Selviytyminen suolen perforaation jälkeen: voidaanko sitä ennustaa? | Lost World

Keskustelu

pisteytysjärjestelmät ovat tärkeitä välineitä, joita tarvitaan taudin vaikeusasteen ja ennusteen objektiiviseen ja systemaattiseen arviointiin. Näiden pisteytysjärjestelmien mukainen kliininen arviointi ja sairauden vaikeusaste saattavat vaikuttaa hoidon valintaan. Suolen perforaatiolle ei kuitenkaan ole olemassa ihanteellista tai yleisesti hyväksyttyä pisteytysjärjestelmää. APACHE II-pisteet laskettiin alun perin hoidosta riippumattomien tehohoitoyksiköiden sisäänpääsypisteiksi. Pisteytysjärjestelmän ei alun perin ollut tarkoitus arvioida hoidon tai interventioiden tehoa. Kuitenkin yhä useammat tutkimukset hyödyntävät Apache II pituussuunnassa potilaan arvioinnissa, koska potilaan tila ja APACHE II pisteet voivat muuttua hoidon jälkeen. Tutkimuksessamme havaitsimme tautitilanteen, suoliston perforaation hoitotavan, APACHE II-pistemäärän ja BMI: n olevan merkittävästi yhteydessä pidentyneeseen elinaikaan suolen perforaation jälkeen, mutta monimuuttuja-analyysin jälkeen vain APACHE II-pisteet pysyivät tilastollisesti merkitsevinä.

useissa tutkimuksissa on tutkittu mahdollisia ennustavia tekijöitä, jotka vaikuttavat potilaan hoitotulokseen suolen perforaation jälkeen. Munuaisten toiminnan, valkosolujen määrän ja happo-emästilan on todettu olevan mahdollisia ennusteen merkkiaineita. Pisteytysjärjestelmiä, kuten APACHE II, Mannheimin peritoniittiindeksi (mpi) ja Altonan peritoniittiindeksi (Pia II), on myös arvioitu peritoniittipotilaiden kuolleisuuden ennustamiseksi. Kuitenkin vain APACHE II-pisteytysjärjestelmä on validoitu ennusteen arvioimiseksi esileikkaustiedoilla.

APACHE oli fysiologisesti alun perin 1970-luvulla kehitetty luokittelujärjestelmä, jonka tarkoituksena oli osittaa potilaat sairauden vakavuuden perusteella teho-osastolla. Tämä järjestelmä sisälsi 33 fysiologiset ominaisuudet ja katsottiin olevan liian monimutkainen, mikä mahdollistaa kehityksen tarkistus, APACHE II. uusi versio sisältää pistepohjainen järjestelmä, jossa arvioidaan 12 rutiini fysiologisia mittauksia (lämpötila, verenpaine, hengitysnopeus, syke, seerumin natrium, hematokriitti, valkosolujen määrä, seerumin kreatiniini, ja valtimoveren kaasut) sekä ikä ja terveydentila. Vaikea sydän -, maksa -, munuais-tai immunologinen toiminta lisää pisteitä APACHE II-pistemäärään. Glasgow ’ n kooma-asteikko (GCS) neurologisen toiminnan arvioimiseksi ja akuutin munuaisten vajaatoiminnan esiintyminen vaikuttavat myös lopulliseen pistemäärään. Suurin APACHE II – pistemäärä on 71, mutta korkein tähän mennessä laskettu APACHE II-pistemäärä on 55.

tutkimuksissa on havaittu, että Apache II-pisteiden nousu korreloi myöhemmän sairaalakuoleman riskin kanssa tehohoidossa sekä useiden muiden tautiprosessien, kuten suolen perforaation, kanssa. APACHE II-pistemäärää voidaan käyttää vertailemaan tutkimuksia, joissa arvioidaan samankaltaisia fysiologisia muutoksia ja sairauksia sairastavia potilaita, ja se on hyödyllinen merkkiaine kuolleisuuden ennustamisessa määritellyissä potilasryhmissä ja diagnostisissa kategorioissa. Useissa tutkimuksissa on pyritty arvioimaan APACHE II: n kykyä ennustaa yksittäisen potilaan tulosta tehohoidossa. Marks ym. suoritti prospektiivisen tutkimuksen, jossa 568 potilasta otettiin teho-osastolle (teho-osastolle) ja verrattiin APACHE II-pisteisiin perustuvia tulosennusteita lääkärin ja sairaanhoitajan subjektiiviseen arviointiin sisäänpääsyn hetkellä. He pitivät lääkärin arviointia tehokkaampana tuloksen ennustajana kuin APACHE II-pisteitä, ja korostivat, että APACHE II-pistettä voidaan soveltaa potilasryhmien osittamiseen teho-osastolla kokonaistuloksen ennustamiseksi, mutta sitä ei tulisi käyttää yksittäiselle potilaalle. Tässä tutkimuksessa arvioitiin kuitenkin heterogeenista potilasjoukkoa ja mukana oli potilaita, jotka otettiin lääketieteen ja kirurgian yhdistelmähoitoyksikköön. APACHE II-pisteiden soveltaminen yksittäisen potilaan tuloksen ennustamiseen homogeenisemmassa populaatiossa vaatii lisätutkimuksia.

aiemmin Ohmann ym. suoritti laajan prospektiivisen monikeskustutkimuksen 271 potilaalla, joilla oli vahvistettu vatsakalvontulehdus laparotomiassa, ja raportoi, että APACHE II oli parempi kuin MPI ja PIA II sen kyvyssä määritellä riskiryhmät ja luotettavuudessa. APACHE II-pistemäärän ja kuolleisuuden välillä havaittiin merkittävä korrelaatio ja lineaarinen suhde. Lisäksi Apache II-pisteytys ennakoi ennakoivasti pohjukaissuolen perforaatiopotilaiden riskiä, ja sen havaittiin ennustavan sekä kuolleisuutta että sairastuvuutta monimuuttuja-analyysin jälkeen. Horiuchi ym. arvioitiin 26 potilasta, joille oli tehty kolorektaaliperforaatioleikkaus 12 vuoden aikana, ja todettiin, että eloonjääneiden APACHE II-pistekeskiarvo oli merkitsevästi pienempi kuin muiden kuin eloonjääneiden keskiarvo 10, 4 (p <0, 001). Potilailla, joilla oli hoitamattomia paiseita ja APACHE II-pistemäärä < 15, kuolleisuusriski oli 1, 7% verrattuna 78%: iin potilailla, joiden pistemäärä oli ≥15 (p<0, 0001). Nämä tiedot ovat yhdenmukaisia tutkimuksemme tulosten kanssa. Havaitsimme, että Apache II-pisteiden lisääntyminen korreloi lyhyempien eloonjäämisaikojen kanssa suolen perforaation diagnoosista kuolinpäivään tai viimeiseen kosketukseen. Potilailla, joilla APACHE II-pistemäärä < 15, elossaoloajan mediaani oli 28 kuukautta verrattuna 3 kuukauden mediaaniin potilailla, joiden pistemäärä oli ≥ 15.

ensimmäisen potilaan esittämisen aikana lääkärit usein tiedustelevat erityisiä oireita, jotka auttavat potilaan diagnosoinnissa, hoidossa ja riskien osituksessa. Kun vertasimme potilaita, joiden APACHE II-pistemäärä < 15, potilaisiin, joiden pistemäärä oli ≥15, ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa ikäerossa tai oireissa, kuten vatsakivuissa, kuumeessa, pahoinvoinnissa/oksentelussa tai epänormaaleissa suolen liikkeissä ennen suolen perforaatiodiagnoosia (Taulukko 3). Kuitenkin potilailla, joilla APACHE II – pistemäärä oli ≥15, keskimääräinen BMI oli merkitsevästi korkeampi kuin potilailla, joilla APACHE II-pistemäärä oli pienempi. Ironista kyllä, albumiinipitoisuudet ja ravitsemustilanne näiden kahden ryhmän välillä eivät olleet merkittävästi erilaisia. Tämä osoittaa, että vaikka ravitsemustilanne on tärkeä potilaan toipumiskyvyn kannalta, muilla samanaikaisilla BMI-arvojen kohoamiseen liittyvillä sairauksilla voi olla merkittävämpi rooli kuolleisuusriskissä suolen perforaation jälkeen.

Taulukko 3

potilaiden Vertailu, joilla APACHE II-pisteet < 15 vs. pisteet ≥ 15

rowSpan=”1″ colspan=”1″> ominainen

d rowspan=”1″ colspan=”1″*

rowSpan=”1″ colspan=”1″> vasta diagnosoitu

Apache II<15 p-arvo
age (years)* 55,47 56,71 0,761
BMI (kg/m2)* 24,28 28,72 0,012
los (days)* 25,59 18,65 0.299
2, 65 2, 44 0,331
10,29 18,06 0,011
ANC (103/µl)* 8.31 15,07 0,011
HCO3− (mEQ/l)* 25,56 21,12 0,002
kreatin (mg/dl)* 0, 74 1, 72 < 0.001
ned 13 3 0.059
Stable/Progressive 12 12 9 2
aktiivinen hoito
TD> 23 6 0.038
Yes 11 11
*keskiarvot

BMI = painoindeksi, los = sairaalassaolon pituus, WBC = valkosolujen määrä, ANC = absoluuttinen neutrofiilien määrä, HCO3− = bikarbonaatti, Ned = ei merkkejä sairaudesta

potilasdemografian ja oireiden lisäksi useimmat lääkärit tutkivat ja harkitsevat myös lähtötason laboratorioarvoja apua diagnoosi ja kliininen hoito. Havaitsimme, että potilailla, joilla on normaali valkosolumäärä ja normaali happo/emäs-tila, oli yleensä pidempi mediaani elossaoloaika rei ’ itysdiagnoosin jälkeen verrattuna niihin, joilla on epänormaali taso. Monimuuttuja-analyysin jälkeen nämä tekijät eivät kuitenkaan näyttäneet vaikuttavan eloonjäämiseen yhtä merkittävällä tavalla kuin APACHE II-pisteet. Lisäksi potilailla, joiden APACHE II-pistemäärä oli ≥ 15, oli korkeammat keskimääräiset valkosolujen ja kreatiniinin pitoisuudet ja alhaisemmat keskimääräiset bikarbonaattipitoisuudet kuin potilailla, joiden pistemäärä <15 (Taulukko 3). Lisäksi todennäköisyys sille, että potilaat, joilla oli korkeampi APACHE II-pistemäärä, saivat aktiivista hoitoa sairauteensa suolen perforaation aikaan, oli 3,88 kertaa suurempi kuin ne potilaat, joilla oli alempi APACHE II-pistemäärä.

koska tutkimus on retrospektiivinen, siihen liittyy luontaisia rajoituksia. Mittaamattomia, mahdollisesti sekoittavia tekijöitä voi olla, jotka vaikuttavat potilaan terveydentilaan ja lopputulokseen. Oireiden puhkeamisen tarkan ajoituksen ja potilaan esittämisen ja perforaatiodiagnoosin välistä yhteyttä on vaikea selvittää. Potilailla on voinut olla perforaatioon liittyviä oireita ennen esittelyä. Ne, jotka hakeutuivat lääkäriin aiemmin sairauskurssillaan, saivat todennäköisesti lääkärin hoitoa aikaisemmin ja siten saattoivat saada parempia tuloksia. Lisäksi valtimoverikaasuarvoja ei ollut saatavilla kaikilla potilailla, ja näiden potilaiden happo/emästilanne arvioitiin mitattujen bikarbonaattipitoisuuksien perusteella. Vaikka korvaaminen bikarbonaatilla on tarkoituksenmukaista, se ei välttämättä vastaa todellista APACHE II-pistemäärää. Vaikka lopullisia päätelmiä on vaikea tehdä tämän tutkimuksen pienen potilasjoukon perusteella, tuloksemme ovat samanlaiset kuin aiemmat tutkijat.

gynekologiset onkologit pitävät perinteisesti suoliston perforaation mahdollisuutta erotusdiagnostiikassa potilailla, joilla esiintyy vatsakipua ja siihen liittyviä oireita. Hoitotapaa määritettäessä on kuitenkin otettava huomioon useita tekijöitä, kuten mahdollinen immunosuppressio viimeaikaisen kemoterapian yhteydessä, yleinen terveydentila ja tautitilanne. Koska terveydenhuollon resurssit tulevat yhä rajoitetuiksi, mahdollisten kuolleisuuden riskitekijöiden tunnistaminen suoliston perforaation jälkeen on välttämätöntä, koska ne auttaisivat ohjaamaan hoitosuunnitelmia, ja prognostisen riskin ositusjärjestelmän toteuttaminen auttaisi potilasneuvonnassa tällaisen hengenvaarallisen tapahtuman jälkeen. Havaitsimme, että tautitilanne, painoindeksi normaalialueella ja perforaatioiden kirurginen hoito olivat parantaneet perforaation jälkeistä elossaoloaikaa. Monimuuttuja-analyysin jälkeen millään näistä tekijöistä ei kuitenkaan ole yhtä merkittävää roolia kuin APACHE II-pisteellä. Tietojemme mukaan potilailla, joilla on korkeampi APACHE II-pistemäärä suolen perforaation aikana, on lyhyempi elinaika perforaatiodiagnoosin jälkeen. Lisätutkimuksia tarvitaan Apache II-pisteiden ennustamiskyvyn vahvistamiseksi gynekologisilla onkologiapotilailla, joilla on suoliston perforaatio, ja mahdollisten muiden ennustetekijöiden tutkimiseksi, jotka saattavat auttaa perforaation hoitoa tässä potilasryhmässä.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.