Hyperglykemia

yhdellä silmäyksellä

sekä diabeettinen ketoasidoosi (DKA) että hyperosmolaarinen hyperglykemia (HHS) ovat diabeteksen vakavia komplikaatioita, jotka kehittyvät liian vähäisen insuliinin seurauksena ja joihin liittyy vastasäätelyhormonien, kuten glukagonin, katekoliamiinien, kortisolin ja kasvuhormonin pitoisuuden nousu. DKA: ta syntyy, kun ketonit muodostuvat maksametabolian aikana vapaista rasvahapoista energiaksi glukoosin puuttuessa absoluuttisen tai suhteellisen insuliininpuutoksen seurauksena. DKA: sta kärsivät potilaat ovat tyypillisesti nuorempia, laihoja tyypin I diabetesta sairastavia potilaita, joskin myös tyypin II diabeetikot voivat sairastua. Esitys DKA: lla voi olla ensimmäinen oire aiemmin diagnosoimattomasta diabeteksesta.

DKA: n merkit ja oireet ilmenevät nopeasti (<24 tuntia)ja voivat muistuttaa flunssaa, kuten pahoinvointia ja oksentelua, vatsakipua, ruokahaluttomuutta, heikkoutta tai väsymystä. Muita oireita ovat polydipsia, polyuria, polyfagia, Kussmaulin hengitys, hedelmäisen tuoksuinen hengitys ja henkinen tila, joka vaihtelee uneliaasta tajuttomuuteen (<20% sairaalahoitopotilaista). Lääkärintarkastus voi paljastaa merkkejä nestehukka, kuten vähentynyt ihon turgor ja suun kuivuminen. Vakava dehydraatio voi johtaa verenpaineen laskuun ja takykardiaan, mikä on seurausta verenkierrossa olevan veren määrän vähenemisestä. Vaikka infektio on yleinen DKA: n ja HHS: n laukaisija, potilaat voivat olla joko normotermisiä tai hypotermisia perifeerisen vasodilataation vuoksi.

potilaat, joilla on HHS, ovat tyypillisesti vanhempia ja lihavia ja joilla on tunnettu tyypin II diabetes, vaikka 30-40%: ssa tapauksista HHS on potilaan ensimmäinen diabeteksen esitys. HHS: n kehittyminen voi kestää päiviä tai viikkoja. DKA: n tapaan HHS: ää sairastavilla potilailla voi esiintyä myös polyruiaa, vatsakipua, johon liittyy pahoinvointia ja oksentelua, polydipsiaa (esiintyy usein iäkkäillä HHS: ää sairastavilla potilailla) ja dehydraatiota (yleensä voimakkaampaa HHS: ssä). Fyysisessä tutkimuksessa nämä potilaat voivat myös osoittaa heikkouden merkkejä, takykardiaa, sensorisuuden muutoksia ja hypotensiota.

riittämättömän tai epätarkoituksenmukaisen insuliinihoidon lisäksi infektiot, haimatulehdus, sydäninfarkti, aivoverenkiertohäiriöt ja lääkkeet ovat yleisiä DKA: n ja HHS: n laukaisijoita.

mitä testejä minun pitäisi pyytää kliinisen Dx: n varmistamiseksi? Lisäksi, mitä seurantatestejä voisi olla hyödyllistä?

DKA: n ja HHS: n alustaviin laboratoriokokeisiin tulee kuulua plasman glukoosi, veren ureatyppi/kreatiniini, fosfori, seerumin ketonit, elektrolyytit, joilla on laskettu anionivaje ja tehokas osmolaliteetti, virtsa, virtsan ketonit mittatikulla, täydellinen verenkuva erittelyineen ja EKG

DKA: n kolme määrittävää piirrettä ovat asidoosi, ketoosi ja hyperglykemia. DKA: n nykyisiin diagnostisiin kriteereihin kuuluu, että plasman glukoosipitoisuus on vähintään 250 mg / dL (14 mmol/L); valtimoiden pH on enintään 7, 3; seerumin bikarbonaattipitoisuus voi olla enintään 15 mekv/L (mmol/l), vaikkakin lievemmissä DKA– tapauksissa bikarbonaattipitoisuus voi olla 15-18 mmol/L; tehokas seerumin osmolaliteetti on pienempi tai yhtä suuri kuin 320 mmol/kg; anionivaje suurempi kuin 12 mmol / l (Na
+ -); kohtalainen tai korkea seerumin ketoaineet; ja kohtalainen tai korkea virtsan ketoaineet. DKA: n vakavuuden indikaattoreina käytetään pH-tasoa, bikarbonaattitasoa ja psyykkistä tilaa.

mahdollisuuksien mukaan beeta-hydroksibutyraatin testaus on ensisijainen menetelmä DKA-potilaiden hoitovasteen seurannassa. Yli 3 mg/dL (>0, 5 mmol/L) arvoja pidetään epänormaaleina, ja 3 mmol/L korreloi hoidon tarpeeseen. Sen lisäksi, että aikuisilla on noin 6 L: n vesipula, DKA-potilailla on myös tyypillisesti natriumin, kaliumin, kloridin, fosfaatin, magnesiumin ja kalsiumin puutetta.

DKA: ta sairastavat potilaat viedään tyypillisesti sairaalaan nestehukan laskimonsisäiseen hoitoon, hyperglykemian korjaamiseen insuliini-infuusiona sekä elektrolyyttihäiriöiden ja happo-emästasapainon korjaamiseen. Lisäksi on tärkeää tunnistaa ja hoitaa kaikki samanaikaiset infektiot, jos läsnä, jotka ovat voineet olla perimmäinen syy DKA.

HHS: lle on ominaista vain vähän tai ei lainkaan ketohappojen kertymistä, seerumin glukoosipitoisuus yli 34 mmol/l (600 mg/dL), valtimoiden pH yli 7, 3, seerumin bikarbonaattipitoisuus yli 15 mmol/L, tehokas seerumin osmolaliteetti yli 320 mmol / kg ja negatiiviset seerumin tai virtsan ketonit. Vakavasta nestehukasta kärsivillä aikuispotilailla voi olla jopa 8-12 litran vesipula. Kaikki HHS-diagnoosin saaneet potilaat tarvitsevat sairaalahoitoa hoitoa ja tarkkaa seurantaa varten. Glukoosipitoisuus on tarkistettava tunnin välein, ja elektrolyytit ja laskimoverikaasut on mitattava 2-4 tunnin välein tai kliinisen tarpeen mukaan.

vaikka hemoglobiini A1c ei ole hyödyllinen hoidon alkuvaiheessa, se voi antaa hyödyllistä tietoa arvioitaessa, onko kyseessä akuutti episodi aiemmin diagnosoimattomalla tai huonossa hoitotasapainossa olevalla diabeteksella vai todella akuutti episodi hyvin kontrolloidussa diabeetikolla.(Taulukko 1)

Taulukko 1.
Diagnostic Criteria Normal Range DKA HHS
Mild Moderate Severe
Plasma glucose level, mg/dL (mmol/L) 75-115 (4.2-6.4) >250 (14) >250 (14) >250 (14) >600 (34)
Arterial pH 7.35-7.45 >7.25-7.30 >7.00-7.25 <7.00 >7.30
Serum bicarbonate level, mmol/L 22-28 15-18 10 to <15 <10 >15
Effective Serum osmolality, mmol/kg 275-295 ≤320 ≤320 ≤320 >320
Anion gap*, mmol/L <12 >10 >12 >12 <12
Serum ketones Negative Positive Positive Positive Small
Urine ketones Negative Positive Positive Positive Small
Mental status Alert Alert/drowsy Stupor/coma Stupor/coma

*Calculation Na+ – (Cl– + HCO3–)

Are There Any Factors That Might Affect the Lab Results? Erityisesti, käyttääkö potilaasi mitään lääkkeitä-itsehoitolääkkeitä tai Yrttilääkkeitä-jotka voivat vaikuttaa laboratoriotuloksiin?

seerumin kreatiniinitasot voivat olla virheellisesti koholla nestehukan tai ketonirunkojen aiheuttaman häiriön vuoksi (jos käytetään kolorimetristä menetelmää).

useimmissa ketonirunkojen laboratoriokokeissa käytetään nitroprussidipohjaisia menetelmiä, joissa mitataan vain asetoasetaattia, ei primaarista ketonirungon beetahydroksibutyraattia. DKA-potilailla, joilla on vakavia komplikaatioita, kuten maitohappoasidoosi, beeta-hydroksibutyraattia on huomattavasti enemmän kuin asetoasetaattia, mikä johtaa negatiiviseen tai heikosti positiiviseen nitroprussiditestiin. Ketoosin parantuessa beeta-hydroksibutyraatti muuttuu asetoasetaatiksi. Näin ollen myöhemmät nitroprussiditestit voivat virheellisesti viitata ketoosin lisääntymiseen.

sulfhydryyliryhmiä sisältävät lääkkeet, kuten kaptopriili, jota käytetään verenpainetaudin ja diabeettisen nefropatian hoitoon, voivat myös vaikuttaa reagensseihin nitroprussiditestissä, jolloin saadaan väärä negatiivinen tulos.

mitkä laboratoriotulokset ovat ehdottoman varmistavia?

diagnoosin varmistamiseen käytetään myös laboratoriotuloksia.

muita kliinisesti merkittäviä kysymyksiä

DKA: n tai HHS: n hoito on yleensä kolmipiikkistä, johon kuuluu nestekorvaus (suun kautta tai laskimoon), laskimonsisäinen elektrolyyttikorjaus ja insuliinihoito. DKA: n ja HHS: n yli-innokas hoito insuliinilla voi johtaa hypoglykemiaan ja hypokalemiaan. Hypokalemia voi myös indusoitua asidoosin hoidon seurauksena bikarbonaatilla.

vaikka aivoödeema on harvinainen, se on usein kuolemaan johtava DKA: n komplikaatio, jota esiintyy noin 0, 7-1, 0%: lla lapsista. Aivojen turvotuksen taustalla olevaa mekanismia ei tällä hetkellä tunneta, mutta tutkimukset viittaavat siihen, että hyperosmolaarisilla potilailla natrium-ja vesivajauksen asteittainen korvaaminen ja sen jälkeen dekstroosin lisääminen, kun veren glukoosipitoisuus on 200 mg/dL (11, 1 mmol/l) DKA: ssa ja 300 mg/dL (16, 6 mmol/L) HHS: ssä, voivat estää tämän komplikaation kehittymisen. Glukoosipitoisuus 200-250 mg / dL (11,1-14.4 mmol/L) hoitoa tulee jatkaa HEMOFILIAHOIDOSSA kunnes potilaan tila on kliinisesti stabiili.

DKA: n resoluutiota määrittävät veren glukoosipitoisuus alle 200 mg/dL (11, 1 mmol/l), veren happamuuden normalisoituminen (pH > 7, 3), ketoaineiden puuttuminen verestä tai virtsasta, seerumin bikarbonaattipitoisuus yli 18 mmol/L, anionivaje alle 12 mmol / L sekä kyky sietää suun kautta annettavaa ravintoa ja nesteitä. HHS: n katsotaan ratkenneen, kun osmolaarisuus on alle 320 mmol/kg ja henkinen vireystila palautuu vähitellen.

Tulkintavirheet

DKA: lle tyypilliset kolme metabolista poikkeamaa (hyperglykemia, ketoosi ja asidoosi) aiheuttavat olosuhteet ovat päällekkäiset. Alkoholismi ja nälkiintyminen voivat johtaa ketoosiin, kun taas joissakin tapauksissa maitohappoasidoosin, kroonisen munuaisten vajaatoiminnan tai lääkkeiden, kuten salisylaatin, metanolin, etyleeniglykolin ja paraldehydin, vaikutus on suuri anioniväli metabolinen asidoosi. Keskeinen diagnostinen piirre, joka erottaa diabeettisen ja alkoholin aiheuttaman ketoasidoosin, on plasman glukoosipitoisuus. Ketoosia voi esiintyä myös potilailla, joiden ravinnonsaanti on vähentynyt (<500 kcal/vrk); nälkäketoosiin kuitenkin harvoin liittyy seerumin bikarbonaattipitoisuus, joka on alle 18 mEq/L.

Copyright © 2017, 2013 Decision Support in Medicine, LLC. Kaikki oikeudet pidätetään.

yksikään sponsori tai mainostaja ei ole osallistunut, hyväksynyt tai maksanut Decision Support in Medicine LLC: n tarjoamaan sisältöön. Lisensoitu sisältö on DSM: n omaisuutta ja tekijänoikeuden alaista.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.