Les Résultats De La Prostatectomie Robotique Justifient-Ils Le Coût Supplémentaire?

Par: Dan Sperling, MD

Aujourd’hui, aux États-Unis, plus de prostatectomies sont désormais réalisées avec une assistance robotique moins invasive qu’au moyen d’une chirurgie ouverte. En fait, la prostatectomie robotique représente la plus grande application de la robotique clinique. Cependant, il y a un manque de données montrant la supériorité de la prostatectomie robotique par rapport à la prostatectomie ouverte. Avec l’augmentation des coûts des soins de santé, il est important d’explorer si les nouveaux traitements offrent des avantages égaux ou supérieurs, mais à moindre coût pour le système.

Une équipe de recherche de l’Université de la Colombie-Britannique (le Vancouver Prostate Centre et le Département des sciences urologiques) a effectué une étude comparative entre la prostatectomie radicale ouverte et la prostatectomie radicale robotisée selon plusieurs paramètres, y compris des facteurs financiers. Quatre cents cas consécutifs ont été analysés: 200 patients ont subi une prostatectomie ouverte (OP) par un seul chirurgien expérimenté et 200 ont subi une prostatectomie assistée par robot (RAP) par un autre chirurgien expérimenté; cependant, le chirurgien RAP avait une courbe d’apprentissage robotique relativement courte de 70 cas avant le début de la collecte des données. Les deux groupes de patients étaient très similaires en termes d’âge moyen et d’indice de masse corporelle. Cependant, une différence clé entre les groupes était le pourcentage plus élevé de maladies à risque élevé parmi le groupe OP (32,5% vs 8,5%). Le tableau suivant résume leurs résultats:

Prostatectomie ouverte Prostatectomie robotique
Durée moyenne de fonctionnement 114,2 minutes 234.1 minutes
Transfusion rates 1.5% 3.5%
Mean length of stay* 1.78 days 1.76 days
Gleason >8 in specimen 23.5% 3.5%
Positive surgical margin rates 31% 24.6%
Postop. complications 8.5% 20%
Postop. stress urinary incontinence 4.8% 4.6%
ED rates at 12 months 72.8% 61.5%
12 month biochemical disease free 91.8% 96%
Avg. coût supplémentaire du RAP par cas 5629$**

* Pour la dernière fois 100 patients dans chaque groupe

**Ce montant double le coût de la chirurgie dans cet établissement

Les auteurs soulignent: « Alors que la durée du séjour à l’hôpital, les taux de transfusion, les taux de marge chirurgicale positive et l’incontinence urinaire postopératoire étaient similaires, la chirurgie a eu un temps opératoire plus court et un coût inférieur par rapport à l’expérience très précoce du RAP. »Compte tenu du fait que le chirurgien robotique n’avait effectué que 70 cas avant que les enregistrements de comparaison ne soient assemblés et analysés, les auteurs admettent qu’une comparaison plus parallèle est nécessaire lorsque le chirurgien robotique a acquis une vaste expérience. Ils reconnaissent également qu’une limitation de la recherche est sa base dans les données rétrospectives.

Compte tenu du coût significativement plus élevé du PA dans cette étude canadienne, un pays où le temps d’exploitation et les ressources sont des  » marchandises précieuses et limitées », l’article soulève une question importante quant à la valeur du PA par rapport à l’OP. Il est possible qu’à mesure que la courbe d’apprentissage d’un chirurgien s’aplatisse, le RAP puisse réduire les coûts des soins de santé à long terme si les taux de complications et la durée du séjour sont considérablement réduits. Dans cette étude, cependant, l’OP semble être la meilleure valeur, justifiant la préoccupation des auteurs selon laquelle l’augmentation des prostatectomies robotiques est due en partie au « marketing généralisé par les institutions et les fabricants de RAP et à la perception du public que les nouvelles technologies sont intrinsèquement meilleures. »

Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S et al. Directives de l’EAU sur le cancer de la prostate. Partie I: dépistage, diagnostic et traitement de la maladie cliniquement localisée. Eur Urol. 2011;59:61-71.

Gagnon L-O, Goldenberg SL, Lynch K, Hurtado A, Gleave M. Comparaison de la prostatectomie ouverte et assistée par robot: L’expérience de l’Université de la Colombie-Britannique. Can Urol Assoc J. 2014 Mars-avril; 8 (3-4): 92-97.

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