Méthode Percutanée de Gestion du Kyste Osseux Simple

Résumé

Introduction. Les kystes osseux simples ou les kystes osseux unicaméraux sont des lésions ostéolytiques bénignes observées dans la métadiaphyse des os longs chez les enfants en croissance. Diverses modalités de traitement avec des résultats variables ont été décrites dans la littérature. Le rapport de cas illustre la technique chirurgicale de la méthode de traitement mini-invasive. Étude de cas. Un garçon de 14 ans a été diagnostiqué comme un kyste osseux simple actif de l’humérus proximal avec fracture pathologique. Le patient a été traité par curetage percutané mini-invasif avec un clou élastique en titane (TENS) et une greffe osseuse allogénique mélangée à de la moelle osseuse sous guidage d’intensificateur d’image. Résultat. La fracture pathologique a été guérie et l’allogreffe remplie dans la cavité a été bien reprise. Le patient a atteint une amplitude de mouvement complète avec un résultat réussi. Conclusion. La méthode percutanée mini-invasive utilisant un ongle intramédullaire élastique permet de bénéficier de la décompression du kyste de curetage et de la stabilisation de la fracture. La greffe osseuse allogénique remplit la cavité et cicatrise la lésion par ostéointégration. Cette méthode peut être envisagée avec l’avantage d’une technique mini-invasive dans le traitement des lésions kystiques bénignes de l’os, et le niveau de preuve était le niveau thérapeutique V.

1. Introduction

Les kystes osseux simples (SBC) ou les kystes osseux unicaméraux (UBC) sont des lésions kystiques ostéolytiques bénignes d’étiologie inconnue observées dans la région métadiaphysaire de l’os long chez les enfants en croissance. Cette lésion a été décrite pour la première fois par Virchow R en 1876. Ces lésions sont généralement asymptomatiques et le patient présente fréquemment une fracture pathologique au moment du diagnostic. Diverses méthodes de traitement des kystes osseux unicaméraux ont été proposées, traitement par curetage ouvert avec greffe osseuse, injection intralésionnelle de stéroïdes, moelle osseuse autologue, injection percutanée de matrice osseuse déminéralisée allogène, curetage percutané et greffe osseuse avec un taux de réussite largement variable. Un traitement réussi devrait donner un taux de guérison plus élevé, un peu de temps pour s’unir et aucune récidive.

La technique mini-invasive préserve le périoste, les muscles et l’approvisionnement en sang. Avec la décompression du kyste de curetage et l’utilisation d’une greffe osseuse allogénique, la technique a une approche facile et efficace.

2. Étude de cas

Un garçon de 14 ans a présenté des plaintes principales de douleur et d’enflure au-dessus du bras droit et de difficulté à le bouger pendant 3 jours. Une légère douleur au bras droit était présente depuis environ 2 mois pour laquelle il ne s’est pas gêné. La douleur a soudainement augmenté il y a trois jours alors qu’il essayait de soulever un seau d’eau. Lors de l’examen physique général, le patient avait un état de construction et nutritionnel adéquat pour son âge, sans anomalie à l’examen général. Lors de l’examen local, une sensibilité, une irrégularité osseuse et un crépitus étaient présents sur l’humérus proximal droit. L’amplitude des mouvements était douloureusement à l’épaule droite. Des radiographies simples du bras et de l’épaule droits ont révélé une lésion lytique multiculée centrale avec des marges bien définies à la métadiaphyse proximale avec une ligne de fracture transversale traversant la lésion lytique sans nouvelle formation osseuse ni réaction parostée. L’évaluation en laboratoire, y compris la numération globulaire complète avec frottis périphérique, la VS, l’électrolyte sérique avec calcium et phosphate, l’albumine sérique et la globuline, le test de la fonction rénale, les tests de la fonction hépatique, l’analyse d’urine et l’hormone parathyroïdienne, se sont tous révélés dans les limites normales. Selon les critères définis par Chang et al. rapport de la longueur du kyste à la largeur physéale, il était de 3,75 et situé à 8 mm de la marge physéale, et avec ces résultats cliniques et radiologiques, un diagnostic de kyste osseux simple avec fracture pathologique a été posé et, le patient prévoyait une intervention chirurgicale.

2.1. Technique chirurgicale

Le patient devait subir un curetage percutané du kyste et un remplissage de la cavité du kyste avec une greffe osseuse spongieuse allogénique irradiée gamma congelée en profondeur sous anesthésie générale (figure 2).

Le patient a été pris en décubitus dorsal sous anesthésie générale. Une petite incision cutanée longitudinale de 1,5 cm est pratiquée dans le haut du bras proximal dans le membre supérieur et une fenestration a été créée dans le cortex externe de l’humérus proximal avec un foret de 3,2 mm par voie percutanée sous la direction d’un intensificateur d’image. Une sonde d’alimentation du nourrisson a été insérée pour aspirer le contenu du kyste qui a été envoyé pour analyse tissulaire, un cathéter d’aspiration plus grand a été introduit et une irrigation abondante du kyste osseux a été effectuée. Un clou élastique en titane flexible de 3 mm a traversé une extrémité incurvée pour briser les septae et cureter la paroi du kyste, contenu matériel sérosanguineux du kyste aspiré et recueilli par cathéter d’aspiration. La pointe de l’ongle a été avancée distalement dans le canal médullaire pour décompresser davantage le kyste. Enfin, une greffe osseuse spongieuse morcelée allogène préparée et mélangée à de la moelle osseuse aspirée emballée dans la cavité du kyste à travers le manchon de forage sous la direction d’un intensificateur d’image jusqu’à ce que la totalité du kyste soit visiblement remplie d’une plaie de greffe osseuse soit fermée avec une suture cutanée et stabilisée avec une dalle en « U”. Le rapport de biopsie a confirmé que le kyste était un simple kyste osseux. Le patient a été suivi à intervalles réguliers, après un suivi de 10 semaines, un skiagramme simple et la tomodensitométrie a montré la cicatrisation de la fracture et la résolution de la lésion et le patient a pu atteindre une amplitude de mouvement complète à la fois au niveau de l’articulation de l’épaule et du coude (figure 3).

3. Discussion et conclusion

Les lésions osseuses kystiques au cours des deux premières décennies de la vie constituent une cause fréquente de fractures pathologiques. Les deux diagnostics différentiels les plus importants des lésions kystiques chez les enfants comprennent le kyste osseux monocaméral et le kyste osseux anévrismal.

La pathogenèse proposée du kyste osseux simple comprend une production accrue de marqueurs inflammatoires décrits par Komiya et al. , augmentation du niveau de prostaglandine-E2, d’interleukine-1 et de gélatinase induisant une résorption osseuse, et pression intraosseuse élevée due à une obstruction veineuse; les méthodes de traitement locales, stéroïdiennes et de curetage de la muqueuse du kyste sont couramment utilisées. Le fil K, la vis canulée et l’ongle intramédullaire flexible ont également été utilisés pour fournir une décompression continue des kystes et pour diluer les marqueurs inflammatoires et aider à la guérison. Un taux élevé de récidive après l’injection de stéroïdes conduit à l’utilisation d’autres méthodes, y compris la greffe de moelle osseuse et osseuse et les substituts osseux comme le sulfate de calcium, l’hydroxyapatite, etc., pour remplir la cavité.

Le curetage ouvert et la greffe osseuse présentent des taux de morbidité et de récidive chirurgicaux significatifs de 35 à 45%. De même, des taux élevés de récidive des corticostéroïdes et la nécessité de plusieurs injections ont été rapportés. L’utilisation de la greffe osseuse allogénique est une méthode relativement plus récente. Spence et coll. utilisé l’allogreffe osseuse spongieuse séchée congelée pour remplir la cavité kystique (Figure 1).




Figure 1

(a) Preoperative skiagram showing lytic lesion with pathological fracture and (b) intraoperative image intensifier skiagram filling of cavity with allogenic bone graft. (c) Follow-up skigam at the 6 month. (d) Suivi skiagram au suivi le plus récent à 1 an a montré une guérison complète (opacification de plus de 95%).




Figure 2

(a) Deep freezed gamma irradiated allogenic bone graft stored in double jar container. (b) Intraoperative picture of graft preparation. (c) Greffe d’allobone avant et après mélange avec la moelle osseuse. d) Emballage percutané de la greffe osseuse après curetage et décompression.
Figure 3

Tomodensitométrie de suivi montrant la guérison de la lésion.

La technique chirurgicale actuelle utilise une méthode peu invasive utilisant l’extrémité incurvée d’un clou en titane flexible introduit par voie percutanée pour le curetage de la muqueuse du kyste et la décompression du kyste (Figure 4). Simultanément, il peut être utilisé pour la stabilisation de la fracture. La greffe allogénique obtenue après un dépistage approprié et une stérilisation gamma lorsqu’elle est utilisée avec une méthode mini-invasive semble être la meilleure alternative aux méthodes de traitement conventionnelles.



Figure 4

Diagram showing (a) approach for curettage, (b) percutaneous bone grafting, and (c) titanium flexible nail with curved end.

In the study by Wright et al. , le groupe d’essai sur les kystes osseux simples comparant les taux de guérison des kystes osseux simples traités par des injections intralésionnelles de moelle osseuse et d’acétate de méthylprednisolone s’est avéré être de 42% dans le groupe acétate de méthylprednisolone et de 23% dans le groupe injection de moelle osseuse. Étude de Canavese et al. en comparant la guérison des kystes osseux unicaméraux par curetage percutané, des stéroïdes et des injections autologues de moelle osseuse, on a constaté que la guérison du kyste était plus rapide par perturbation mécanique du kyste par curetage percutané (70%) par rapport à l’injection de moelle osseuse (21%) et à l’injection d’acétate de méthylprednisolone (41%). Le risque de fracture est important dans l’examen du traitement du kyste osseux. Pireau et coll. utilisé l’analyse par résonance magnétique pour calculer l’indice de kyste osseux (ICB) décrit par Kaelin et MacEwen obtenu en divisant la zone du kyste par le diamètre de la diaphyse au carré, l’IRM est supérieure à la radiographie ordinaire pour évaluer le risque de fracture.

Le résultat de la méthode a déterminé cette procédure mini-invasive (cicatrisation, telle que déterminée radiographiquement par chang et al. ) qui comprend > 95% de l’opacification de la lésion considérée comme cicatrisante. Dans le cas actuel, la lésion est guérie de 10 semaines, comme on le voit dans le skiagramme de suivi et la tomodensitométrie avec l’utilisation de la technique actuelle, le temps de guérison est très court par rapport aux autres méthodes de traitement et le patient retrouve ses activités fonctionnelles complètes tôt.

En résumé, la méthode percutanée sous guidage d’intensificateur d’image utilisant un clou flexible pour la décompression du kyste de curetage ainsi que la greffe osseuse allogénique est l’une des options de traitement qui peuvent être envisagées bien que la méthode et son effet nécessitent des essais supplémentaires, des séries plus importantes et une comparaison avec d’autres traitements disponibles pour établir son efficacité.

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