Distaalisen pään solisluun murtuma: katsaus | Lost World

10. Keskustelu

distaalisen solisluun hoito oli edennyt eri suuntiin siitä lähtien, kun Neer havaitsi murtuman erittäin epävakaan luonteen ja siihen liittyvän suuren liittymättömyyden.6,7 ortopediassa tulee olemaan hyvin vähän murtumia, joissa on niin paljon hoitovaihtoehtoja käytettävissä, mutta silti tähän erikoiseen murtumaan ei ole kultakantaista hoitoa. Tarkastelimme näitä menetelmiä ja vertailimme seuraavia parametreja-aikaa unionille, toiminnallista tulosta, komplikaatioita ja uudelleenleikkauksen tarvetta.

konservatiivisella hoidolla alkava hoitovaihtoehto sisältää monia jäykkiä ja joustavia kiinnitysmenetelmiä. Vaikka tarkka luku herättää keskustelua, liittymättömyysaste on varmasti paljon enemmän, kun tämä murtuma hoidetaan konservatiivisesti. Yhdessä tason 4 tutkimuksessa unionin ulkopuolisten maiden osuus oli 10 prosenttia ja yhdessä tason 3 tutkimuksessa konservatiivista hoitoa verrattiin joustavaan corakoclavicular-kiinnitykseen, joka taas osoitti unionin ulkopuolisten maiden osuuden nousseen lähes 50 prosenttiin.7,45 näyttää siltä, että operatiivinen interventio on ehdottomasti tarpeen, kuten on havaittu vanhemmissa tutkimuksissa.6,7

pinnoitus on yksi tämän murtuman leikkausvaihtoehdoista. Distaalinen kappale on kuitenkin liian pieni, jotta sitä voitaisiin pitää tiukasti kiinni tavallisilla levyillä. Tähän tarkoitukseen kehitettiin erityisesti erikoismuotoiset ylivoimaiset lukkolevyt. Levyjen lateraalipäässä on useita 2,7 mm: n lukitusreikiä, jotka eroavat toisistaan parhaan mahdollisen pidon varmistamiseksi. Tämä mahdollistaa varhaisen liikekannallepanon. 56 potilaasta vain yksi merkittävä implanttiin suoraan liittyvä komplikaatio oli murtuma levyn mediaalipäässä. Myös toimiva lopputulos oli hyvä. Tämä implantti ei ylitä AC-liitosta eikä estä solisluun kiertoliikettä AC-liitoksen kohdalla, mikä tekee implantin poistamisesta tarpeetonta. Mutta impression vuoksi 10 potilasta tarvitsi levynpoistoa, ja se oli tehtävä yleisanestesiassa. Samoin eräässä tason 3 tutkimuksessa, jossa vertailtiin koukkulevyä, tämä tekniikka osoittautui paremmaksi ilman implanttiin liittyviä komplikaatioita, kun taas 4: llä niistä 22 potilaasta, joilla oli koukkulevyn kiinnitys, oli vakavia implanttiin liittyviä komplikaatioita.53 myös implantin poistoleikkaus oli vähäisempi. Joskus AC-liitos voi jäädä mal-pienenemään anatomisenkin pienennyksen jälkeen. Tämän vastapainoksi yksi tutkimuksista lisäsi ompeleen ankkurin tai yksinkertaisen, ei-imeytyvän ompeleen coracoclavicular-kiinnitystä varten.15 harvoissa tapauksissa he käyttivät ruuvia levyn läpi ja kiinnittivät sen coracoidiin. Distaalisen fragmentin kiinnittymisen menetys, joka johtaa implantin vikaantumiseen, ruuvin pääsy AC-niveleen ja laajan dissektion aiheuttama infektio ovat joitakin mahdollisia komplikaatioita.

ao-koukkulevy distaaliseen solisluumurtumaan otettiin ensimmäisen kerran käyttöön Euroopassa vuonna 1997.24 tällä pyrittiin korjaamaan muiden saatavilla olevien implanttien puutteet. Pieni distaalinen fragmentti normaali levy, kiinnitys on vaikeaa ja implantit, joita käytetään kiinnitys solisluun ja coracoid tai solisluun ja akromion rajoittaa koko olkapään liikeradan kunnes unionin ja implantin poisto siellä viivyttämällä kuntoutusta ja lisää mahdollisuuksia implantin rikkoutumisen, jos alkuperäisiä varotoimia ei noudateta. Koukkulevyssä on pieni koukku, joka vipeltää akromionin alla ilman, että distaalista fragmenttia tarvitsee kiinnittää. Koukkulevyn mekaniikka on sellainen, että sillä ei ole kiertojäykkyyttä ja se mahdollistaa normaalin kiertymisen VAIHTOVIRTALIITOKSESSA, mikä mahdollistaa häiriöttömän luun paranemisen. AC-liitos jätetään häiritsemättä. Käsivarren sieppaus yli 90 ° ei kuitenkaan ole sallittua, koska tällöin subakromiset rakenteet joutuvat kosketuksiin koukun kanssa siinä vahingoittumalla. Komplikaatioiden, kuten subakromiaalisen impingementin, kiertäjäkalvosimen repeämien, akromionimurtumien, akromiaalisen osteolyysin ja koukunreiän laajentumisesta johtuvan kivun ja yleisanestesian tarpeen lisääntyminen sen poistamiseksi on tulossa suureksi huolenaiheeksi. Tämä on yleisimmin tutkittu murtuman distaalisen pään solisluun tekniikka kymmenessä tason 4 tutkimuksessa ja kuudessa tason 3/2 tutkimuksessa.10,17–25,48–50,52,53,55 tason 4 tutkimuksissa todettiin, että vaikka toiminnallinen tulos oli hyvä, komplikaationopeus oli korkea ja 10%: lla potilaista oli jokin merkittävä komplikaatio.10,17–25 kolmessa tason 3 tutkimuksessa koukkulevyä verrattiin johdotukseen, jossa oli hieman parempi toiminta ja vähemmän komplikaatioita, mutta suuria komplikaatioita esiintyi koukkulevypotilailla.48-50 kahdessa muussa tason 3 tutkimuksessa koukkulevyä verrattiin distaaliseen värttinälevyyn ja lukituslevyyn, joissa koukkulevyllä näytti olevan suurempi komplikaationopeus ja uudelleenleikkausnopeus implantin poistoa varten.52,53 yksi tason 2 tutkimus, jossa verrattiin koukkulevyä jännityskaistan johdotukseen, osoitti molempien tekniikoiden olevan vertailukelpoisia tuloksia.55 kaiken kaikkiaan näyttää siltä, että vaikka koukkulevy antaa hyvän toiminnallisen tuloksen, se yleensä aiheuttaa suuria komplikaatioita ja implanttien poistolle on selvä tarve, mikä taas asettaa potilaan yhden yleisanestesian riskin.

distaalista värttinälevyä voidaan käyttää myös solisluun distaalisen murtuman korjaamiseen. T-levyn leveä osa sopii hyvin distaaliselle fragmentille ja siihen voidaan työntää kolmesta neljään ruuvia, jotka saavat lujan otteen. Saatavilla olevat tason 4 tutkimukset osoittivat, että 22% implanttiin liittyvistä komplikaatioista oli vähäisiä, ja sama määrä potilaita tarvitsi implantin poiston yleisanestesiassa.11,12,26-30, kuten jo mainittiin, yksi tason 3 tutkimus, jossa tätä implanttia verrattiin koukkulevyyn, osoitti, että sillä oli vähemmän komplikaatioita ja uudelleenleikkauksia.52 teknisesti implanttien poistoon ei pitäisi olla tarvetta, koska AC-liitoksessa ei ole murtumaa. Mutta laitteisto oireita ja implantti vika voi esiintyä, joka tarvitsee implantin poisto leikkaus. Kaikissa tutkimuksissa, jotka koskivat distaalista värttinälevyä lukuun ottamatta one29: ää, käytettiin coracoclavicular-ompeleita kiinnityksen lisäämiseksi ja ruuvin takaisin ulos estämiseksi.

yksinkertaista eristettyä korakoklavikulaarista kiinnitystä joustavilla materiaaleilla voidaan käyttää myös eristyksessä. Tämä neutraloi muodonmuutosvoimat ja tuo murtumapalat yhteen niin, että liitto tapahtuu. Mersileeniteippi, Ethibond-ompeleet, titaanikaapelit, Dacron-siirteen jne. käytetään tähän tarkoitukseen. Tämäntyyppisellä kiinnityksellä tehdyt tutkimukset osoittivat erinomaisia tuloksia ilman suurempia komplikaatioita. Laitteiston poisto ja VAIHTOVIRTALIITOKSEN säästäminen ovat tämän menettelyn suurin etu. Jännitysnousu coracoidissa ja sekundaarimurtuma huolestuttivat. Mutta tämä on joustava kiinnitys mahdollisuus tällaiseen komplikaatioon on kaukainen. Tämä näkyy myös erityisesti AC-nivelen sijoiltaanmenoissa, kun taas distaalisessa solisluun murtumassa murtumaliiton jälkeen stressi keskittyy luuhun helpottaen kiinnitysmateriaalia. Laaja dissektio päästä coracoid on haitta tämän tekniikan. Äskettäin coracoclavicular kiinnitys murtuma distaalinen pää solisluun tehdään arthroscopically. Liitoksen syöttämisen jälkeen soveltamisala kulkee kiertoväli ja endobuttons ja tiukka köysi coracoclavicular kiinnitys tehdään. Tämäntyyppinen kiinnitys taas neutraloi siirtymän ja tuo murtuman fragmentit yhteen. Tämä toimenpide ei avaa AC-liitosta eikä implanttia tarvitse poistaa myöhemmin. Neljä saatavilla olevaa tason 4 tutkimusta osoittivat hyvän toiminnallisen lopputuloksen, jossa oli muutamia pieniä komplikaatioita eikä tarvetta uudelleenleikkaukseen.9,33-35 tämä toimenpide on teknisesti vaativa ja vaatii merkittäviä taitoja ja anatomisia tietoja. Vaikeuksia syntyy, kun kiinnitys asetetaan korakoidiin, kuten sen pitäisi olla keskellä, jotta vältetään korakoidimurtuma, ja myös mediaalisen puolen neurovaskulaariset rakenteet on samanaikaisesti suojattava pois.

Korakoklavikulaariruuveja käytettiin aluksi AC-nivelen sijoiltaanmenojen hoitoon. Nykyään sen soveltamista on laajennettu distaalisiin solisluun murtumiin. Se periaatteessa mitätöi muotoaan muuttavat voimat, jotka vaikuttavat murtuman sirpaleisiin, ja pitää ne likimääräisinä välillisesti yhdistymiseen asti. Käytettävissä olevissa tutkimuksissa ei ollut suurempia komplikaatioita ja myös toiminnallinen tulos oli tyydyttävä.8,31,32 tällä kiinnitysmenetelmällä on myös joitakin rajoituksia, vaikka niitä ei ole havaittu edellä mainituissa tutkimuksissa. Vaikka murtumakohtaa ei aina tarvitse avata, siellä tarvitaan pääsyä korakoidiin siten, että sillä on mahdollisuus vahingoittaa sen alla olevia neurovaskulaarisia rakenteita. Myös täysi liikerata on rajoitettu, kunnes ruuvin poisto välttää ruuvi leikata tai murtuma coracoid. Toinen leikkaus poistaa implantti on välttämätöntä.

medullaarinen kiinnitys on mahdollinen myös murtuman distaalisen pään solisluussa. Medullaarisen kiinnittymisen etuna medullaariseen implanttiin verrattuna on pienempi viilto, vähäisempi pehmytkudoksen käsittely, supra-solisluun hermojen suhteellinen suojaus ja ennen kaikkea nämä implantit voidaan poistaa paikallispuudutuksessa. Samoin medullaarinen fiksaatio näytti myös ei ole suuria komplikaatioita hyvän toiminnallisen tuloksen. Niistä hyvin harvoja pieniä komplikaatioita AC nivel nivelrikko tapahtui vain, kun trans-akromiaalinen kiinnitys tehtiin mikä tarkoittaa, että tämä voidaan välttää menemällä extra-acromially. Myös laitteistoon liittyvät oireet ilmenivät vain Knowles-pinillä eikä ao / ASIF-ruuvilla. Tämä johtunee siitä, että Knowlesin tappi on ruunaa suurempi ja kärki terävämpi. Ruuvilla on myös suurempi halkaisija, joka tarjoaa jäykemmän kiinnityksen. Nämä tekijät saavat meidät uskomaan, että ekstrakrominen kiinnitys ao/ASIF-ruuvilla on ihanteellinen medullaarinen tekniikka. Kaikilta potilailta poistettiin implantti paikallispuudutuksessa luisen liiton jälkeen. Ongelmana tässä tekniikassa on ruuvin pituuden ja suunnan pitäisi olla täydellinen, muuten aivokuori murtuu ja aiheuttaa ärsytystä. Myös implanttien siirtyminen ja rikkoutuminen ovat mahdollisia.

k-johtojen kiinnittäminen ja jännitysnauhan levittäminen on ikivanha tekniikka solisluun distaalisen murtuman varalta. Tämä tehdään yleensä ekstrakromisesti, mutta joskus distaalinen fragmentti on niin pieni, että trans-akromiaalinen jännityskaistan johdotus on tehtävä. Implantti on aina poistettava trans-akromiaalisessa kiinnityksessä, koska se estää solisluun kiertoliikkeen AC-nivelessä. Tämän tekniikan käyttö ei vaatinut voimakasta pehmytkudoksen kuorintaa eikä raskasta laitteistoa tarvitse lisätä. Tekniikka on myös yksinkertainen. Tarvittaessa implantti voidaan poistaa paikallispuudutuksessa. Jos ei sovelleta trans-acromially AC yhteinen myös voidaan säästää. Rautalankamuutto on suuri huolenaihe erityisesti osteoporoottisilla luilla. 10-15%: lla käytettävissä olleissa tutkimuksissa olleista potilaista oli implantti migraatio.48-50, 54, 55 tämä voidaan välttää, jos lanka on taivutettu distaalisesti niin, että vaikka se liikkuu, se tekee niin ulospäin. Jatkotutkimuksissa, joissa ommelaineita käytettiin jännitysnauhan johdotukseen, ei todettu uudelleenleikkauksia eikä komplikaatioita.44-46

kaikissa tekniikoissa ei havaittu suurta eroa unioniin vaadittavassa ajassa, mutta varovaisesti hoidettuna unionin osuus oli pienempi. Mahdollisuus implantin vikaantumiseen oli suurempi k-johtimen vetokaistan johdotuksella, ja lähes 10% potilaista meni vähennyksen menetykseen kolmessa tason 3 tutkimuksessa.48-50 muiden kiinnitystekniikoiden epäonnistumisprosentti oli vähäinen. Kahdessa ruumiillisessa tutkimuksessa kiinnitystekniikoiden vahvuus ei osoittanut suurta eroa.56,57 funktionaalista tulosta ei voida tarkasti vertailla, koska käytettävissä olevissa tutkimuksissa käytettiin erilaisia arviointimenetelmiä. Joka tapauksessa, kaikki tekniikat oli hyvä erinomainen toiminnallisia tuloksia arvioidaan eri olkapää pisteytys järjestelmiä. Komplikaationopeus oli suurempi erityisesti silloin, kun käytettiin jäykkää kiinnitysmenetelmää. Suuria komplikaatioita, kuten peri-implantin murtuma, esiintyi yleisemmin koukkulevyn kiinnityksessä. AC nivel nivelrikko ja kiertäjäkalvosimen repeämä vaikka yleisesti odotettavissa koukkulevy ei ollut usein. Yleensä implanttiin liittyvät komplikaatiot ovat yleisempiä jäykillä kiinnitystekniikoilla, kuten koukkulevyllä, lukituslevyllä ja distaalisilla värttinälevyillä. Vaikka joustavat kiinnitysmenetelmät tuntuivat olevan heikkoja, näin ei ole, kuten hyvin harvat vikaantumisasteet osoittavat. Kokonaisuutena coracoclavicular ruuvi kiinnitys ja joustava coracoclavicular kiinnitys oli vähemmän komplikaatioita. Implantin poistaminen on myös tärkeä parametri harkittavaksi. Suurin osa jäykistä implanteista piti poistaa joko biomekaanisista syistä tai laitteisto-oireiden vuoksi, mikä asettaa potilaan yleisanestesian vaaraan. Jännitteen bändi johdot ja coracoclavicular ruuvit vaikka tarvitsee poistaa voidaan tehdä paikallispuudutuksessa. Esiintyminen infektio ei ollut erilainen välillä tekniikoita vastaan uskomme, että tartunnan määrä riippuu invasiivisuus tekniikka. Suurin osa havainnoista on kuitenkin tehty suuresta määrästä tason 4 tutkimuksia ja muutamista tason 3/2 tutkimuksista. Saatavilla ei ole yhtään tason 1 tutkimusta. Lisäksi tutkimusten epäyhtenäisyys vaikeutti vertailua.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.