PUNTO – ¿Qué Modalidad de Tratamiento para el Cáncer de Próstata Localizado Produce Una Calidad de Vida Superior: Radioterapia o Prostatectomía?

La calidad de Vida Es Mejor Después de la Radioterapia Moderna En Comparación con la Cirugía

Durante décadas, la preservación de órganos ha sido un principio permanente de la radioterapia, con la creencia subyacente de que una persona con anatomía nativa conservada tiene un mejor funcionamiento físico (y, en consecuencia, una mejor calidad de vida) que una persona que se ha sometido a una extracción quirúrgica de órganos seguida de reconstrucción. Comparando la radioterapia moderna con la cirugía para el cáncer de próstata, argumentamos los siguientes puntos:
• Las comparaciones cabeza a cabeza han demostrado que la radioterapia moderna es mucho mejor que la cirugía en términos de función urinaria y sexual.

• Si bien la toxicidad intestinal ha sido históricamente moderadamente peor después de la radioterapia, esta disminución de la función ahora se puede mitigar en gran medida mediante el uso de técnicas modernas de radioterapia, como la guía por imágenes y el posible espaciamiento rectal adicional.

• La calidad de vida después de la radioterapia ha seguido mejorando a medida que se han realizado avances en las técnicas radioterapéuticas, mientras que la cirugía de próstata, a pesar de la disponibilidad de técnicas más nuevas y prometedoras, como la prostatectomía radical asistida por robot o laparoscópica, permanece en gran medida sin cambios en lo que respecta a los impactos a largo plazo en la calidad de vida. Por lo tanto, la radioterapia es la mejor opción para el tratamiento del cáncer de próstata.

Normalmente, la evaluación de la calidad de vida después del tratamiento del cáncer de próstata involucra tres dominios principales: función urinaria, función sexual y función intestinal. Los estudios más antiguos que comparaban la calidad de vida después de la cirugía con la radioterapia han sido difíciles de interpretar, dadas las diferencias en las poblaciones de pacientes, que probablemente sesgan a favor de la prostatectomía radical, y el hecho de que se utilizaron técnicas de radiación más antiguas. Los pacientes que se someten a una prostatectomía radical suelen ser más jóvenes y tienen menos comorbilidades, con una mejor función sexual inicial y una mejor función física en general. Además, los rápidos cambios que se producen en la tecnología de radiación dificultan, si no engañan, la evaluación de la radioterapia para el cáncer de próstata que se administró antes de 2010.

En varios estudios de cohortes grandes, modernos y prospectivos, se evaluó la calidad de vida después de la terapia dirigida al cáncer de próstata. En el estudio CEASAR, que investigó a 2550 hombres diagnosticados de cáncer de próstata en 2011 y 2012, se encontró que los hombres sometidos a prostatectomía radical tuvieron mayores descensos en el funcionamiento urinario y sexual notificado por el paciente que los tratados con radioterapia de haz externo. En particular, el 77% de los hombres tratados quirúrgicamente en este estudio se sometieron a cirugía robótica, lo que refleja en gran medida el estándar de atención contemporáneo. El estudio encontró que los pacientes sometidos a prostatectomía radical casi triplicaron los problemas moderados o graves de fuga urinaria en comparación con los que recibieron radioterapia (14 frente a 5%, respectivamente; odds ratio , 4,5; IC del 95%, 2,7–7,3). A pesar de una mejor función basal, más hombres que se sometieron a prostatectomía radical sufrieron disfunción sexual en comparación con los tratados con radioterapia de haz externo (44% frente a 28%; P <.001).

Para los hombres del estudio CEASAR que tenían erecciones suficientes para mantener relaciones sexuales antes del tratamiento, los resultados obtenidos con radioterapia fueron superiores a los obtenidos con cirugía. A los 3 años de seguimiento, el 43% de los hombres sometidos a prostatectomía radical y el 53% de los tratados con radioterapia mantuvieron erecciones funcionales, a pesar de que los hombres sometidos a cirugía eran en promedio 6 años más jóvenes (62 frente a 68 años) que los que habían recibido radioterapia y se suponía intrínsecamente que tenían un mejor mantenimiento de la función sexual a lo largo del tiempo. En cuanto a la función intestinal, hubo frecuencias similares de molestias intestinales, heces sanguinolentas y urgencia intestinal entre los grupos tratados con prostatectomía frente a radioterapia de haz externo, aunque las probabilidades de urgencia intestinal fueron menores a los 3 años para los hombres tratados con prostatectomía radical en comparación con la radioterapia de haz externo (3 frente a 7%; OR, 0,3; IC 95%, 0,2–0,6) y la vigilancia activa (3 frente a 5%; OR, 0,5; IC 95%, 0,3–0,9).

Chen et al también examinaron recientemente una cohorte prospectiva de pacientes en Carolina del Norte que recibieron tratamiento de 2011 a 2013 en el North Carolina Prostate Cancer Comparative Effectiveness & Survivorship Study (NC ProCESS), en el que participaron 1141 hombres. Encontraron que la función sexual era deficiente a los 24 meses después del tratamiento después de la prostatectomía en el 57,1% de los hombres que informaron una función sexual basal normal en comparación con el 27,2% de los hombres que recibieron radioterapia de haz externo. Entre los hombres con control urinario normal al inicio, solo 34.el 3% reportó un control normal 24 meses después de la prostatectomía en comparación con el 73% después de la radioterapia de haz externo. En cuanto a la función intestinal, el 57,4% de los hombres con función basal normal tuvieron función normal después de la prostatectomía, en comparación con el 42,7% después de la radioterapia de haz externo. Los estudios de CEASAR y Chen et al se publicaron simultáneamente en JAMA, y los editorialistas señalaron que los hallazgos apoyan que » la incontinencia urinaria y la disfunción sexual empeoran después de la cirugía, seguida de recuperación pero dificultad persistente para algunos hombres.»

Dado el sesgo relacionado con la edad y la salud que favorece a los hombres seleccionados para la prostatectomía, quizás el argumento más poderoso con respecto a la función urinaria y sexual proviene del estudio PROTECT del Reino Unido, que aleatorizó a los pacientes entre 1999 y 2009 a vigilancia activa, prostatectomía radical o radioterapia conformada tridimensional (3D). A pesar de la tecnología de radiación más antigua utilizada en el estudio, los efectos sobre la función urinaria y la función sexual con radioterapia fueron modestos en comparación con la cirugía. Los hombres sometidos a prostatectomía tenían más probabilidades de usar almohadillas para incontinencia (17%) en comparación con los tratados con radioterapia (4%). Curiosamente, los hombres que recibieron radioterapia tuvieron una menor probabilidad de usar almohadillas en comparación con los hombres del grupo de vigilancia activa (8%). También se observaron previamente mejoras en los síntomas irritativos u obstructivos urinarios con radioterapia. Además, los hombres que se sometieron a radioterapia (a pesar de 6 meses de terapia de privación de andrógenos) tuvieron un mejor funcionamiento sexual a largo plazo en comparación con los hombres que se sometieron a cirugía. Específicamente, el 30% de los hombres tratados con radiación podrían tener erecciones lo suficientemente firmes para mantener relaciones sexuales 6 años después del tratamiento, en comparación con el 17% de los hombres que se sometieron a prostatectomía. La función intestinal fue peor para el grupo de radioterapia en el estudio ProtecT, con una mayor frecuencia de deposiciones sanguinolentas notificadas entre los hombres tratados con radioterapia conformada 3D (5,6%) en comparación con los pacientes sometidos a prostatectomía (1,1%).

Como muestran estos estudios, el dominio de molestias intestinales suele ser el dominio de calidad de vida más problemático para la radioterapia. Sin embargo, las innovaciones recientes han mejorado los resultados intestinales después de la radioterapia. Se ha demostrado que la radioterapia guiada por imágenes moderna tiene un impacto relativamente mínimo en los síntomas intestinales y se compara favorablemente con los datos más antiguos. Además de la guía por imágenes, otras tecnologías, como el seguimiento por radiofrecuencia de la próstata, también han demostrado reducir la disminución de la función intestinal. Desplazar el recto utilizando un espaciador de hidrogel bioabsorbible inyectado puede reducir aún más la toxicidad intestinal: en un ensayo de fase III, prospectivo, aleatorizado, ciego reciente, se demostró que a los 3 años de seguimiento, 41% de los hombres a los que no se les colocó un espaciador de hidrogel experimentaron una disminución en la calidad de vida relacionada con el intestino en comparación con 14% de los hombres a los que se usó un espaciador. Por lo tanto, la radioterapia moderna del tipo practicado en 2017 se asocia con niveles más bajos de toxicidad intestinal y cambios en la calidad de vida en comparación con los tratamientos administrados hace una década.

Otra queja a menudo impuesta contra la radioterapia es la duración del tratamiento, que históricamente ha sido de 8 semanas o más. Sin embargo, varios ensayos de fase III han demostrado no inferioridad tanto para el control de la enfermedad como para la toxicidad mayor (así como para mejoras significativas en la calidad de vida) con el uso de regímenes que involucran tan solo 7 a 28 sesiones de radioterapia, que se pueden completar en una fracción del tiempo que se utiliza normalmente para la radioterapia de próstata. En particular, estos tres ensayos aleatorizados grandes (cada uno con entre 1.000 y 3.000 pacientes incluidos) no mostraron diferencias en la toxicidad temprana o tardía grave por grupo de tratamiento (aunque en algunos de estos ensayos se observaron pequeños aumentos en la toxicidad urinaria o intestinal más leve).

En contraste, la nueva tecnología quirúrgica no ha mejorado los resultados de calidad de vida. Al comparar la prostatectomía radical laparoscópica (LRP), la prostatectomía radical asistida por robot (RARP) y la prostatectomía radical abierta (ORP), una revisión sistemática reciente de la Base de Datos Cochrane concluyó que «No hay pruebas de alta calidad para informar la eficacia comparativa de la LRP o la RARP en comparación con la ORP para los resultados oncológicos. Los resultados relacionados con la calidad de vida urinaria y sexual parecen similares. Las tasas de complicaciones postoperatorias generales y graves parecen similares. La diferencia en el dolor postoperatorio puede ser mínima.»Una comparación no aleatorizada pero prospectiva de RARP (laparoscópica) vs ORP en Suecia no encontró diferencia en los síntomas urinarios, pero los autores notaron una pequeña mejoría en la disfunción eréctil con RARP. Sin embargo, un análisis del conjunto de datos Surveillance, Epidemiology, and End Results–Medicare identificó tasas más altas de disfunción eréctil y disfunción miccional con prostatectomía radical mínimamente invasiva en comparación con ORP, lo que tal vez indique que el pequeño beneficio potencial observado en estudios prospectivos puede no traducirse cuando se aplica en todas las comunidades.

En conclusión, la radioterapia moderna es superior a la prostatectomía en términos de la calidad de vida de un paciente después del tratamiento. Las comparaciones obsoletas de formas más antiguas de radioterapia y prostatectomía no reflejan los conocimientos actuales. Las comparaciones prospectivas más recientes de radioterapia y prostatectomía reportan una mejor función urinaria y sexual después de la radioterapia. Las innovaciones modernas, como los espaciadores de hidrogel, la guía por imágenes, el seguimiento por radiofrecuencia y la administración hipofraccionada y estereotáctica de radiación, han reducido la molestia intestinal que se produce después del tratamiento de radioterapia, hasta el punto de que el riesgo de efectos intestinales con radioterapia es mucho mayor que la incontinencia urinaria grave y la disminución de la función sexual provocada por la prostatectomía. Las innovaciones en cirugía de próstata no han mejorado significativamente la calidad de vida de los pacientes. Por lo tanto, en 2017, la opción preferida para el tratamiento del cáncer de próstata es, sin duda, la radioterapia moderna.

Declaración de la situación financiera: El Dr. Yu y el Dr. Hamstra se han desempeñado como consultores remunerados para Augmenix, Inc. El Dr. Hamstra también ha recibido subvenciones de Augmenix, Inc.

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