Un Enfoque Práctico para la Somnolencia Diurna Excesiva: Una Revisión Enfocada

Resumen

La somnolencia diurna excesiva (EDS) es un problema común que es importante reconocer y abordar. Los pasos iniciales en el manejo son generalmente sencillos y solo los casos más avanzados requerirían la remisión a un subespecialista. De particular preocupación es la seguridad de conducción. Existe un diagnóstico diferencial amplio para las afecciones que contribuyen a la EDS, pero algunas afecciones comunes representan la mayoría de las presentaciones clínicas. El autoinforme subjetivo a menudo conducirá a la identificación de problemas potenciales, pero esto a menudo no es confiable. Las pruebas neurofisiológicas tradicionales pueden ayudar a cuantificar objetivamente los síntomas, pero las pruebas actuales no siempre son prácticas clínicamente y pueden tener poca validación en situaciones del mundo real. Existen muchas opciones de tratamiento que, por lo general, deben ser capaces de controlar suficientemente a la mayoría de los pacientes que presentan hipersomnolencia. Esta revisión proporciona un enfoque clínico práctico del problema basado en las directrices actuales.

1. El problema

La somnolencia diurna excesiva (EDS) es un problema clínico común que es importante reconocer y abordar. Esta revisión proporciona un enfoque práctico para el diagnóstico y el manejo de la somnolencia diurna excesiva para la mayoría de los adultos, basado en las pautas actuales.

2. Estrategia de revisión

Una búsqueda en PubMed de EDS en inglés, con sujetos humanos y con resúmenes disponibles produjo 441 artículos bajo las categorías de guía de práctica, revisión y revisión sistemática. Estos fueron revisados por el autor para identificar artículos relevantes para este formato de revisión. Las referencias en este documento incluyen solo unos pocos resúmenes clave que tienen una amplia aplicabilidad, así como algunos artículos de particular interés. Solo se citaron unas pocas referencias para este formato de revisión sobre la base de la necesidad de identificar algunas de las fuentes más útiles para los médicos practicantes y no pretende ser exhaustivo.

3. Abordaje clínico

Ver Figura 1 para el abordaje general del manejo clínico. El primer paso es identificar los EDS. El individuo identifica el EDS cuando está creando un problema en su vida, como quedarse dormido en entornos inapropiados, como conducir. La situación es aún más preocupante cuando colegas, amigos o familiares han identificado preocupaciones, ya que los informes subjetivos pueden llevar a algunas personas a negar el problema. La somnolencia puede ser difícil de cuantificar, ya que la experiencia subjetiva varía entre los individuos. En general, los comportamientos observables y las medidas objetivas se utilizan mejor siempre que sea posible. Un médico puede identificar primero la somnolencia al ver a los pacientes dormidos en la sala de espera.

Figura 1.
enfoque Clínico de la somnolencia excesiva durante el día.

Es posible que algunos pacientes no identifiquen somnolencia, pero identificarán su problema como fatiga. Fatiga es una palabra vaga y puede reflejar somnolencia, pero también refleja atributos como dolor, discapacidad y depresión. Puede haber una superposición significativa en la depresión y el EDS. Estar cansado, sentirse agotado y tener poca energía se pueden ver en ambos. Clínicamente, el llanto o la desesperanza pueden identificar síntomas de estado de ánimo más prominentes.

Hay muchas causas de EDS . La primera condición a identificar es la de sueño insuficiente. La mayoría de las personas necesitan alrededor de 7-9 horas de sueño y muchas obtienen menos. Si alguien necesita despertarse con un reloj despertador, lo más probable es que no tenga suficiente tiempo para dormir. El seguimiento de los tiempos de sueño en forma de un registro de sueño puede ser útil, aunque es importante que el participante registre las actividades todos los días y no simplemente adivine o resuma al final de un período más largo. La actigrafía, los teléfonos inteligentes y los dispositivos de fitness también pueden ser herramientas útiles para estimar el sueño. Los pacientes con trabajo por turnos pueden desarrollar somnolencia profunda debido al déficit de sueño acumulado, así como estar despiertos en momentos en que hay una tendencia circadiana natural a la somnolencia profunda, por ejemplo, de 03:00 a 05:00.

Los problemas metabólicos también pueden contribuir a la somnolencia. Los pacientes con anemia e hipotiroidismo comúnmente reportan fatiga. Una serie de otros trastornos metabólicos pueden producir somnolencia, incluyendo insuficiencia hepática y renal. Las anomalías electrolíticas o la inflamación sistémica también pueden contribuir. Estas afecciones generalmente se identifican en un examen médico básico y un análisis de sangre.

Los medicamentos son otro contribuyente común a la somnolencia; los medicamentos psicoactivos son particularmente problemáticos. Muchos antidepresivos, ansiolíticos, analgésicos y antiepilépticos deterioran el estado de alerta. También se deben considerar los medicamentos de venta libre; los antihistamínicos están asociados con somnolencia, por ejemplo. Las drogas y el alcohol también pueden contribuir a la somnolencia.

Después de abordar estos factores, la apnea del sueño (SA) será una de las condiciones de presentación más comunes. El aumento de peso, el agrandamiento de la circunferencia del cuello y las anomalías de las vías respiratorias se pueden identificar además de un informe de ronquidos. El síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores (RAU) también debe considerarse cuidadosamente. Incluso si no hay desaturación significativa de oxígeno, o hipopneas puntuadas, el sueño puede fragmentarse por eventos obstructivos leves y la fragmentación del sueño y los resultados de somnolencia diurna consiguientes.

con Menos frecuencia, la narcolepsia será responsable de la somnolencia. La narcolepsia ocurre en aproximadamente 1 de cada 2000 personas. Si bien esto es raro, es más probable que estos pacientes se presenten a un especialista del sueño. El EDS es el único síntoma que debe estar presente para establecer un diagnóstico. Esto puede ocurrir en ausencia de cataplejía, parálisis del sueño y alucinaciones de inicio del sueño, pero si estos síntomas están presentes, la afección es más probable.

Las anomalías cerebrales también pueden afectar la lucidez mental. La distorsión de los sistemas de proyección de la línea media por una lesión masiva es notoria por producir somnolencia. Al interrumpir los sistemas de proyección de la línea media, las lesiones en la cabeza pueden causar una reducción en la señalización de orexina/hipocretina similar a la observada en la narcolepsia . Muchas afecciones neurodegenerativas están asociadas con somnolencia. Un examen neurológico cuidadoso puede identificar estas afecciones. La neuroimagen se sugiere en la mayoría de estas situaciones.

4. Medición de la somnolencia

Una herramienta simple que se usa comúnmente en la práctica clínica es la Escala de Somnolencia Epworth . Esta es una escala de 8 elementos que pide a las personas que evalúen subjetivamente la probabilidad de que se duerman en una variedad de situaciones comunes. Un estudio reveló un puntaje promedio de 7.5 en una alineación de personas que esperan renovar sus licencias de conducir . Muchos médicos consideran que los valores superiores a 10 son clínicamente significativos.

La polisomnografía no es útil para cuantificar la somnolencia. Sin embargo, se puede obtener polisomnografía para evaluar la posible AS obstructiva. Los dispositivos de monitoreo ambulatorio también pueden ser suficientes si hay una alta probabilidad de apnea. Si se va a realizar una prueba de latencia del sueño múltiple, debe seguir un polisomnograma convencional.

Hay parámetros de práctica publicados sobre el uso de pruebas de alerta neurofisiológicas. La prueba de latencia múltiple del sueño (MSLT) se utiliza mejor para el diagnóstico de narcolepsia . El MSLT solo se debe obtener después de que se haya tratado por completo la respiración alterada del sueño. En el MSLT, los pacientes tienen 20 minutos para quedarse dormidos y la prueba se repite 4 o 5 veces a lo largo del día, separados por 2 horas. La prueba se debe realizar sin medicamentos psicoactivos después de una rutina normal de sueño. Una prueba de detección de drogas puede ayudar a garantizar que no haya ninguna sustancia que contribuya a la somnolencia diurna. La mayoría de los médicos consideran que una latencia media del sueño inferior a 10 minutos es clínicamente significativa. Los pacientes con narcolepsia tienen una latencia media de menos de 8 minutos. Una ventaja de la MSLT en particular es que el grado de somnolencia no puede ser exagerado por el paciente. Esto puede ser útil si un paciente está buscando drogas de abuso, por ejemplo.

Por el contrario, la prueba de mantenimiento de la vigilia (MWT) tiene una mejor validez facial para evaluar la seguridad en una variedad de situaciones. En esta prueba, el paciente tiene de 20 a 40 minutos para permanecer despierto, y las sesiones se repiten cada 2 horas durante 4 o 5 intentos. Las pruebas más largas de 40 minutos tienen ventajas en que son más sensibles a detectar somnolencia. Se ha observado que esta prueba está sujeta a factores de motivación . El estudio no está validado técnicamente para la seguridad en la conducción, pero muchos médicos utilizan la capacidad de permanecer despiertos en esta prueba como un buen marcador de alerta.

Otras pruebas que se han utilizado en entornos de investigación incluyen la tarea de vigilancia psicomotora, que es sensible a la pérdida de sueño, así como a la variación circadiana en el estado de alerta. La prueba está disponible en dispositivos móviles, que podrían utilizarse en entornos clínicos. Los simuladores de conducción han sido de interés, pero no están ampliamente disponibles y no abordan múltiples problemas de seguridad potenciales en diferentes entornos de vida. Se están desarrollando nuevas pruebas .

5. Opciones de tratamiento

Las opciones de tratamiento deben comenzar asegurándose de que se obtenga un tiempo de sueño adecuado. La siesta estratégica también puede ayudar . El tratamiento de los trastornos del sueño subyacentes, como la AS con presión positiva continua en las vías respiratorias, por ejemplo, es esencial.

Una serie de otras medidas simples pueden ayudar al sujeto con somnolencia. Ponerse de pie puede mejorar el estado de alerta. La luz brillante es útil, particularmente con el trabajo nocturno. La cafeína se usa comúnmente para mejorar el estado de alerta . La cafeína debe evitarse más allá de la media tarde si es posible para minimizar la interrupción del sueño. La eliminación de sustancias sedantes también es importante. Los medicamentos innecesarios que son sedantes deben eliminarse o cambiarse a más opciones de alerta si están disponibles. Algunos antidepresivos, como la fluoxetina tomada por la mañana, por ejemplo, son alertadores y esto puede representar una mejor opción que una opción sedante como la amitriptilina. Las pastillas para dormir tienen efectos de «resaca» que afectan el estado de alerta al día siguiente y deben evitarse. La cronoterapéutica, o simplemente cambiar el momento de la administración de medicamentos, puede ser útil .

Una vez que se trata la SA, la EDS a veces es persistente. Las UARS pueden ser un factor contribuyente y deben abordarse de la mejor manera posible. Como complemento al tratamiento de la SA, se puede agregar modafinilo . En general, se puede administrar una dosis de 100 mg por la mañana y otra al mediodía. Esta dosis puede aumentarse hasta un máximo de 400 mg diarios. Los medicamentos deben administrarse en el momento en que el paciente tenga más sueño. Este medicamento generalmente se tolera bien, con solo algunos informes de dolor de cabeza y reacciones alérgicas cutáneas extremadamente raras, con poco abuso o complicaciones cardiovasculares.

Se pueden usar medicamentos estimulantes de otras variedades, particularmente en condiciones como la narcolepsia . Se pueden administrar agentes de acción más prolongada, como metilfenidato de liberación lenta, por ejemplo, 20 mg u otras drogas similares a las anfetaminas por la mañana. Preparaciones de liberación inmediata de acción más corta, por ejemplo, 5-10 mg, se pueden usar varias veces durante el día según sea necesario, particularmente alrededor del nadir circadiano a las 15:00-17:00. Es importante evitar estos medicamentos más allá de la tarde, ya que pueden afectar el sueño posterior. Estos medicamentos se recetan cuidadosamente debido a su potencial de abuso, efectos psiquiátricos y consecuencias cardiovasculares . El papel del oxibato de sodio en el EDS requiere una cuidadosa consideración, aunque el medicamento es particularmente útil para el tratamiento de la cataplejía severa en la narcolepsia.

6. La seguridad

es especialmente importante la seguridad de la persona durante la conducción. Numerosos estudios han demostrado que la AS no tratada se asocia con una incidencia de accidentes de tráfico aproximadamente 2-3 veces mayor . Ciertamente, se sabe que el sueño insuficiente también perjudica la seguridad y la pérdida de sueño nocturno tiene un efecto neuropsicológico comparable de tener un nivel de alcohol en la sangre en el rango deteriorado.

Los problemas de conducción deben abordarse en la consulta inicial. Los pacientes con antecedentes de accidentes y trastornos del sueño no tratados representan un alto riesgo. Los médicos deben asegurarse de comprender sus requisitos locales para informar de los trastornos del sueño a las autoridades de transporte del gobierno. Si bien el informe subjetivo de alerta y seguridad puede ser confiable para algunos pacientes, cuando hay dudas, la obtención de una prueba objetiva, como un MWT, puede ser útil.

7. Direcciones futuras

Este campo necesita herramientas de medición más prácticas para el manejo clínico. Los nuevos dispositivos portátiles pueden ser más capaces de identificar el deterioro en tiempo real. En la actualidad, las pruebas neurofisiológicas actuales no están validadas para la seguridad de conducción. Sin embargo, si uno no puede permanecer despierto al mínimo, la cognición de orden superior requerida para conducir sin duda se verá afectada. Se están desarrollando nuevos medicamentos dada nuestra mejor comprensión de los mecanismos de control del sueño y la vigilia. Se prevé que en un futuro próximo estarán disponibles medicamentos que se dirigen a los sistemas de orexina/hipocretina, histamina y melatonina .

Puntos adicionales

La somnolencia diurna es una preocupación de presentación común para los médicos. Con un historial cuidadoso, a menudo se puede identificar la causa subyacente. Las investigaciones, incluidas las pruebas neurofisiológicas, identificarán las afecciones que contribuyen, y hay una variedad de medicamentos disponibles para su manejo, que pueden mejorar la calidad de vida y prevenir daños. Se están desarrollando nuevas herramientas que nos permitirán cuantificar mejor la somnolencia, y los nuevos medicamentos deberían ayudar a facilitar un tratamiento más específico con menos efectos secundarios.

Intereses en conflicto

El Dr. Murray no tiene conflictos de intereses con respecto a este documento.

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