Ulceraciones bucales

Ulceraciones bucales

I. Problema / Condición.

Las ulceraciones bucales son quejas comunes en pacientes hospitalizados y no hospitalizados. Las úlceras bucales son el resultado de daños en la mucosa de la boca, tanto en el epitelio como en la lámina propia. Cuando se enfrenta a un paciente con una úlcera oral, la clave, además de tratar cualquier molestia subyacente, es distinguir cuáles representan una enfermedad sistémica subyacente y cuáles requieren biopsia para una evaluación posterior.

II. Abordaje diagnóstico.

A. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial para este problema?

Acute Oral Ulcerations (present for < 2 weeks):

  • Traumatic (physical, chemical)

  • Recurrent aphthous stomatitis

  • Viral (HSV, EBV, CMV, HIV)

  • Bacterial (syphilis)

  • Erythema multiforme/SJS/TEN

  • Chemotherapy (mucositis)

Chronic Oral Ulcerations (present for >2 weeks):

  • Inducido por fármacos (local y sistémico)

  • Liquen plano

  • Pénfigo vulgar

  • Penfigoide de membrana mucosa

  • Lupus eritematoso

  • Artritis reactiva

  • Enfermedad gastrointestinal (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, enfermedad celíaca, deficiencias nutricionales)

  • Malignidad (CCE)

B. Describa un enfoque/método de diagnóstico para el paciente con este problema.

información Histórica importante en el diagnóstico de este problema.

  • ¿La ulceración oral es nueva, crónica o recidivante?

  • ¿Cuál es la duración de la úlcera?

  • ¿La lesión es dolorosa o indolora (lo último plantea una mayor preocupación por neoplasia)?

  • ¿El paciente usa algún dispositivo oral, como dentaduras postizas?

  • ¿Ha habido alguna exposición reciente a medicamentos (sistémicos o localizados en la boca)?

  • ¿el paciente fuma o bebe alcohol?

  • ¿Ha habido actividad sexual o viajes recientes?

  • ¿Hay familiares que hayan experimentado úlceras orales similares?

  • ¿ha habido úlceras similares en otras partes del cuerpo o de la piel?

Se debe investigar cualquier problema médico sistémico conocido y se debe realizar una revisión exhaustiva de los sistemas, especialmente centrándose en las quejas gastrointestinales, para los trastornos sistémicos no diagnosticados.

Maniobras de examen físico que probablemente sean útiles para diagnosticar la causa de este problema.

Se debe inspeccionar la mucosa bucal, la lengua, el paladar duro, las encías y los dientes. Se debe tomar nota de cualquier dispositivo dental y se deben quitar las dentaduras si están presentes. La orofaringe debe evaluarse con un depresor de lengua. Tenga en cuenta el tamaño de la úlcera oral, la ubicación y cualquier característica asociada(como eritema, sangrado, placas, olor). Usando un dedo enguantado, las lesiones deben palparse para evaluar la induración. Palpado para linfadenopatía local y difusa. Se debe realizar una inspección exhaustiva de la piel para detectar erupciones o úlceras, incluidos los genitales.

Pruebas de laboratorio, radiográficas y de otro tipo que probablemente sean útiles para diagnosticar la causa de este problema.

Muchas de las causas locales de úlceras bucales no requieren pruebas de laboratorio o radiográficas. Una preocupación por la infección por el virus del herpes puede provocar un cultivo viral. Cualquier sospecha de trastornos sistémicos que provoquen ulceraciones bucales debe requerir análisis de laboratorio y / o pruebas específicas de la enfermedad.

Realizar una biopsia de una úlcera oral si:

  • es de origen desconocido y no tiene signos de curación después de 2 semanas.

  • tiene una etiología conocida, pero no responde al tratamiento adecuado después de 2 semanas.

  • se cree que es el resultado de un precipitante específico y no muestra signos de curación 2 semanas después de la eliminación del precipitante.

La biopsia debe ser escisional para úlceras pequeñas (< 5 mm), incisional para úlceras grandes (>5 mm), y debe incluir tanto la úlcera como el tejido perilesional.

C. Criterios para Diagnosticar Cada Diagnóstico en el Método Anterior.

Traumático: Las úlceras que se forman secundarias a una lesión traumática generalmente ocurren en episodios dolorosos cortos y se caracterizan por un halo eritematoso alrededor de un área central clara blanca o amarillenta. El trauma mecánico es la etiología más común de la ulceración oral , y las causas frecuentes incluyen morderse las mejillas, abrasión dental y dentaduras postizas mal ajustadas. Las úlceras cáusticas son causadas por el contacto de ácidos fuertes o álcalis con la cavidad oral; las cosas comunes a considerar incluyen aspirina (ácido salicílico), suplementos de potasio, bisfosfonatos y ácido tricloroacético, especialmente si el paciente tiene disfagia. El calor o el frío excesivos también pueden causar lesiones en la mucosa oral, por lo general en la lengua y el paladar duro.

Estomatitis aftosa recurrente (RAS): Las úlceras aftosas, comúnmente conocidas como «aftas», aparecen como lesiones ovoides dolorosas y bien definidas recurrentes que pueden tener una pseudomembrana blanca o grisácea rodeada por un halo eritematoso y están confinadas a la mucosa blanda de la boca. Las úlceras aftosas generalmente comienzan en la infancia y afectan hasta al 20% de la población. Estas úlceras no son infecciosas, aunque los pacientes a menudo reportan antecedentes familiares positivos. Los factores que pueden precipitar las úlceras aftosas incluyen trauma local, estrés, cambios hormonales (las úlceras a menudo desaparecen durante el embarazo) y dejar de fumar.

Los factores de riesgo de estomatitis aftosa incluyen el sexo femenino, la raza caucásica y un nivel socioeconómico más alto. Las úlceras aftosas se pueden dividir en tres tipos clínicos:

  • Las úlceras aftosas menores tienen menos de 5 mm de diámetro y se curan en 7 a 14 días. Las lesiones son poco profundas con una membrana gris/amarilla. Estos representan aproximadamente el 80% de las.

  • Las úlceras aftosas mayores son úlceras grandes con bordes irregulares y profundos que se curan lentamente durante semanas o meses. Estas lesiones a menudo cicatrizan y los pacientes rara vez están libres de úlceras. Las úlceras aftosas mayores son poco frecuentes y, por lo general, requieren una biopsia para descartar neoplasia.

  • Las herpiaftas aparecen como grupos de múltiples úlceras puntiagudas que se curan completamente en una semana a un mes. El nombre es puramente descriptivo y no indica una etiología viral.

El síndrome de Behcet puede presentarse con la totalidad o parte de la tríada de úlceras orales, que se asemejan a RAS, lesiones oculares y úlceras genitales. El síndrome de Behcet se describe con más detalle en otra parte.

Viral: Las causas virales de las lesiones bucales aparecen inicialmente como vesículas; estas se rompen, dejando úlceras dolorosas cubiertas por una membrana amarillenta. Tienden a fusionarse para formar ulceraciones más grandes.

Las úlceras herpéticas pueden surgir de una infección por VHS-1, VHS-2 o virus Varicela-Zóster. La infección primaria con el virus del herpes simple puede ocurrir en cualquier parte de la cavidad oral que conduce a vesículas, úlceras y costras, a menudo junto con síntomas sistémicos como fiebre y malestar. La reactivación del herpes simple generalmente se limita al paladar duro y la encía (o simplemente al borde bermellón del labio), y no se asocia con síntomas sistémicos. El herpes zóster («culebrilla») se produce en una distribución dermatomal que puede pasar por la boca y provocar ulceraciones orales.

La faringitis viral, típicamente causada por el virus Coxsackie A, puede manifestarse con úlceras orales que generalmente son blancas o grises con un borde rojizo. Las úlceras bucales dolorosas que ocurren en combinación con dolor de garganta y fiebre a menudo se conocen como herpangina. La infección viral de Coxsackie también puede causar una erupción con ampollas en las palmas de las manos y las plantas de los pies; cuando se combina con úlceras orales, esto se conoce comúnmente como enfermedad de manos, pies y boca.

La infección por VIH, en su forma aguda, puede manifestarse con ulceraciones palatales; estas úlceras pueden ocurrir simultáneamente con un síndrome mono-similar y erupción maculopapular. Más adelante en el curso de la enfermedad, los pacientes también pueden desarrollar úlceras grandes, profundas y dolorosas en la mucosa faríngea, a menudo causadas por patógenos oportunistas (por ejemplo, Klebsiella). Las manifestaciones y el diagnóstico del VIH agudo se examinan con más detalle en otra parte.

El VEB puede manifestarse de varias maneras diferentes, pero se presenta más comúnmente con fiebre, úlceras orales y petequias palatales como el síndrome de mononucleosis infecciosa.

El CMV tiende a causar úlceras orales grandes y más crónicas casi exclusivamente en pacientes inmunodeprimidos.

Bacteriana: La sífilis, que puede afectar tanto a pacientes inmunocompetentes como inmunocompetentes, es causada por la espiroqueta anaeróbica Treponema pallidum, y se asocia con lesiones de la piel y la mucosa en las fases aguda y crónica. En la fase aguda, la sífilis se presenta como una úlcera profunda no dolorosa con bordes endurecidos amontonados y un centro altamente infeccioso. Cuando se presenta en la cavidad oral, es generalmente el resultado del contacto orogenital durante un encuentro sexual. La sífilis terciaria se caracteriza por» gomas», lesiones nodulares ulceradas sin dolor en la lengua o el paladar duro. La gonorrea también puede presentarse con lesiones orales, que van desde eritema leve hasta úlceras dolorosas profundas.

Eritema multiforme (ME): Aunque la etiología de la ME no está claramente establecida, es una enfermedad mucocutánea vesicobulosa que se cree que está relacionada con infecciones y tratamientos farmacológicos, y puede ser potencialmente mortal. Los tipos de EM exudativa son (en orden decreciente de gravedad): necrólisis epidérmica tóxica (TEN), EM mayor / síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y eritema multiforme menor. La forma menor es aguda, autolimitada, puede ser recurrente e involucra los labios en casi todos los casos, curándose con costras. Tanto en la forma menor como en la mayor, <el 10% del ASC está afectado. TEN generalmente se presenta con erosiones mucosas severas, ampollas y desprendimiento epidérmico que involucran > 10% de ASC.

Quimioterapia: Los agentes quimioterapéuticos son una causa bien reconocida de ulceraciones orales. La estomatitis surge alrededor del momento del inicio de la quimioterapia y generalmente desaparece una semana después de terminar la terapia. Dado el estado inmunocomprometido del paciente, las úlceras no cicatrizantes deberían suscitar preocupación por la sobreinfección bacteriana.

Inducido por medicamentos: Los medicamentos / medicamentos sistémicos pueden causar úlceras aisladas rodeadas de un halo eritematoso y generalmente se localizan en el lado de la lengua. Tienden a ser resistentes a los tratamientos habituales. Los medicamentos que se han asociado con úlceras orales incluyen algunos betabloqueantes (labetalol), inmunosupresores (micofenolato), broncodilatadores anticolinérgicos (tiotropio), inhibidores de la agregación plaquetaria (clopidogrel), vasodilatadores, bifosfonatos (alendronato), inhibidores de la proteasa, antibióticos, AINE, antirretrovirales, antirreumáticos y antihipertensivos (enalapril, captopril). Por lo general, las lesiones desaparecen cuando se retira el agente infractor.

Liquen plano (LP): Una enfermedad crónica que se cree que es causada por un ataque mediado por células T citotóxicas a los queratinocitos basales. Afecta la piel y la mucosa, apareciendo en la cavidad oral como estrías blanquecinas (LP reticular), áreas de atrofia o erosiones y úlceras dolorosas. El diagnóstico definitivo requiere biopsia.

Pénfigo vulgar (PV): Esta enfermedad mucocutánea vesiculobullosa crónica mediada por autoinmunes se presenta en la mayoría de los casos con lesiones orales, y estas son a menudo las lesiones iniciales que se observan. Las ampollas, que aparecen en la cavidad oral posterior, se rompen fácilmente y forman úlceras dolorosas con base necrótica y halo eritematoso. Se requiere biopsia para el diagnóstico.

Penfigoide de membrana mucosa: Enfermedad inmunológica que afecta principalmente a la mucosa y se caracteriza por la aparición espontánea de bullas subepiteliales, especialmente en el paladar y la encía, que se rompen y forman zonas ulceradas dolorosas.

Lupus eritematoso: El lupus puede causar ulceraciones orales que pueden presagiar un brote de enfermedad sistémica. Los pacientes con lupus discoide tienen tasas más altas de ulceraciones orales, la mayoría en la mucosa bucal. El Lupus eritematoso sistémico se describe con más detalle en otra parte.

Artritis reactiva / Espondiloartropatías seronegativas: Las espondiloartropatías seronegativas, particularmente la artritis reactiva (antes conocida como síndrome de Retiro), pueden causar úlceras superficiales indoloras en los labios y en la cavidad oral que se asemejan a las úlceras del RAS.

Enfermedades gastrointestinales: Las ulceraciones superficiales, similares a las lesiones observadas en el RAS, también pueden ser una característica de la dermatitis herpetiforme, las lesiones cutáneas asociadas con la enfermedad celíaca y la enteropatía sensible al gluten. La enfermedad de Crohn, una de las enfermedades inflamatorias intestinales, puede presentarse con úlceras bucales solitarias persistentes, que varían en prevalencia de 5 a 20%. Se observan dos tipos de úlceras: úlceras superficiales de la mucosa oral y úlceras crónicas lineales profundas con un borde enrollado. La enfermedad de Crohn se describe con más detalle en otra parte. Las lesiones orales también surgen en la colitis ulcerosa activa o no diagnosticada, otro tipo de enfermedad inflamatoria intestinal. Estas úlceras pueden parecerse a RAS, o parecerse a múltiples pústulas en el paladar blando y los vestíbulos orales, un fenómeno llamado piostomatitis vegetana. La colitis ulcerosa se discute con más detalle en otra parte.

Malignidad: La neoplasia a menudo se presenta como una úlcera de crecimiento lento, indolora y sin curación con bordes elevados. El carcinoma de células escamosas representa aproximadamente el 90% de todas las neoplasias orales. La diseminación de la enfermedad ocurre a lo largo de las cadenas de ganglios linfáticos submandibulares y cervicales. El consumo de tabaco y alcohol son factores de riesgo comunes, que pueden actuar sinérgicamente para aumentar el riesgo de malignidad.

D. Pruebas diagnósticas sobreutilizadas o «desperdiciadas» asociadas con la evaluación de este problema.

La estomatitis aptosa menor es una causa muy común de úlceras bucales recurrentes y dolorosas. La toma de antecedentes apropiada a menudo puede tomar el lugar de cultivos virales innecesarios o serologías inmunitarias. Las lesiones agudas, o las lesiones con una curación adecuada 2 semanas después de la presentación, por lo general no requieren biopsia.

III. Manejo durante el Proceso de Diagnóstico.

A. Manejo de Ulceraciones Bucales Problemáticas Clínicas.

El tratamiento del trauma mecánico debe centrarse en la identificación y la extirpación de la lesión o el dispositivo bucal ofensivo (a menudo dentaduras postizas mal ajustadas o dentición mal alineada/deficiente). Del mismo modo, el tratamiento de la ulceración química debe centrarse en la prevención de la exposición al agente o agentes infractores.

Las úlceras aftosas a menudo se tratan de forma expectante con asesoramiento para que sanen sin intervención. La búsqueda de factores desencadenantes comunes puede ayudar a disminuir las recurrencias. Los agentes anestésicos locales o los agentes de recubrimiento pueden proporcionar alivio sintomático. Las preparaciones tópicas de esteroides en formulación de gel pueden disminuir el tiempo de curación en algunos pacientes; el riesgo de inmunosupresión y alteración del eje hipotalámico-hipofisario varía con la potencia, la frecuencia de aplicación y la duración de la administración tópica de esteroides. Se han descrito terapias sistémicas dirigidas a acelerar la resolución y disminuir la recurrencia de la enfermedad, que por lo general incluyen pentoxifilina, colchicina, talidomida y corticosteroides orales. En una revisión Cochrane de 2012 que analizó 25 ensayos de terapias para RAS, se determinó que las pruebas de la eficacia de cualquier terapia individual no son concluyentes. La terapia sistémica para la estomatitis aftosa probablemente se debe realizar bajo la guía de un experto, ya que los riesgos de muchos de los agentes antes mencionados pueden superar los beneficios.

Las ulceraciones virales herpéticas se deben tratar siguiendo pautas similares para el tratamiento de infecciones por herpes simple o zóster sintomáticas o recurrentes descritas con más detalle en otra parte.

El tratamiento de las causas sistémicas de la ulceración oral debe centrarse en el reconocimiento de la afección subyacente y en la aplicación de un tratamiento específico de la enfermedad.

La preocupación por neoplasia debe llevar a la derivación para una biopsia inmediata de la lesión.

B. Trampas Comunes y Efectos Secundarios del Manejo de este Problema Clínico.

N/A

IV. ¿Cuál es la evidencia?

Brocklehurst, P, Tickle, MF, FAU, GA, FAU, LM, FAU, PM, Taylor, JF. «Intervenciones sistémicas para estomatitis aftosa recurrente (úlceras bucales)». La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas.

Muñoz-Corcuera, M, Esparza-Gomez, G FAU, Gonzalez-Moles, M. A., Gonzalez-Moles, MF, Bascones-Martinez, A.. «Úlceras orales: aspectos clínicos. Una herramienta para dermatólogos. Parte II. Úlceras crónicas». Dermatología clínica y experimental.

Muñoz-Corcuera, M, Esparza-Gomez, G FAU, Gonzalez-Moles, M. A., Gonzalez-Moles, MF, Bascones-Martinez, A.. «Úlceras orales: aspectos clínicos. Una herramienta para dermatólogos. Parte I. Úlceras agudas». Dermatología clínica y experimental.

Paleri, V, Staines, KF, Sloan, PF, Douglas, AF, Wilson, J.. «Evaluación de la ulceración oral en atención primaria». BMJ (Clinical research ed.).

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