômes associés. Cependant, plusieurs facteurs doivent être pris en compte lors de la détermination de l’approche de prise en charge, tels que l’immunosuppression potentielle avec une chimiothérapie récente, l’état de santé mondial et l’état de la maladie. À mesure que les ressources en soins de santé deviennent de plus en plus limitées, l’identification des facteurs de risque de mortalité potentiels après perforation intestinale devient essentielle car ils aideraient à guider les plans de traitement, et la mise en œuvre d’un système de stratification des risques pronostiques aiderait à conseiller les patients après un tel événement mettant leur vie en danger. Nous avons constaté que l’état de la maladie, l’IMC dans la plage normale et la gestion chirurgicale des perforations ont amélioré les temps de survie après la perforation. Cependant, après analyse multivariée, aucun de ces facteurs ne joue un rôle aussi important que le score APACHE II. Nos données indiquent que les patients ayant des scores APACHE II plus élevés au moment de la perforation intestinale ont des temps de survie plus courts après le diagnostic de perforation. D’autres études sont nécessaires pour valider la capacité pronostique des scores APACHE II chez les patients en oncologie gynécologique présentant des perforations intestinales et pour examiner d’autres facteurs pronostiques potentiels qui pourraient aider à guider la gestion du traitement de la perforation dans cette population de patients.

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