Endoleak Suite à la réparation AAA

Pour consulter le tableau correspondant à cet article, veuillez vous référer à la version imprimée de notre numéro de novembre/décembre, page 45.

À mesure que la prévalence de la réparation d’anévrisme endovasculaire (EVAR) augmente, notre compréhension des avantages et des limites de cette technologie augmente également. Les premiers essais cliniques ont rapporté des taux de réussite élevés pour l’exclusion endovasculaire des AAA, 1-4, mais les problèmes détectés lors des soins de suivi laissent encore à déterminer la durabilité et le succès à long terme de ce traitement.5-7 Un examen récent des ruptures après la mise en place d’une endogreffe pour l’exclusion de l’AAA a noté que 44 des 47 ruptures connues présentaient des signes antérieurs d’un endoleak (persistance du flux sanguin autour de l’endogreffe dans le sac de l’anévrisme).8 White et al. classifiaient à l’origine les endoleaks,9 et ce système de classification a récemment été mis à jour (tableau 1).10

TRAITER OU NE PAS TRAITER?
La présence d’un endoleak peut exposer un sac d’anévrisme à une pression artérielle systémique après EVAR.11,12 Cette persistance de la pression (ou réintroduction de la pression après l’effondrement du sac, dans le cas d’endoleaks tardifs) peut être la cause de la rupture liée à l’endoleak. Cependant, la plupart des endoléaks trouvés au début du suivi n’entraînent pas de rupture, et la présence d’un endoleak n’est pas un prédicteur de mortalité.3

Une grande controverse persiste quant aux modalités de diagnostic et de traitement les plus appropriées pour un endoleak à partir de diverses endogreffes. Entre 20% et 40% des patients subissant une EVAR présentent un endoleak à un moment donné après le déploiement de l’endogreffe.4,11,13 Par conséquent, la détection et le traitement des endoléaks sont devenus une considération majeure en chirurgie endovasculaire.

La plupart des chirurgiens conviennent que les patients doivent être évalués avec un scanner de haute qualité utilisant un contraste intraveineux dans un délai de 1 mois après l’EVAR, puis à nouveau à 6 mois s’il y a des problèmes détectés lors du premier scan post-traitement. Si aucun problème n’est détecté, des analyses futures peuvent être effectuées chaque année. Le résumé suivant fournit des informations sur les différents types d’endoleaks, avec des recommandations d’évaluation et de traitement pour chaque type.
TYPE I: DÉFAUT D’ÉTANCHÉITÉ
Un endoleak de type I comprend un défaut d’étanchéité des sites de fixation de l’endogreffe aux vaisseaux natifs. Ceux-ci sont largement reconnus comme les endoléaks les plus étroitement liés à la rupture et sont les plus agressivement traités.8,13 Des ruptures endolaires de type I peuvent survenir au niveau des sites de fixation proximaux ou distaux et ont été corrélées à un col d’anévrisme court, à un diamètre de vaisseau important, à une angulation du col d’anévrisme et à une tortuosité des artères iliaques.14,15
Endoleak de type I chez les Greffons non pris en charge
Les caractéristiques d’un endoleak de type I varient selon le type d’endogreffe impliqué; le traitement ultérieur doit être individualisé avec le dispositif particulier à l’esprit. Par exemple, les endogènes proximaux (type IA) détectés par voie intraprocédurale avec l’endogreffe Ancure semblent avoir une évolution clinique plus bénigne que les autres.16 Un examen des cas à l’Université de Pittsburgh a montré que 7% des patients ayant subi une EVAR avec des greffes Ancure présentaient un endoleak proximal intraprocédural après le déploiement de la greffe et le gonflement du site de fixation. Au suivi d’un mois, un SCANNER a montré une résolution de 82% de ces fuites. Les résultats cliniques ultérieurs de ces patients sont essentiellement les mêmes que ceux qui n’ont jamais eu d’endoleak proximal. Les figures 1 et 2 montrent un endoleak intraprocédural de type IA et sa résolution spontanée lors du tomodensitogramme de suivi de 1 mois.

Le greffon Ancure a une force radiale proximale faible et un changement brusque de conformité entre le système de fixation et le greffon non pris en charge. Cette combinaison de caractéristiques peut rendre le greffon vulnérable aux endoléaisons précoces qui se résolvent par la suite lors du remodelage du site de fixation proximal. Par conséquent, nous nous sentons à l’aise d’observer de petites fuites de type IA autour des greffons Ancure pendant au moins 1 mois après la mise en place; s’il n’y a pas d’élargissement du sac, nous continuons l’observation pendant 6 mois. Si une fuite est toujours présente à 6 mois, le médecin doit étudier le problème angiographiquement et fournir un traitement.

Les greffons non pris en charge ne présentent pas le même schéma de résolution spontanée des endoléances distales (type IB). De nombreuses ruptures précoces d’Ancures ont été liées à des ruptures endoléiques de type IB observées avec des greffes tubulaires de première génération.8 En partie à cause de ce problème, les greffes bifurquées ou monoiliaques sont maintenant la norme de soins. Il est impératif de créer une étanchéité distale adéquate entre le greffon et l’artère iliaque; les endoléances de type IB peuvent être un problème persistant avec les greffons non pris en charge, et la majorité nécessitent une réintervention.11 Des ruptures tardives peuvent survenir au site de fixation distal lorsque la longueur du joint est courte. Nous avons récemment rencontré deux patients à 4 et 5 ans après l’EVAR avec des endoleaks tardifs de type IB dans des dispositifs aorto-monoiliaques; ces fuites ont entraîné une rupture. De nombreuses endoléalisations distales peuvent être évitées en sélectionnant des patients présentant une anatomie iliaque appropriée ou en plaçant des prolongateurs de membre au moment du déploiement de l’EVAR. Si l’interventionniste trouve un endoleak de type IB au moment du déploiement d’une greffe non prise en charge, il doit être traité à ce moment-là. Les bobines ont été utilisées avec succès pour effacer l’espace entre la paroi d’un vaisseau et le greffon, mais cette stratégie est principalement utilisée pour les endoleaks de type II.
Endoleak de type I dans les Greffes supportées
Greffes entièrement supportées telles que l’AneuRx (Medtronic, Minneapolis, MN) et l’Excluder (W.L. Gore and Associates, Flagstaff, AZ) fonctionnent différemment des greffes non prises en charge lorsqu’elles sont associées à des endoleaks de type I. Les endoléances de type IA observées dans ce cadre présentent rarement une résolution spontanée et peuvent entraîner une rupture.8 Par conséquent, ceux-ci doivent être traités au moment de l’implantation. Le traitement des endoleaks de type IA implique le plus souvent un gonflement du site; si une fuite persiste, des endoprothèses supplémentaires ou des manchettes d’extension peuvent être déployées sur les zones de fixation. Les endoleaks de type IB dans les greffons entièrement supportés sont généralement facilement traités avec des extensions modulaires.

Tout endoleak de type I qui survient lors du suivi d’une AAA précédemment exclue est probablement dû à un remodelage de l’anévrisme et à un éventuel vrillage du greffon avec perte d’étanchéité entre le greffon et le vaisseau. Ces endoléaks doivent être traités rapidement.
TYPE II: ÉCOULEMENT RÉTROGRADE
Les endoleaks de type II sont le résultat d’un écoulement rétrograde de petites artères telles que les lombaires ou l’artère mésentérique inférieure (IMA). La détection d’un endoleak de type II est réalisée par échographie duplex de routine, mais est plus couramment effectuée par tomodensitométrie. Les deux méthodes présentent certains inconvénients; cependant, le problème le plus grave est lié à la tomodensitométrie. Le moment de l’injection de contraste pendant la tomodensitométrie déterminera si un endoleak de type II est visible. En raison de la nature du flux rétrograde, il peut s’agir de systèmes à très faible débit. Des films retardés peuvent être nécessaires pour évaluer la perfusion tardive dans le sac et doivent être effectués en cas de suspicion d’endoleak de type II.

Les interventionnistes débattent de l’importance des endoleaks de type II, car bon nombre de ces fuites se résoudront spontanément, quel que soit le type de greffe. De plus, certains patients démontreront une stabilité ou même un rétrécissement du sac d’anévrisme en présence d’un endoleak breveté de type II.17 Le traitement actuel des endoleaks de type II est basé sur le comportement du sac d’anévrisme, dont la plupart peuvent être observés en toute sécurité pendant 6 mois. Cependant, si le sac se dilate pendant cette période ou à une date ultérieure, il ne fait guère de doute que le patient doit subir une angiographie et un traitement généralement sous forme d’embolisation des vaisseaux d’alimentation et de drainage. La figure 3 illustre l’embolisation réussie d’une fuite de type II. Parfois, un endoleak présumé de type II est effectivement noté à l’angiographie comme un type I nécessitant un traitement rapide.11

Plus de controverse entoure le meilleur plan d’action lorsqu’un endoleak de type II est détecté sans augmentation de la taille du sac pendant le suivi. Je suis favorable à une approche agressive pour traiter tous les endoleaks persistants à 6 mois et n’envisagerais un traitement conservateur supplémentaire que lorsqu’un endoleak de type II est difficile à traiter et que la taille du sac d’anévrisme diminue. Il est difficile d’ignorer les leçons apprises par les patients perdus à la suite d’un suivi et qui reviennent avec une rupture.

Il est important de se rappeler, cependant, que la plupart des endoleaks de type II ont une évolution bénigne et qu’un traitement agressif ne doit pas impliquer une morbidité excessive du patient. Dans ce contexte, une embolisation réussie réalisée via des techniques transartérielles ou translumbaires peut être techniquement exigeante et ne doit pas être tentée par un interventionniste débutant. Une comparaison récente des deux techniques a révélé qu’un pourcentage significativement plus élevé des embolisations translumbaires entraînait une exclusion durable de l’écoulement périgravitaire.18

Il y a eu un intérêt pour l’embolisation pré-EVAR des artères lombaires brevetées et de l’IMA dans le but de prévenir les endoleaks de type II,19 et également pour la ligature laparoscopique des lombaires brevetées et / ou de l’IMA.20 À l’heure actuelle, ce n’est pas la norme de soins et la ligature préprocédurale des vaisseaux d’alimentation potentiels n’a pas entraîné de diminution significative des endoléances de type II.

Comme pour les endoleaks de type I, le chirurgien doit évaluer et traiter rapidement toute nouvelle fuite de type II survenant dans un sac d’anévrisme précédemment exclu, car il peut s’agir d’endoleaks plus graves apparaissant comme de type II. Ceci est particulièrement important dans les greffes modulaires qui peuvent développer des endoleaks tardifs de type III.
TYPE III: DÉFAUT DU GREFFON
Les endoleaks de type III résultent d’un défaut à l’intérieur du greffon. Ce défaut peut être une disjonction entre les composants modulaires (type IIIA), ou un trou dans le tissu du greffon (type IIIB). Les endoléances de type III sont très spécifiques au greffon et peuvent être graves car elles sont invariablement associées à une élévation soudaine de la pression intrasac.

Tous les défauts de type III doivent être réparés dès qu’ils sont détectés. L’interventionniste peut corriger avec succès la plupart de ces défauts avec une extension modulaire ou un stent couvert.
TYPE IV: POROSITÉ DU TISSU
Les endoleaks de type IV sont causés par la porosité du tissu et disparaissent dans les 30 jours. Aucun traitement spécifique n’est nécessaire.

Pas d’endoleak démontrable
De temps en temps, le sac d’anévrisme du patient augmentera de taille sans endoleak démontrable. Si l’anévrisme est important et que l’augmentation de la taille du sac est significative (> 5 mm), le médecin doit effectuer une évaluation angiographique. Un endoleak détecté par angiographie doit être traité. La difficulté survient lorsqu’aucun endolak ne peut être trouvé sur la tomodensitométrie ou l’angiographie, et que le sac d’anévrisme continue de se dilater. À ce stade, le médecin peut supposer que l’anévrisme est mis sous pression soit par un endoleak non apparent, soit par une endotension.

Le terme endotension a été initialement inventé pour désigner la pression continue dans un sac d’anévrisme, avec ou sans écoulement démontrable. Ce terme, cependant, a maintenant évolué pour représenter principalement le concept d’un sac d’anévrisme sous pression sans endolak apparent. Les sources possibles de cette pression comprennent la transmission par les caillots des branches latérales, les sites de fixation ou la porosité du tissu de greffe ultrafin.21 Bien que la plupart des chirurgiens endovasculaires de premier plan s’accordent à dire qu’un endoleak embolié ou spontanément thrombosé n’est plus problématique,10 la véritable nature et les conséquences cliniques de l’endotension sont inconnues. Dans cette situation, l’interventionniste devrait envisager de réaliser une deuxième endogreffe dans la première, ou de la convertir en réparation chirurgicale ouverte.
LES ENDOLEAKS SONT LÀ POUR RESTER
Les endoleaks sont intrinsèques à l’EVAR et nécessitent des méthodes claires d’évaluation et de traitement. Les tomodensitogrammes doivent être effectués peu de temps après l’EVAR, puis chaque année s’il n’y a pas d’anomalies détectées. Toute anomalie (y compris l’expansion du sac) nécessite une investigation intensive. Dès la première mention de l’EVAR en tant qu’option de traitement, les médecins doivent expliquer clairement aux patients la nécessité d’une évaluation fréquente et la possibilité d’une intervention ultérieure.
Traitements recommandés
Les endoleaks de type IA doivent être réparés en salle d’opération si des greffes entièrement supportées sont utilisées. Les greffons non pris en charge (Ancure) ont un taux élevé de fermeture spontanée des endoleaks de type IA et peuvent être observés jusqu’à 6 mois si aucune expansion du sac n’est notée. Les fuites de type IB doivent être réparées au moment de la détection.

Les endoléances de type II notées lors du premier tomodensitogramme postopératoire peuvent être observées en toute sécurité pendant 6 mois s’il n’y a pas d’expansion du sac. Une observation supplémentaire n’est appropriée qu’en présence d’un rétrécissement du sac.
Les endoleaks de type III sont observés avec des greffons modulaires et doivent être traités au moment de la détection.
Ellen D. Dillavou, MD, est boursière vasculaire à l’Université de Pittsburgh à Pittsburgh, en Pennsylvanie. Le Dr Dillavou peut être joint au (412) 648-8420; [email protected] .

Navyash Gupta, MD, est Professeur adjoint à l’Université de Pittsburgh à Pittsburgh, en Pennsylvanie. Le Dr Gupta peut être joint au (412) 648-9012; [email protected] .

Michel D. Makaroun, MD, est Professeur et Chef de la Division de Chirurgie Vasculaire et Directeur de la Chirurgie endovasculaire à l’Université de Pittsburgh à Pittsburgh, en Pennsylvanie. Le Dr Makaroun peut être joint au (412) 648-9015; [email protected] .
1. Moore NOUS, Kashyap VS, Vescera Cl, et al. Anévrisme de l’aorte abdominale: Comparaison sur six ans de la réparation endovasculaire par rapport à la réparation transabdominale. Ann Surg. 1999; 230:20-30.
2. Buth J, Leheij RJF, pour les collaborateurs d’EUROSTAR. Complications précoces et endolèches après réparation endovasculaire de la réparation de l’anévrisme de l’aorte abdominale: Rapport d’une étude multicentrique. J Vasc Surg. 2000; 31:134-146.
3. Zarins CK, White RA, Hodgson KJ, pour les chercheurs cliniques de l’AneuRx. Endoleak comme prédicteur du résultat après la réparation de l’anévrisme endovasculaire. Essai clinique Multicentrique AneuRx. J Vasc Surg. 2000; 32:90-107.
4. Makaroun M, Zajko A, Orons P, et al. L’expérience d’un centre médical universitaire avec traitement endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale. Am J Surg. 1998; 176: 198-202.
5. Riepe G, Heilberger P, Unscheid T, et al. Luxation du cadre des anneaux médians du corps dans les greffes endovasculaires de tubes de stent. Eur J Endovasc Surg. 1999; 17:28-34.
6. Bohm T, Soldner J, Rott A, et al. Fuite périgravitaire d’une greffe d’endoprothèse aortique due à la fatigue du matériau. Am J Roentgénol. 1999;172:1355-1357.
7. Krohg-Sorenson K, Brekke M, Drolsum A, et al. Fuite périprothétique et rupture après réparation endovasculaire de l’anévrisme de l’aorte abdominale: L’importance de la conception de l’appareil pour des résultats à long terme. J Vasc Surg. 1999; 29:1152-1158.
8. Bernhard VM, Mitchell RS, Matsumura JS, et al. Anévrisme de l’aorte abdominale rompu après réparation endovasculaire. J Vasc Surg. 2002; 35:1155-1162.
9. White GH, May J, Waugh RC et al. Endoleak de type III et IV: Vers une définition complète du flux sanguin dans le sac après réparation endoluminale de l’AAA. J Endovasc Surg. 1998; 5:305-309.
10. Veith FJ, Baum RA, Ohki T, et al. Nature et importance des endoleaks et de l’endotension: Résumé des options exprimées lors d’une conférence internationale. J Vasc Surg. 2002; 35:1029-1035.
11. Makaroun M, Zajko A, Sugimoto, et al. Sort des endoléances après réparation endoluminale des anévrismes de l’aorte abdominale avec un dispositif EVT. Eur J Vas Endovasc Surg. 1999; 18:185-190.
12. Baum RA, Carpenter JP, Cope C, et al. Mesures de la pression du sac d’anévrisme après réparation endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale. J Vasc Surg. 2001; 33:32-41.
13. Van Marrewijk C, Buth J, Harris PL et coll. Signification des endolèches après réparation endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale: L’expérience EUROSTAR. J Vasc Surg. 2002; 35:461-473.
14. Mohan IV, Laheij RJ, Harris PL pour les collaborateurs d’EUROSTAR. Les facteurs de risque d’endoleak et les preuves d’un surdimensionnement du stent greffé chez les patients subissant une réparation d’anévrisme endovasculaire. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001; 21:344-349.
15. Sternbergh WC 3e, Carter G, York JW, et al. L’angulation du cou aortique prédit un résultat défavorable avec la réparation endovasculaire de l’anévrisme de l’aorte abdominale. J Vasc Surg. 2002; 35(3): 482-6.
16. Le comportement de l’Endoleak est spécifique au greffon dans les Endoleaks et l’Endotension: Consensus actuel sur Leur Nature et leur Signification. La ville de New York : Marcell Decker, Inc. Sous presse.
17. Gilling-Smith GL, Cuypers P, Buth J, et al. L’importance des endoleaks après la réparation de l’anévrisme endovasculaire. Résultats d’un grand registre européen multicentrique. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999; 17:507-516.
18. Baum RA, Carpenter JP, Golden MA, et al. Traitement des endoléaks de type 2 après réparation endovasculaire des anévrismes de l’aorte abdominale: Comparaison des techniques transartérielles et translumbaires. J Vasc Surg. 2002; 35:23-29.
19. Parry DJ, Kessel DO, Robertson I et coll. Endoleaks de type II : prévisibles, évitables et parfois traitables? J Vasc Surg. 2002; 36:105-110.
20. Mussack T, Biberthaler P, Trupka A, et al. Clipping laparoscopique de l’artère mésentérique inférieure pour un endoleak persistant après un traitement endovasculaire par greffe de stent de l’anévrisme de l’aorte abdominale: Un rapport de cas. Vasc Surg. 2000; 34:635-640.
21. Gilling-Smith GL, Martin J, Sudhindran S. L’absence d’endoleak après une réparation d’anévrisme endovasculaire n’égale pas le succès du traitement. Eur J Vas Endovasc Surg. 2000; 19:421-425.

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée.