Uusi Hyytymiskaskadi ja sen mahdollinen vaikutus tromboosin ja verenvuodon väliseen herkkään tasapainoon / Revista Española de Cardiología

Navarron et al1: n tässä Revista Española de Cardiología-lehden numerossa julkaisemassa artikkelissa kerrotaan 4 antikoagulanttiyksiköstä, jotka sijaitsevat suurissa lähetesairaaloissa Espanjassa. Artikkelissa havainnollistetaan myös, onko asianmukaista seurata hoitoa erikoisyksiköissä, jotta antikoagulanttitaso säilyy hyvin kapealla marginaalilla, joka mahdollistaa tromboosin ehkäisemisen aiheuttamatta verenvuotokomplikaatioita.

kaikki tromboottiset prosessit johtuvat verisuonten endoteelin toimintahäiriöstä tai repeämästä, mikä johtaa hyytymisprosessin käynnistävän kudostekijän vapautumiseen sekä kollageenin ja von Willebrand-tekijän vapautumiseen, joka käynnistää verihiutaleiden tarttumisen ja aktivoitumisen. Antitromboottisten ja antitromboottisten tekijöiden välisen homeostaattisen tasapainon muuttaminen antikoagulanttihoidon aikana voi johtaa riittämättömään hyytymisen (tromboosin) estoon tai liiallisen antitromboottisen hoidon aiheuttamaan verenvuotoon.

MacFarlane2: n vuonna 1964 kuvaama koagulaatioprosessin tulkinta (”MacFarlane-kaskadi”) on ollut hyödyksi jo vuosia alkaessaan ymmärtää trombin muodostumisen monimutkaista ongelmaa. MacFarlanen mukaan on olemassa 2 reittiä: ulkoinen reitti, johon liittyy kudostekijä ja tekijä VII, ja sisäinen reitti, johon tekijät XII, XI, IX, VIII ja V osallistuvat. Molemmat reitit yhtyvät aktivoimaan hyytymistekijä X: ää ja johtavat protrombiinin muuttumiseen trombiiniksi ja trombiinin vaikutuksesta fibrinogeenin muuttumiseen fibriiniksi. Verihiutaleiden roolia hyytymisessä pidettiin itsenäisenä.

seuraavien 3 vuosikymmenen aikana tehtiin lukuisia tutkimuksia, jotka huipentuivat Houstonin (Schafer et al3) ja Pohjois-Carolinan (Monroe et al4) ryhmien lähes samanaikaisiin julkaisuihin. Molemmat ryhmät kuvailivat” uutta kaskadia ” (kuva), joka on kansainvälisesti hyväksytty, kuten Euroopan kardiologian seuran työryhmän äskettäin julkaistu kannanotto osoittaa.5 Tämä uusi näkökulma rakennettu klassinen cascade seuraavilla tavoilla:

kuva. Hyytymisvaiheet uuden kaskadin mukaan. a osoittaa aktivoituneen (Roomalaiset numerot kuvaavat hyytymistekijöitä); APL, happamat fosfolipidit; Ca2+, kalsium; TF, kudostekijä.

1. Kudostekijän ja hyytymistekijä VII: n muodostama kompleksi osallistuu tekijä IX: n aktivaatioon, mikä osoittaa, että sisäiset ja ulkoiset hyytymisreitit ovat yhteydessä toisiinsa lähes prosessin alusta lähtien.

2. Täydellinen prosessi ei tapahdu jatkuvasti, vaan vaatii 3 peräkkäistä vaihetta: alkuvaihe, vahvistusvaihe ja etenemisvaihe. Trombosyytit ja trombiini osallistuvat aktiivisesti kahteen viimeiseen vaiheeseen.

alkuvaihe

kudostekijäfaktori VII-kompleksi aktivoi tekijä X: n joko suoraan tai välillisesti tekijä IX: n välityksellä ja muuttaa protrombiinia trombiiniksi pieninä määrinä, jotka eivät riitä fibriinin muodostusprosessin loppuun saattamiseen.

Monistusvaihe

trombiini, joka on muodostunut yhdessä veren kalsiumin ja verihiutaleista peräisin olevien happamien fosfolipidien kanssa, osallistuu aktiivisesti positiiviseen takaisinkytkentäprosessiin tekijöiden XI, IX, VIII ja V aktivoimiseksi ja erityisesti verihiutaleiden aktivoitumisen nopeuttamiseksi. Samanaikaisesti mainitut tekijät houkutellaan kemotaktisten mekanismien kautta verihiutaleiden pinnalle, jossa tapahtuu hyvin nopea ja laaja aktivaatio ja monistuminen.

Lisäysvaihe

prosessin monistuminen trombiinin ja verihiutaleiden takaisinkytkentämekanismien kautta ja kaikkien näiden tekijöiden aktivoituminen mahdollistavat sen, että suuria määriä hyytymistekijä X: ää aktivoituu ja muodostuu protrombinaasikompleksi, joka muuttaa protrombiinin trombiiniksi ja trombiinin vaikutuksesta fibrinogeenin fibriiniksi. Lopullinen prosessi, joka tapahtuu aina verihiutaleiden pinnalla, nopeuttaa ja johtaa suurten trombiinin ja fibriinin räjähdysmäiseen muodostumiseen.

trombosyyttien rooli

verihiutaleiden aktivoituminen muuttaa kalvon läpäisevyyttä ja mahdollistaa kalsiumin sisäänpääsyn ja hyytymistekijöitä vetävien kemotaktisten aineiden vapautumisen pinnalle. Samalla vapautuu hyytymistekijä V: tä ja happamia fosfolipidejä, jotka tarjoavat tarvittavan komplementin hyytymisprosessille.

tromboositaipumusta ehkäisevässä tutkimuksessa on keskitytty kaskadiin liittyvien tekijöiden (kudostekijä, tekijä X, protrombiini tai trombiini) estämiseen tai muiden tärkeiden tekijöiden, kuten tekijä VIII: n, toiminnan estämiseen. Hyytymistekijä X: ää ja trombiinin estoa koskevat faasin II/III tutkimukset ovat lupaavampia, vaikka trombiinin estäjällä (ximegalatraani) tehdyt viimeaikaiset tutkimukset keskeytettiin maksatoksisuuden vuoksi.Vaikka tekijä VIII ei kuulu kaskadin pääreittiin, se on erittäin tärkeä tekijä, ja sen estoa hepariinin eri muodoissa on käytetty ja käytetään edelleen menestyksekkäästi sen helpon seurannan ja verenvuotokomplikaatioiden riskin vuoksi. Sen käyttöä rajoittaa kuitenkin vaatimus parenteraalisesta antamisesta ja riittämätön antitromboottinen vaikutus tietyissä tilanteissa.

protrombiinin esto k-vitamiinilääkkeiden (varfariini, asenokumaroli) kanssa on yleisimmin käytetty hoito tromboosien krooniseen ehkäisyyn, kuten Navarro ym.raportoivat.1 heidän tutkimuksensa, jonka toteuttivat erikoisyksiköt, joilla on laaja kokemus antikoagulanttihoidon seurannasta, havainnollistaa yleisiä vaikeuksia, jotka liittyvät tromboottisia tapahtumia ehkäisevän antikoagulanttitason ylläpitämiseen. Se osoittaa myös, miten yksittäisen tekijän liiallinen estäminen kaskadissa (protrombiini) aiheuttaa potilaille vakavan tai kuolemaan johtavan verenvuodon riskin. Acenokumarolin (Sintrom®) käyttö Espanjassa on lisävaikeus, joka johtuu kaupallisesti saatavilla olevan lääkkeen riittämättömästä annostuksesta, joka ei salli potilaiden ottaa samaa annosta joka päivä.

uudessa hyytymiskaskadissa fibriini muodostuu kahden toisiaan täydentävän prosessin tuloksena: hyytyminen (trombiini) ja verihiutaleiden aktivaatio. Molempien prosessien voimakas ja yhdistetty inhibitio johtaa väistämättä vakavaan verenvuotoon, kuten pian kansainvälisissä tutkimuksissa todettiin.Molempien prosessien farmakologisten estäjien yhdistelmällä terapeuttisten annosten pienempiä annoksia vastaavilla annoksilla voidaan kuitenkin saavuttaa tehokas antitromboottinen vaikutus ilman verenvuotokomplikaatioiden riskiä. Espanjan kardiologian seuran tromboosia käsittelevän työryhmän tekemät kliiniset tutkimukset protrombiinin ja verihiutaleiden aktiivisuuden kohtalaiseen estoon ovat esimerkki uuden cascade8-10: n kliinisestä soveltamisesta ja voivat olla lähtökohta tutkimuksille, joiden tarkoituksena on määrittää 2 lääkkeen ihanteellinen yhdistelmä ja annos halutun tasapainon saavuttamiseksi tromboosin ehkäisyn ja verenvuotokomplikaatioiden kehittymisen välillä.11

Navarron ja al1: n tutkimus tuotti mielenkiintoista tietoa antikoagulanttihoidon lisääntyneestä käytöstä aikaisempien tutkimusten tuloksiin verrattuna.12 niiden seurantojen prosenttiosuus, joissa INR-arvo (international normalized ratio) oli tavoitellulla vaihteluvälillä, osoittaa hyvän kontrollitason, joka on sama kuin muissa maissa.13 on kuitenkin huomattava, että valittu antikoagulanttihoito oli hyvin laaja (INR välillä 2, 0-4, 0), eikä sitä suositella Espanjan kardiologian seuran ohjeiden tai kansainvälisten ohjeiden mukaisesti.14,15 useimmissa tilanteissa ohjeissa suositellaan INR-arvoksi 2, 0-3, 0, lukuun ottamatta metallisia proteeseja käyttäviä potilaita, joilla suositellaan vaihteluväliä 2, 5-3, 5. Lisäksi on syytä lisätä, että SPAF-tutkimusten johtava tutkija Robert Hart suosittelee eteisvärinäpotilaille INR-arvoa 2,0-2,5.16 huolellinen retrospektiivinen analyysi satunnaistetuista tutkimuksista, joihin sisältyi verenvuotokomplikaatioiden ja verisuonikuoleman riski, sai hänet suosittelemaan aiemmin käytettyä alhaisempia antikoagulanttitasoja.

Navarron ja al1: n tutkimuksen tuloksilla on vain vähän kliinistä käyttöä kardiologiassa, koska niissä ei analysoitu riskitekijöitä eikä raportoitu kliinistä seurantaa INR-seurannan keskeyttämisen todellisen esiintyvyyden tai päivämäärän määrittämiseksi. Näin ollen 1 vuoden ajan seurattujen potilaiden määrää ei voida määrittää tapahtumien frekvenssin laskemiseksi, mikä mahdollistaisi vertailun tavanomaisiin kliinisiin raportteihin. Tuloksista on kuitenkin paljon hyötyä pienille ja suurille antikoagulanttiyksiköille viitearvoina, joiden avulla voidaan arvioida antikoagulanttihoidon laadun seurantaa.

katso artikkeli sivuilla 1226-32

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.