Le Diagnostic de l’Insuffisance Vertébrobasilaire À l’aide d’une échographie Doppler Transcrânienne

Résumé

Contexte. L’insuffisance vertébrobasilaire (ICV) est une attaque ischémique transitoire (AIT) de circulation postérieure hémodynamique causée par une occlusion intermittente de l’artère vertébrale induite par une rotation ou une extension de la tête. VBI peut résulter d’une maladie athéroscléreuse de gros vaisseaux, d’une dissection, de lésions compressives cervicales et d’un phénomène de vol sous-clavière. Doppler transcrânien diagnostique (TCD) de la maladie VBI et la surveillance de la circulation hémodynamique postérieure du TCD dans des positions symptomatiques pourrait s’avérer un outil utile pour établir le diagnostic. Patient et Matériel / Méthode. Un homme de race blanche âgé de 50 ans présentait des antécédents d’un an de vertige positionnel épisodique et de démarche ataxique induits par une extension du cou et résolus par une position verticale ou une flexion du cou. L’angiographie par tomodensitométrie (CTA) et le TCD ont confirmé la présence d’un ICV où aucun flux sanguin n’a été détecté à travers les artères cérébrales postérieures en position symptomatique (position d’extension de la tête). Conclusion. Le TCD est une technique non invasive prometteuse qui pourrait jouer un rôle de test diagnostique dans le VBI.

1. Introduction

L’insuffisance vertébrobasilaire (ITV) est une TIA hémodynamique rare de circulation postérieure causée par une occlusion intermittente de l’artère vertébrale induite par une rotation ou une extension de la tête. Les accidents vasculaires cérébraux postérieurs représentent en général 20 à 30% de tous les stokes intracrâniens. Dans les études plus anciennes, le taux d’AVC est compris entre 22 et 35% sur cinq ans. Bien que le terme « AVC” soit utilisé dans toute la littérature pour désigner la maladie, l’IVV englobe un large spectre d’insuffisance hémodynamique rotationnelle pouvant résulter de modifications dégénératives de la colonne cervicale et de manipulations cervicales. VBI peut aller d’un TIA à un coup franc. Les symptômes neurologiques apparaissent rarement lorsque l’écoulement de l’artère vertébrale controlatérale (VA) ou le flux collatéral vers le système vertébrobasilaire distal à partir de la circulation antérieure sont suffisants. Comme le VBI est un syndrome clinique, la constellation du vertige, de la diplopie, de la dysarthrie, des étourdissements (symptômes du tronc cérébral) et des défauts visuels (symptômes du cortex occipital), tout ou partie devrait augmenter l’indice de suspicion de VBI. Le traitement de l’ITV va des avertissements conservateurs pour minimiser les mouvements de la tête aux interventions chirurgicales conçues pour limiter la rotation de la tête ou pour décompresser et libérer l’artère vertébrale au point de compression.

Différents tests peuvent être utilisés dans le diagnostic du VBI, notamment l’imagerie par résonance magnétique (ARM), la tomodensitométrie à émission unique de photons (SPECT) et l’angiographie cérébrale par soustraction numérique (DSA) qui est considérée comme le test de diagnostic étalon-or. Le TCD est un test de chevet portable non invasif et bon marché qui a permis une évaluation non invasive de l’hémodynamique cérébrale dans le cercle des artères Willis, vertébrales et basilaires.

Nous présentons un cas unique de VBI où la surveillance du TCD joue un rôle dans la confirmation du mécanisme de l’AIT comme étant un mécanisme d’hypoperfusion plutôt qu’un phénomène embolique.

2. Rapport de cas

Un homme caucasien de 50 ans présentait des antécédents d’un an de vertige positionnel épisodique et de démarche ataxique induits par l’extension du cou et résolus par une position verticale ou une flexion du cou. Il nie toute autre plainte neurologique. Ses examens généraux et neurologiques étaient tout à fait normaux. Le test d’Unterberger était négatif.

Sa tomographie par ordinateur de la tête (TDM) et son imagerie par résonance magnétique (IRM) étaient dans la limite normale. Son angiographie CT des vaisseaux cérébraux a révélé une VA droite hypoplasique avec un écoulement normal dans la VA et la BA gauche (Figures 1 (a) et 1 (b)).

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)

Figure 1

(a) and (b) CTA indicates dominant left vertebral artery and hypoplastic right vertebral artery with minimal contribution in formation of the small basilar artery. (c) Radiographie latérale du rachis cervical en extension montrant des modifications dégénératives diffuses sans signe d’instabilité cervicale.

La radiographie du rachis cervical a révélé une lordose cervicale exagérée et des modifications dégénératives diffuses avec plusieurs ostéophytes à plusieurs niveaux; ces modifications sont pires sur les jonctions cervicales 5 et 6 et cervicales 6 et 7 (Figure 1 (c)).

Le TCD a été effectué et n’a révélé aucune sténose ou occlusion intracrânienne dans la circulation antérieure ou postérieure, puis une surveillance des emboles du TCD pendant 1 heure de la circulation postérieure a été effectuée et s’est avérée négative pour tout signal d’embolie. Enfin, la surveillance TCD des vitesses moyennes d’écoulement de l’APC bilatérale a été surveillée dans différentes positions de tête à l’aide d’un cadre de tête pour éviter tout changement de l’angle d’insonorisation (figure 2). L’insonorisation de la fenêtre transforaminale s’est produite via le foramen magnum et a d’abord été réalisée à une profondeur de 75 mm pour localiser l’artère vertébrale terminale (VA) et l’artère basilaire proximale (BA). L’insonorisation du BA a ensuite été effectuée le long de sa trajectoire (plage de profondeur de 80 à 100 mm), suivie d’une évaluation des VAS gauche et droite plus proximales à des profondeurs de 50 à 80 mm par positionnement latéral de la sonde. Ensuite, les PCAs ont été insonisés à travers la fenêtre temporale par angulation postérieure de la sonde à une profondeur de 55-75 mm. TCD a révélé les éléments suivants: la vitesse moyenne d’écoulement (MFV) sur l’artère cérébrale postérieure gauche (ACP) et l’ACP droite en position verticale est de 18 cm/sec et 19 cm/sec, respectivement. Ensuite, le MFV est tombé à 0 cm / sec en position symptomatique (extension du cou) dans les deux vaisseaux. Ensuite, le flux sanguin MFV de l’artère cérébrale moyenne droite (ACM) non affecté a été surveillé simultanément avec le flux PCA pour comparaison dans différentes positions de la tête. Il a révélé ce qui suit: le MFV MCA droit était de 47 cm / sec en position verticale et de 48 cm / sec en position symptomatique (extension du cou) sans chute majeure du MFV. En effectuant la manœuvre du cou, le patient est devenu cliniquement symptomatique (figure 2). Dans le cadre de l’examen, une consultation ORL (oreille, nez et gorge) a été effectuée et le patient a reçu un examen complet de l’oreille interne et l’examen a été négatif. L’électronystagmographie (ENG) était négative. L’IRM de la colonne cervicale a déployé une myélopathie. Le patient a été traité de manière conservatrice après avoir refusé une consultation pour une chirurgie de la colonne vertébrale.

Figure 2

Surveillance du TCD des APC bilatérales: le MFV PCA bilatéral est passé de 19 à 0 cm / sec dans la position d’extension du cou.

3. Discussion

Dans notre cas, nous démontrons un rôle unique de la surveillance du TCD dans la définition du mécanisme du syndrome d’hypoperfusion dans l’AIT circulatoire postérieure en démontrant une baisse claire des vitesses du flux sanguin du vaisseau symptomatique pendant la position cliniquement symptomatique.

Le diagnostic VBI commence par des tests au chevet du patient qui peuvent déclencher les symptômes et solidifier la suspicion. Les tests de Maigne et de Hauten et le bruit de l’artère vertébrale sont des tests de chevet utiles chez les patients présentant un ICV suspect. Plusieurs modalités de neuroimagerie ont été utilisées pour évaluer le CBF du cerveau chez les patients présentant des ATI hypoperfusionnels. L’inhalation de xénon-133, la tomodensitométrie améliorée au xénon, la tomodensitométrie SPECT et la tomographie par émission de positons avec du fluorodésoxyglucose ont été utilisées pour déterminer le CBF régional. Cependant, l’angiographie cérébrale dynamique (DCA) est considérée comme la procédure étalon-or dans le diagnostic VBI.

Le TCD est un outil de surveillance non invasif et peu coûteux qui peut être effectué au chevet du patient pour évaluer l’état hémodynamique des vaisseaux cérébraux dans différentes positions du corps, comme nous l’avons démontré dans notre cas. La surveillance du TCD du vaisseau affecté a démontré la baisse du flux sanguin pendant la position symptomatique de la tête plutôt que d’être un phénomène embolique en présence d’une sténose artérielle critique. Cette information est essentielle à la planification de la gestion ultérieure et à la planification d’une mesure préventive comme l’évitement de la manipulation cervicale.

Schneider et coll. en 1991, ils ont publié une série dans laquelle ils ont commencé la tendance à utiliser le TCD comme procédure non invasive dans le diagnostic de l’IVG. Elle a été suivie par d’autres séries de Cher et al. en 1992, ils ont comparé les résultats du TCD avec le DSA chez 20 patients atteints d’IVG. Ils ont constaté que le TCD avait une sensibilité de 87%, une spécificité de 80%, une valeur prédictive positive de 93% et une valeur prédictive négative de 67%. Ils ont conclu en disant que le TCD est une méthode de dépistage utile chez les patients atteints d’ICV pour détecter une maladie des gros vaisseaux du système vertébrobasilaire intracrânien et avait un avantage limité pour diagnostiquer la sténose de l’artère vertébrale proximale. Malgré l’excellente preuve de TCD d’un écoulement compromis dans l’ACP en position symptomatique, cela n’implique pas toujours un flux sanguin inadéquat dans les artères basilaires ou vertébrales plus proximales, car ces dernières pourraient recevoir un flux suffisant de collatéraux comme l’artère cervicale ascendante et d’autres.

L’IVG reste un syndrome clinique qui peut être imité par des maladies de l’oreille interne, une myélopathie cervicale et autres. Des compléments pour guider le diagnostic et le traitement sont nécessaires. Notre cas démontre un nouveau rôle de la surveillance hémodynamique du TCD, en établissant la baisse nette du flux sanguin pendant la position symptomatique. Cela pourrait aider à établir le diagnostic du syndrome de VBI et guider un type différent de traitement conservateur et chirurgical. D’autres études sont nécessaires pour répondre à cette question dans ce phénomène rare.

4. Conclusion

L’ITV reste une maladie difficile à diagnostiquer en raison de l’absence de surveillance hémodynamique pendant les symptômes. Le TCD est une technique non invasive prometteuse qui pourrait jouer un rôle de test diagnostique dans le VBI.

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