suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet ja iskeemisen aivohalvauksen riski

27-vuotias, aiemmin terve nainen, jolla ei ole ollut migreeniä, esitti päivystykseen äkillisen vasemman hemipareesin. Hänen ainoa aivoinfarktin riskitekijänsä oli suun kautta otettava ehkäisyvalmiste viime kuukausien ajan. Hän heräsi terveenä, mutta hänelle kehittyi pian vasemman puolen heikkous. Ensihoitoyksikköön saavuttaessa hänen verenpaineensa oli 126/73 ja sykkeensä 88. National Institutes of Health Stroke Scale was 5 for a left facial droop, hemiparesis, and dysarthria. Tietokonetomografian pää oli normaali. Hän sai suonensisäistä tPA: ta (kudostyyppistä plasminogeeniaktivaattoria) paikallisessa sairaalassa ja hänet siirrettiin laajaan aivoinfarktikeskukseen. Saavuttuaan hän oli parantunut National Institutes of Health Stroke asteikolla 2 vasemmalle kasvojen droop ja vasen käsi drift. Aivojen magneettikuvaus paljasti diffuusiorajoituksen oikeassa insulassa, putamenissa ja caudatessa (kuva ja ). Pään ja kaulan magneettiresonanssiangiografiassa ei havaittu kallonsisäistä eikä ekstrasraniaalista ahtaumaa (kuva ja ). Rasvapitoista kuvantamista harkittiin, mutta sitä ei tehty, koska hänellä oli laajalti patentteja valtimoissa eikä leikkelyyn viittaavia oireita, kuten päänsärkyä tai niskakipua. Hänelle tehtiin laaja tutkimus, mukaan lukien transesofageaalinen kaikukardiografia kuplakokeella, sydämen paroksismaalinen eteisvärinä, hemoglobiini A1c, lipidipaneeli, lupus antikoagulantti, kardiolipiinivasta-aineet, tumavasta-aineet, antitrombiini-3, β-2 glykoproteiini, homokysteiini, proteiini C ja S, ja geneettinen testaus protrombiinin geenimutaation ja tekijä V Leiden. Kaikki testit olivat negatiivisia mahdollisen aivoinfarktin syyn suhteen. Hänellä todettiin kryptogeeninen aivoinfarkti, josta hän sai aspiriinia ja statiinia. Hänen suun kautta otettavat ehkäisypillerinsä (OCPs) lopetettiin.

Kuva.

kuva. Magneettikuvaus osoittaa oikeanpuoleisen infarktin diffuusiopainotteisella kuvantamisella (A). Kallonsisäiset (B) ja extracraniaaliset alukset olivat laajalti patentteja (C ja D).

Keskustelu

tämä tapaus kuvaa yhteistä skenaariota, jossa ainoa mahdollinen riskitekijä aivohalvaukselle nuorella naisella on OCP: n käyttö. Tiedot yhdistää OCPs aivohalvaus on sekoitettu, mutta useimmat lääkärit erehtyvät puolella varovaisuutta ja lopettaa OCPs. Tämä keskustelu keskittyy OCPs: n mahdolliseen rooliin aivoinfarktissa ja OCPs: ää käyttävien aivoinfarktipotilaiden hoitoon.

Yhdysvalloissa noin 10,7 miljoonaa 15-44-vuotiasta naista käyttää OCPs: ää.1 OKP: t liittyvät lisääntyneisiin prokoagulanttitekijöihin, kuten fibrinogeeniin, protrombiiniin sekä tekijöihin VII ja VIII, sekä antitrombiinin ja kudostekijäreitin estäjien pitoisuuksien pienenemiseen. Futhermore, OCP käyttäjät ovat usein hankittu resistenssi aktivoidun proteiini C.2 1970-luvun tutkimukset yhdistivät lisääntyneen iskeemisen aivohalvauksen OCPs: ään, joka sisältää suuria annoksia estrogeenejä, mutta näitä formulaatioita ei enää käytetä. Useat tapauskontrolli-ja kohorttitutkimusten meta–analyysit pyrkivät selvittämään nykyaikaisen pieniannoksisen estrogeeni-progestiiniyhdistelmän OCPs: n ja aivohalvauksen välistä yhteyttä. Tiedot ovat yhtä mieltä siitä, että nykyaikaiset yhdistelmävalmisteet eivät lisää aivoverenvuotovaaraa, eivätkä vain progestiiniyhdistelmät lisää aivoverenvuotovaaraa. Onko yhdistetty OCPs lisätä riskiä iskeeminen aivohalvaus on vähemmän suoraviivaista.

ehkäisyvaihtoehtoja

ensimmäiset OCP: t olivat vain progestiinia, ja vaikka niitä nykyään käytetään vähemmän, niitä on edelleen saatavilla. Progestiinipillereitä kutsutaan joskus minipillereiksi. Vaikka ne vähemmän luotettavasti tukahduttaa ovulaation, niillä on vähemmän sivuvaikutuksia sitten yhdistelmä pillereitä ja voidaan käyttää naisia, jotka eivät voi sietää estrogeenejä.3,4 yhdistelmä estrogeeni-progestiini pillerit ovat yleisempiä kuin progestiini-vain pillereitä, koska suurempi teho.5 varhaista yhdistelmäpilleriä sisälsi >80-100 µg estrogeenin analogista etinyyliestradiolia; nämä suuren annoksen koostumukset ovat harvinaisia nykyään.6 nykyiset yhdistetyt OCP-valmisteet ovat pieniä annoksia ja sisältävät <50 µg (tyypillisesti 30-35 µg) etinyyliestradiolia7 (taulukko).

taulukko. Ehkäisyoptiot3–9

raskaus/käyttövuosi, % Duration Duration hormoni

td colspan=”1″ rowSpan=”1″> 0.15


aivoinfarktiriski
implantti 0.05 3 y 68 mg etonogestreeli (progestiini) ei muutosta
miehen sterilointi lifetime none no change progestiinin kierukka 0,2 3-5 y 13.5 tai 52 mg levonorgestreeliä (progestiinia) no change naisten sterilointi 0, 5 elinikä none no change Kuparinen kierukka 0.8 10 y None NO data Injection 6 12 WK 150 mg Depo-medroksiprogesteronia (progestiinia) lihaksensisäisesti tai 104 mg ihon alle no change
yhdistelmäehkäisypilleri 9 päivittäin progestiini (formulations vary) löydökset sekaisin
9 viikoittain 20 µg etinyyliestradiolia (estrogeeni) ja 150 µg norelgestromiinia (progestiini) päivittäin data Limited vaginarengas 9 kuukausittain 15 µg etinyyliestradiolia (estrogeenia) ja 120 µg etonogestreeli (progestiini) päivittäin Data limited >9 (data limited) päivittäin 0.35 mg noretindronia päivittäin (muita lääkemuotoja saatavilla Yhdysvaltojen ulkopuolella) No change kalvot 12 yhdynnässä None no change 18 yhdynnässä ei mitään ei muutosta

Hormoniehkäisyvaihtoehtoihin kuuluu viikoittainen depotlaastari ja kuukausittain annettava emätinrengas, jotka sisältävät etinyyliestradiolia ja progestiinia ja joissa on sama tahattoman raskauden riski kuin yhdistetyissä estrogeeni–progestiini OCPs: issä.5 Lisäksi on olemassa useita pitkävaikutteisia palautuvia ehkäisymenetelmiä, joissa ei käytetä estradiolia, mukaan lukien ei-formonaalinen kuparin kohdunsisäinen kierukka, progestiinia vapauttavat kohdunsisäiset laitteet, progestiini-implantit ja progestiinipistokset (taulukko).

ehkäisy ja Aivoinfarktiriski

ensimmäisessä meta-analyysissä, joka käsitteli iskeemisen aivohalvauksen riskiä suuria annoksia estrogeenia sisältävillä OCP-käyttäjillä, arvioitiin 16 tutkimusta vuosina 1960-1999 ja todettiin, että suhteellinen aivohalvauksen riski oli 2, 75 (95%: n luottamusväli, 2, 24–3, 38) estrogeeniannoksen, verenpaineen, tupakointitilanteen ja iän osalta.8 vaikka tämä analyysi on huolestuttava, se ei heijasta pienempien annosten etinyyliestradioliformulaatioiden riskiä, joita käytetään nykyään.8 tässä samassa meta-analyysissä ei havaittu suurentunutta riskiä progestiinipitoisilla OCPs-valmisteilla.9 myöhemmässä meta-analyysissä, johon sisältyi tutkimuksia vuosilta 1980–2002, arvioitiin vain pieniannoksisia OCPs-yhdistelmähoitoja ja todettiin, että iskeemisen aivohalvauksen kerroinsuhde oli pienempi 2, 12 (95%: n luottamusväli, 1, 56-2, 86).9 viime aikoina vuosina 1995-2009 tehdyssä tutkimuksessa ei löydetty lisääntynyttä suhteellista riskiä Pienten annosten etinyyliestradioliformulaatioille, estrogeenia sisältäville hormonaalisille ehkäisylaastareille tai emättimen renkaille.9

tärkeää on, että OCPs: n iskeemisen aivohalvauksen riski on additiivinen muiden aivohalvauksen riskitekijöiden kanssa. Kun ot-meta-analyysia verrattiin tupakoinnin ja verenpainetaudin hoitoon, suhteellinen aivoinfarktiriski oli huomattavasti pienempi.8 tutkimuksissa, joissa tutkittiin pieniannoksisia OCPs-yhdistelmävalmisteita, joilla kontrolloitiin tupakointia ja hypertensiota, havaittiin myös merkittävästi pienempi suhteellinen riski saada iskeeminen aivohalvaus, 1, 93 (95%: n luottamusväli, 1, 35–2, 74).8 Normotensiivisellä tupakoimattomalla, jotka käyttivät pieniannoksisia OCPs-yhdistelmävalmisteita, oli vuotuinen aivoinfarktiriski 8, 5 potilasta 100 000: ta potilasta kohti, kun taas ei-käyttäjillä vastaava riski oli 4, 4 potilasta 100 000: ta kohden.8 uudemmassa laajamittaisessa tutkimuksessa seurattiin ruotsalaista kohorttia vuosina 1991-2004, joka oli mukautettu tupakointistatukseen, verenpainetautiin, diabetes mellitukseen, alkoholin käyttöön, lihavuuteen, koulutukseen ja liikunnan tasoon, eikä havaittu merkittävää yhteyttä aivohalvauksen ja OCP: n käytön, OCP: n käytön keston tai estrogeeniannoksen välillä.9 Ikä, toinen aivohalvauksen riskitekijä, todennäköisesti myös lisää riskiä OCP: n käyttäjillä.

migreenin, OCPs: n ja aivohalvauksen riski

tiedot, jotka yhdistävät aivohalvauksen ja OCP: n käytön migreenipotilailla, ovat vähäisiä ja ristiriitaisia. International Headache Society raportoi, että migreenipotilailla (auran kanssa tai ilman) on iskeemisen aivohalvauksen kerroinsuhde 3; kuitenkin, että riski kasvaa 6 potilailla, joilla on migreeni auran kanssa.1 lisäksi iskeemisen aivohalvauksen kerroinsuhde migreenipotilailla (auran kanssa tai ilman), jotka käyttävät OCPs-yhdistelmää, kasvaa 5: stä 17: ään.1 Sen sijaan sekä Maailman terveysjärjestön Yhteistyötutkimus sydän-ja verisuonitaudeista ja Steroidihormoniehkäisystä että vuoden 2000 meta-analyysi eivät löytäneet migreenin merkittävää vaikutusta (nämä tutkimukset eivät erottaneet migreeniä auran kanssa tai ilman) iskeemiseen riskiin yhdistetyissä OCP-käyttäjissä.1,8 ylimääräisten aivoinfarktin riskitekijöiden esiintyminen lisää entisestään migreenin aiheuttamaa aivoinfarktin riskiä.1

International Headache Societyn ohjeet eivät löydä vasta-aiheita OCP: n yhdistelmähoidolle potilailla, joilla on migreeni ilman auraa tai joilla ei ole muita aivohalvauksen riskitekijöitä (diabetes, hyperlipidemia, verenpainetauti, tupakointi ja lihavuus).1 ei-estrogeenista ehkäisyä, kuten kohdunsisäistä ehkäisyä, progestiinipistoksia tai progestiini-istutetta, suositellaan naisille, joilla on useita aivohalvauksen riskitekijöitä. Näissä ohjeissa varoitetaan mahdollisesta kohonneesta aivoinfarktiriskistä potilailla, joilla on aura-migreeni, mutta erityisiä ohjeita OCPs: n käytöstä näillä potilailla ei ole.1 American College of Obstetricians and Gynecologists ohjeet edelleen suositella, kliinikot pitävät progestiini-vain (pilleri, kierukka, injektio, ja implantti) tai nonhormonal (kupari kierukka, leikkaus, ja este) ehkäisymenetelmiä naisille, joilla on migreeni polttokyky neurologisia oireita (esimerkiksi hemipleginen migreeni), naisten ≥35-vuotiaita, ja tupakoitsijoita.4

ehkäisyn puutteeseen liittyvä Aivoinfarktiriski

huolimatta kohonneesta aivoinfarktiriskistä yhdistettynä OCPs: ään, nämä riskit ovat pienemmät kuin raskauteen liittyvä aivoinfarktiriski, ja lääkärien on varmistettava, että naisilla on mahdollisuus käyttää riittävää ehkäisyä.9 muutoin terveiden, raskaana olevien nuorten naisten absoluuttinen aivoinfarktiriski on pieni, 21 potilasta 100 000: ta potilasta kohti; aivoinfarktiriski nousee jokaisen raskauden aikana 34 aivohalvaukseen 100 000: ta synnytystä kohti.9 tärkeää on, että useat tutkimukset osoittavat, että yleinen kuolleisuusaste ei ole kohonnut OCP: n käytön yhteydessä ja että se voi itse asiassa laskea kaikkien käyttäjien keskuudessa verrattuna koskaan käyttäjiin.10

Yhdistelmäehkäisyvalmisteiden korvaaminen toiseksi yleisimmällä ehkäisymenetelmällä, miesten kondomilla, johtaisi ≈687 000 tahattoman raskauden lisääntymiseen, 26 äitiyskohtaukseen ja 33 äitiyskuolemaan vuosittain Yhdysvalloissa näiden ei-toivottujen raskauksien psykososiaalisten ja taloudellisten vaikutusten lisäksi.8 on välttämätöntä, että lääkärit ottavat huomioon raskauden riskit, kun he neuvovat potilaita aivoinfarktiriskin ja OCP: n käytön suhteen. Ehkäisyvalintoihin liittyvällä huolellisella seurannalla ja viestinnällä voidaan ehkäistä sekä iskeemiseen aivohalvaukseen että tahattomaan raskauteen liittyvää sairastavuutta ja kuolleisuutta.

Yhteenveto

Yhdistelmävalmisteilla OCP: llä on pienempi aivohalvauksen riski kuin aiemmilla suuriannoksisia estrogeenejä sisältävillä lääkemuodoilla. Aivoinfarktin riski OCP-käyttäjillä vaikuttaa useisiin sekoittaviin asioihin, kuten OCP-muotoiluun, ikään, verenpaineeseen, tupakointiin ja migreenin esiintymiseen auran kanssa. On tärkeää tarkastella aivohalvauksen riskitekijöiden konstellaatiota yhdessä OCP: n formulaation kanssa yksilöllisen aivohalvauksen riskin määrittämiseksi ja parhaan ehkäisykeinon vähentämiseksi yksittäisellä naisella. Aiemmin esitetty nuori potilas käytti pieniannoksista OCP-yhdistelmää, ei tupakoinut, ei ollut hypertensiivinen eikä hänellä ollut ollut migreeniä auran kanssa. Siksi hänen aivoinfarktinsa ei todennäköisesti johtunut OCP: stä, mutta hän vaihtoi ehkäisymenetelmänsä epämormonaaliseen kuparikierukkaan.

aloituspisteet

  • nykyaikaisissa yhdistelmäehkäisytableteissa on pienempi annos estrogeenejä ja pienempi aivohalvauksen riski kuin vanhemmissa ehkäisyvalmisteissa

  • iskeemisen aivohalvauksen riski on suurempi potilailla, joilla on muita aivohalvauksen riskitekijöitä, kuten tupakointi, kohonnut verenpaine ja aurallinen migreeni.

  • riski saada iskeeminen aivohalvaus suun kautta otettavien Yhdistelmäehkäisypillereiden vuoksi on pienempi kuin raskauteen liittyvä riski.

tiedot

Ei mitään.

alaviitteet

Correspondence to Sophia Sundararajan, MD, PhD, Neurological Institute, University Hospitals, Cleveland Medical Center, 11100 Euclid Ave, Cleveland, OH 44106. Sähköposti
  • 1. Bousser MG, Conard J, Kittner S, de Lignières B, MacGregor EA, Massiou H, et al.. Suositukset iskeemisen aivohalvauksen riskistä yhdistelmäehkäisyvalmisteiden ja hormonikorvaushoidon yhteydessä migreenipotilailla. International Headache Society Task Force on Combined Oral ehkäisyvalmisteet & hormonikorvaushoito.Kefalalgia. 2000; 20:155–156. doi: 10.1046/j.1468-2982.2000.00035.x. CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 2. Gialeraki A, Valsami S, Pittaras T, Panayiotakopoulos G, Politou M. suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet ja hormonikorvaushoidon tromboosiriski.Clin Appl Thromb Hemost. 2018; 24:217–225. doi: 10.1177 / 1076029616683802.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 3. Apgar BS, Greenberg G. progestiinien käyttö kliinisessä käytössä practice.Am perhelääkäri. 2000; 62:1839–1846, 1849.MedlineGoogle Scholar
  • 4. ACOG Committee on Practice Bullets-Gynecology. ACOG: n harjoitustiedote. Nro 110: hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden noncontraceptive-käyttötarkoitukset.Obstet Gynecol. 2010; 115:206–218.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 5. Trussell J. Contraceptive failure in the United States.Ehkäisyä. 2011; 83:397–404. doi: 10.1016 / J.ehkäisy.2011.01.021.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 6. Yhteistyöryhmä aivoinfarktin tutkimiseen nuorilla naisilla. Ehkäisytabletti ja lisääntynyt aivoiskemian tai tromboosin riski.N Engl J Med. 1973; 288:871–878.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 7. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, Zapata LB, Horton LG, Jamieson DJ, et al.. U. S. selected practice recommendations for contraceptive use, 2016.MMWR Recomm Rep. 2016; 65: 1-66. doi: 10.15585 / mmwr.rr6504a1.Google Scholar
  • 8. Gillum LA, Mamidipudi SK, Johnston SC. Iskeeminen aivohalvauksen riski suun kautta otettavien ehkäisyvalmisteiden kanssa: meta-analyysi.JAMA. 2000; 284:72–78.CrossrefMedlineGoogle Scholar
  • 9. Bushnell C, McCullough LD, Awad IA, Chireau MV, Fedder WN, Furie KL, et al.; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Epidemiology and Prevention; Council for High Blood Pressure Research. Guidelines for the prevention of stroke in women: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.Aivohalvaus. 2014; 45:1545–1588. doi: 10.1161 / 01.str.0000442009.06663.48.LinkGoogle Scholar
  • 10. Hannaford PC, Iversen L, Macfarlane TV, Elliott AM, Angus V, Lee AJ. Ehkäisypillereiden käyttäjien kuolleisuus: cohort evidence from Royal College of General Practitioners’ Oral Contraception Study.BMJ. 2010; 340:c927.CrossrefMedlineGoogle Scholar

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.