Reanimación con fluidos en cuidados intensivos

VOL: 98, NÚMERO: 37, PÁGINA NO: 39

Daniel O’Neill, BSc, GIBiol, PGDip, RN, es enfermera de personal, A&E, Frimley Park Hospital, Surrey

Donna Perrin, RGN, es hermana de desarrollo de práctica, A&E, Frimley Park Hospital, Surrey

La reanimación con fluidos es uno de los aspectos más importantes del tratamiento médico agudo de pacientes críticos.

Los déficits de volumen de líquidos pueden ser el resultado de una pérdida excesiva de líquidos, una ingesta insuficiente de líquidos o una combinación de ambos. Las situaciones comunes que conducen a estos déficits incluyen pérdida de sangre, vómitos, diarrea y deshidratación. En la reanimación de fluidos se utilizan una variedad de fluidos, los tipos más comunes son los coloides y los cristaloides. Los coloides se utilizan principalmente como expansores de volumen plasmático en el tratamiento del choque circulatorio. Tienen moléculas grandes que no cruzan fácilmente las paredes capilares y se retienen en los vasos sanguíneos. Por lo tanto, restauran el volumen vascular, estabilizando la hemodinámica circulatoria, y mantienen la perfusión tisular cuando se produce una hemorragia grave. Algunos ejemplos comunes son los sustitutos plasmáticos Gelofusina y Haemaccel.

Los cristaloides son soluciones salinas equilibradas que cruzan libremente las paredes capilares (O’Neill, 2001). Se componen de agua y electrolitos y permanecen en el compartimento intravascular por un tiempo más corto que los coloides. Los ejemplos comunes incluyen preparaciones de lactato de sodio y salino normal, como las soluciones de lactato de Hartmann y Ringer. Los cristaloides son útiles para mantener el equilibrio de líquidos, por ejemplo, durante el tiempo después de una operación cuando el paciente no puede beber, o se pueden usar con coloides para reemplazar el volumen intravascular después de una pérdida repentina de sangre. Sin embargo, todavía hay un debate sobre el mejor tipo de líquido para su uso en la reanimación con fluidos (Schierhout y Roberts, 1998).

Shock

El shock es una respuesta a una enfermedad o lesión caracterizada por un desequilibrio sistémico entre la oferta y la demanda de oxígeno (LeMone y Burke, 1996). Los líquidos intravenosos se utilizan para reemplazar el volumen circulante perdido y para tratar de revertir el shock. Hay cinco tipos de shock:

– El shock hipovolémico es una reducción del volumen intravascular en un 15% o más, y es causado comúnmente por hemorragia, quemaduras, deshidratación grave y vómitos y diarrea persistentes y graves;

– El shock cardiogénico ocurre cuando el corazón no puede soportar el gasto cardíaco, por ejemplo, debido a un infarto de miocardio, miocardiopatía o paro cardíaco;

– El choque neurogénico es el resultado de un desequilibrio entre la estimulación parasimpática y simpática del músculo liso vascular causada por una serie de afecciones que incluyen lesiones en la cabeza, traumatismos espinales y exposición prolongada al calor;

– El choque séptico es causado por toxinas producidas por un agente infeccioso como Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli o Klebsiella pneumoniae;

– El shock anafiláctico es una reacción de hipersensibilidad, que puede ser causada por una variedad de sustancias utilizadas para diagnosticar y tratar enfermedades, así como por alimentos.

La fisiopatología de los fluidos de choque

en el cuerpo se encuentran dentro de las células (líquido intracelular), entre las células (líquido intercelular) y en los vasos sanguíneos (líquido vascular). Los fluidos intracelulares e intercelulares forman el compartimento extravascular, y el líquido vascular forma el compartimento intravascular. La pérdida de líquido circulante causa una disminución del retorno venoso (precarga), con la consiguiente disminución del estiramiento del músculo en los ventrículos derecho e izquierdo del corazón. Esto reduce el gasto cardíaco, lo que resulta en hipotensión e hipoperfusión.

La respuesta del cuerpo a la pérdida de líquido tisular o sangre (hipovolemia) está dirigida a mantener el volumen circulante. El líquido se desplaza de los tejidos a los vasos sanguíneos y la frecuencia cardíaca aumenta (taquicardia) como resultado del aumento del flujo simpático y la inhibición reducida del nervio vago. El lecho esplénico y las periferias de las extremidades se contraen (lo que provoca el choque en las extremidades frías y pálidas), y la producción de orina se reduce para retener el líquido. A nivel celular, las células hipóxicas inicialmente se compensan cambiando al metabolismo anaeróbico. Esto resulta en la formación de ácido láctico y el posterior desarrollo de acidosis metabólica. Si no se trata, las células se hinchan y estallan, lo que resulta en un marcado edema tisular y pérdida de función.

Hay cuatro etapas de shock:

– Etapa inicial: los síntomas son casi imperceptibles-la frecuencia del pulso y la presión arterial pueden disminuir ligeramente y la piel puede estar pálida, fresca y húmeda;

– Etapa compensatoria: los mecanismos compensatorios mantienen la presión arterial y la perfusión tisular;

– Etapa progresiva: los mecanismos compensatorios son incapaces de mantener la presión arterial media;

– Etapa irreversible: la anoxia tisular es tan generalizada y la muerte celular es tan extensa que el daño no puede revertirse, lo que resulta en la muerte.

El tratamiento del shock tiene como objetivo lidiar con la causa subyacente, aumentar la oxigenación arterial y mejorar la perfusión tisular (Walsh y Kent, 2001). Los expansores de volumen aumentan la presión oncótica (el componente de la presión osmótica total que se debe a los coloides) en el espacio intravascular. El líquido se mueve desde el espacio intersticial hacia el espacio intravascular, aumentando el volumen de sangre circulante. Esto conduce a un aumento de la presión venosa central y el gasto cardíaco, el volumen de ictus, la presión arterial y el gasto urinario.

Líquidos intravenosos

Cristaloides-Cloruro sódico al 0,9% (solución salina normal). Esto proporciona reemplazo de líquidos a corto plazo (30-60 minutos de reemplazo de volumen sanguíneo), porque se absorbe rápidamente en los espacios intersticiales. Para lograr el reemplazo total de líquidos, el volumen que se infunde debe ser tres veces el volumen de sangre perdido.

La solución salina normal es útil tanto para el reemplazo de líquidos a corto plazo como cuando el líquido perdido ha sido principalmente cloruro de sodio (Kumar y Clark, 2002);

-Solución de Hartmann y solución de lactato de Ringer. Son soluciones tamponadas similares a la solución salina, pero también contienen lactato, potasio, calcio y bicarbonato.

Coloides: Hemaccel y Gelofusina. Estos consisten en gelatina líquida modificada, que promueve la diuresis osmótica, y tienen una vida media de varias horas. Estos coloides proporcionan un excelente reemplazo de volumen a largo plazo y generalmente son iso-oncóticos (tienen la misma presión osmótica debido a los coloides) con sangre, que reemplazan volumen por volumen.

El debate cristaloide versus coloide

La investigación ha demostrado que los coloides, aunque considerablemente más caros que los cristaloides, no son más efectivos (en función del volumen por volumen) para restaurar el volumen sanguíneo. Un estudio de 37 ensayos controlados aleatorios de reanimación con líquidos utilizando preparaciones coloidales o cristaloides en pacientes críticos (Schierhout y Roberts, 1998) encontró que los coloides podían causar edema pulmonar, shock anafiláctico y provocar un pequeño aumento del riesgo de muerte. Los autores de esta revisión sistemática concluyeron que el uso continuado de coloides no estaba respaldado para el reemplazo de volumen. Una revisión similar realizada en los EE.UU. (Bisonni, 1991), que analizó 26 ensayos controlados aleatorios de coloides frente a cristaloides en la reanimación con líquidos de pacientes hipovolémicos, produjo resultados similares, y el autor concluyó que los coloides no estaban favorecidos en la reanimación con líquidos.

Gestión retardada de fluidos

El momento de la sustitución de fluidos ha sido objeto de debate. En un ensayo prospectivo en el que se comparó la reanimación con líquidos inmediata y diferida (Bickell, 1994) se incluyó a 598 adultos con lesiones penetrantes en el torso que presentaban una presión arterial sistólica prehospitalaria superior a 90 mmHg. Los pacientes asignados al grupo de reanimación inmediata recibieron reanimación con líquido estándar antes de llegar al hospital y en un&E el grupo de reanimación tardía recibió canulación intravenosa, pero no recibió líquido hasta que llegaron al quirófano. De los 289 pacientes que recibieron reanimación tardía con líquidos, 203 (70%) sobrevivieron al alta hospitalaria, en comparación con 193 de los 309 (62%) que recibieron reanimación inmediata con líquidos.

Este estudio fue uno de los muchos que sugieren que puede ser beneficioso retrasar la reanimación con líquidos en algunas situaciones, para garantizar que el paciente reciba antes el tratamiento hospitalario vital (Deakin y Hicks, 1994). El momento y el volumen de la sustitución de fluidos siguen siendo objeto de cierto debate, y se ha pedido que se siga investigando en esta esfera (Kwan y otros, 2002).

Observaciones y monitoreo de enfermería

Los enfermeros que supervisan una infusión de líquidos y monitorean la hipovolemia deben estar al tanto de las posibles complicaciones y sus síntomas relacionados. Las complicaciones de la infusión de grandes volúmenes de líquidos pueden incluir hipotermia, alteración del ácido/base, hiperpotasemia, hipocalcemia, problemas de coagulación y reacciones alérgicas. Se debe realizar un seguimiento hemodinámico y, como en el caso de la administración de cualquier producto, se debe observar de cerca al paciente en los primeros minutos para detectar cualquier reacción alérgica. Si se produce una reacción, los líquidos deben detenerse inmediatamente y anotarse la reacción. Los pacientes que reciben infusiones de líquidos deben someterse a controles regulares de la presión arterial, la temperatura, el pulso, la respiración y el estado mental.

Conclusión

Aunque el reemplazo de volumen para pacientes traumatizados está respaldado por los protocolos de soporte vital avanzado de trauma (ATLS), puede ser de poco beneficio para el paciente, en particular antes del ingreso en el hospital, e incluso puede aumentar el riesgo de muerte (Deakin y Hicks, 1994). Los enfermeros que administran terapias intravenosas deben tener un conocimiento profundo de los principios y aplicaciones pertinentes. No deben administrarse sin un conocimiento completo de los efectos inmediatos y retardados, la toxicidad y las implicaciones para la atención de enfermería (Consejo de Enfermería y Obstetricia, 2002). El NMC también hace hincapié en que la administración de medicamentos es un aspecto importante de la práctica de enfermería. Las enfermeras no deben verlo simplemente como una tarea mecánica que se debe realizar a la prescripción escrita de un médico. Requiere reflexión y ejercicio de juicio profesional.

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