Fractura de clavícula del extremo distal: Una revisión | Lost World

10. Discusión

El manejo de la clavícula distal había dado varios giros desde la observación de Neer de la naturaleza altamente inestable de la fractura y la alta tasa de no unión asociada a ella.6,7 Habrá muy pocas fracturas en ortopedia, que tiene tantas opciones de tratamiento disponibles, pero aún no hay un tratamiento estándar de oro para esta peculiar fractura. Revisamos estos métodos y comparamos los siguientes parámetros: tiempo de unión, resultado funcional, complicaciones y necesidad de cirugía de repetición.

Comenzando con el manejo conservador, las opciones de tratamiento incluyen muchos métodos de fijación rígidos y flexibles. Aunque hay un debate en la cifra exacta, la tasa de no unión es definitivamente mucho más cuando esta fractura se maneja de manera conservadora. Hubo un estudio de nivel 4 en el que hubo una tasa de no unión del 10% y un estudio de nivel 3 en el que se comparó el manejo conservador con la fijación coracoclavicular flexible, que nuevamente mostró un aumento de la tasa de no unión de casi hasta el 50%.7,45 Parece que la intervención quirúrgica es definitivamente necesaria, como se observó en estudios más antiguos.6,7

La galjanoplastia es una de las opciones quirúrgicas para esta fractura. Pero el fragmento distal será demasiado pequeño para sostenerlo rígidamente con placas ordinarias. Para este fin se han desarrollado especialmente placas de bloqueo superiores preformadas especiales. El extremo lateral de las placas tiene múltiples orificios para tornillos de bloqueo de 2,7 mm, en configuración divergente para la mejor sujeción posible. Esto permite una movilización temprana. De los 56 pacientes, solo hubo una complicación importante directamente relacionada con la fractura del implante en el extremo medial de la placa. También el resultado funcional fue bueno. Este implante no cruza la articulación de CA ni dificulta el movimiento de rotación de la clavícula en la articulación de CA, por lo que la extracción del implante es innecesaria. Pero debido a un pinzamiento, 10 pacientes necesitaron retirar la placa y esto tuvo que hacerse bajo anestesia general. De manera similar, en un estudio de nivel 3 donde se realizó una comparación con la placa de gancho, esta técnica demostró ser mejor sin complicaciones relacionadas con el implante, mientras que 4 de los 22 pacientes con fijación de la placa de gancho tuvieron complicaciones relacionadas con el implante graves.53 También la re-cirugía para la extracción de implantes fue menor. A veces, la articulación AC puede permanecer mal reducida incluso después de una reducción anatómica. Para contrarrestar esto, uno de los estudios agregó un anclaje de sutura o una sutura simple no absorbible para la fijación coracoclavicular.15 En pocos casos, usaron un tornillo a través de la placa y lo fijaron al coracoide. La pérdida de fijación en el fragmento distal que conduce al fallo del implante, la entrada del tornillo en la articulación AC y la infección debido a una disección extensa son algunas de las posibles complicaciones.

La placa de gancho AO para fractura clavicular distal se introdujo por primera vez en Europa en 1997.24 Esto fue diseñado para superar las deficiencias de otros implantes disponibles. Con una placa normal de fragmento distal pequeño, la fijación será difícil y los implantes que se utilizan para la fijación entre clavícula y coracoides o la clavícula y el acromión restringirán el rango de movimiento completo del hombro hasta la unión y la extracción del implante, retrasando la rehabilitación y aumentando las posibilidades de rotura del implante si no se siguen las precauciones iniciales. La placa de gancho tiene un pequeño gancho que se coloca debajo del acromión sin necesidad de fijación en el fragmento distal. La mecánica de la placa de gancho es tal que no tiene rigidez rotacional y permite una rotación normal en la articulación de CA, lo que permite la curación ósea sin alteraciones. La articulación AC se deja tranquila. Pero la abducción del brazo más allá de 90 ° no está permitida porque esto hace que las estructuras subacromiales entren en contacto con el gancho allí al dañarse. El aumento de la incidencia de complicaciones como pinzamiento subacromial, rupturas del manguito rotador, fracturas de acromión, osteólisis acromial y dolor originado por el agrandamiento del orificio del gancho y la necesidad de anestesia general para su extracción se está convirtiendo en una preocupación importante. Esta es la técnica más estudiada para fractura de clavícula del extremo distal con diez estudios de nivel 4 y seis estudios de nivel 3/2.10,17–25,48–50,52,53,55 En estudios con evidencia de nivel 4, aunque el resultado funcional fue bueno, la tasa de complicaciones fue alta, con un 10% de los pacientes con alguna complicación mayor.10,17 – 25 En tres estudios de nivel 3, se comparó la placa de gancho con el cableado donde hubo una función ligeramente mejor y menos tasas de complicaciones, pero se produjeron complicaciones mayores con los pacientes con placa de gancho.48-50 En otros dos estudios de nivel 3, la placa de gancho se comparó con la placa de radio distal y la placa de bloqueo, donde la placa de gancho parecía tener una mayor tasa de complicaciones y una mayor tasa de reintervención para la extracción del implante.52,53 Un estudio de nivel 2 que comparaba la placa de gancho con el cableado de banda de tensión mostró que ambas técnicas tenían resultados comparables.55 En general, parece que, a pesar de dar un buen resultado funcional, la placa de gancho tiende a producir complicaciones mayores y existe una necesidad definitiva de extracción del implante, lo que nuevamente pone al paciente en riesgo de una anestesia general más.

La placa de radio distal también se puede usar para reparar la fractura de clavícula distal. La parte ancha de la placa en T se adapta bien al fragmento distal y se pueden insertar tres o cuatro tornillos en él para obtener una sujeción firme. Los estudios de nivel 4 disponibles mostraron un 22% de complicaciones relacionadas con el implante, aunque son menores, y el mismo número de pacientes necesitaron la extracción del implante bajo anestesia general.11,12,26 – 30 Como ya se mencionó, el estudio de un nivel 3 que comparó este implante con la placa de gancho mostró que tenía una menor tasa de complicaciones y reintervención.52 Técnicamente hablando, no debería ser necesario retirar el implante, ya que no hay una brecha en la articulación AC. Sin embargo, se pueden presentar síntomas de hardware y falla del implante, lo que requiere una cirugía de extracción del implante. Todos los estudios relativos a la placa de radio distal, excepto one29, utilizaron suturas coracoclaviculares para aumentar la fijación y evitar que el tornillo retrocediera.

La fijación coracoclavicular aislada simple con materiales flexibles también se puede usar de forma aislada. Esto neutraliza las fuerzas deformantes y une los fragmentos de fractura para que se produzca la unión. Cinta de mersileno, suturas de Ethibond, cables de titanio, injerto de dacron, etc. se utilizan para este propósito. Los estudios con este tipo de fijación mostraron excelentes resultados sin complicaciones mayores. La principal ventaja de este procedimiento es que no es necesario quitar el hardware y ahorrar la junta de CA. El elevador de tensión en el coracoide y la fractura secundaria era motivo de preocupación. Pero al ser una fijación flexible, la posibilidad de tal complicación es remota. También esto se observa particularmente en los casos de dislocación de la articulación AC, mientras que en la fractura de clavícula distal después de la fractura, el esfuerzo de la unión se concentra en el hueso, aliviando el material de fijación. La disección extensa para alcanzar el coracoide es una desventaja de esta técnica. Recientemente, la fijación coracoclavicular para fractura de clavícula del extremo distal se está realizando artroscópicamente. Después de entrar en la articulación, el telescopio pasa a través del intervalo de los rotadores y se realiza la fijación coracoclavicular con botones de extremo y cuerda apretada. Este tipo de fijación neutraliza de nuevo el desplazamiento y une los fragmentos de fractura. Este procedimiento no abre la articulación AC y no es necesario retirar el implante en una fecha posterior. Cuatro estudios de nivel 4 disponibles mostraron un buen resultado funcional con pocas complicaciones menores y sin necesidad de cirugía de repetición.9,33 – 35 Este procedimiento es técnicamente exigente y requiere habilidades y conocimientos anatómicos significativos. La dificultad surge al colocar la fijación en el coracoide, ya que debe estar en el centro para evitar la fractura coracoide, y también las estructuras neurovasculares a lo largo del lado medial deben protegerse simultáneamente.

Los tornillos coracoclaviculares se utilizaron inicialmente para tratar las dislocaciones de la articulación AC. Hoy en día su aplicación se ha extendido a las fracturas de clavícula distales. Básicamente anula las fuerzas deformantes que actúan sobre los fragmentos de fractura y los mantiene aproximados indirectamente hasta la unión. No hubo complicaciones mayores en los estudios disponibles y el resultado funcional también fue satisfactorio.8,31,32 Este método de fijación también tiene algunas limitaciones, aunque no se encontraron en los estudios anteriores. Aunque el sitio de la fractura no necesita abrirse siempre, el acceso al coracoide es necesario allí al tener la oportunidad de dañar las estructuras neurovasculares debajo de él. También se restringe el rango de movimiento completo hasta la extracción del tornillo para evitar que se corte el tornillo o se fracture el coracoide. Una segunda cirugía para extraer el implante es imprescindible.

La fijación intramedular también es posible para fractura de clavícula del extremo distal. La ventaja de la fijación intramedular sobre el implante extramedular es una incisión más pequeña, una menor manipulación de los tejidos blandos, una protección relativa de los nervios supraclaviculares y, sobre todo, estos implantes podrían extraerse con anestesia local. De manera similar, la fijación intramedular también parecía no tener complicaciones mayores con un buen resultado funcional. Entre las pocas complicaciones menores, la artrosis de la articulación AC se produjo solo cuando se realizó la fijación transacromial, lo que implica que esto se puede evitar al ir extraacromialmente. También los síntomas relacionados con el hardware ocurrieron solo con el pasador Knowles y no con el tornillo AO / ASIF. Esto se debe probablemente a que el eje del pasador Knowles es más grande que la cabeza del tornillo y la punta es más afilada. También el tornillo tiene un diámetro más grande que ofrece una fijación más rígida. Estos factores nos hacen creer que la fijación extraacromial con tornillo AO / ASIF será la técnica intramedular ideal. A todos los pacientes se les extirpó el implante con anestesia local después de la unión ósea. El problema con esta técnica es que la longitud y la dirección del tornillo deben ser perfectas, de lo contrario, la corteza se romperá y causará irritación. La migración y rotura de implantes también son una posibilidad.

La fijación con cables K y la aplicación de una banda de tensión es una técnica antigua para la fractura distal de clavícula. Esto generalmente se hace extraacromialmente, pero a veces el fragmento distal será tan pequeño que se debe hacer el cableado de la banda de tensión transacromial. La extracción del implante siempre es necesaria en la fijación transacromial porque dificulta el movimiento rotacional de la clavícula en la articulación AC. El uso de esta técnica no requiere una extracción severa de tejidos blandos y no es necesario insertar hardware pesado. La técnica también es simple. Si es necesario, el implante puede extraerse con anestesia local. Si no se aplica, también se puede evitar la unión transacromial de CA. La migración del hilo K es una preocupación importante, particularmente con los huesos osteoporóticos. entre el 10 y el 15% de los pacientes de los estudios disponibles presentaron migración de implantes.48-50,54,55 Esto puede ser evitado si el alambre se dobla distalmente por lo que incluso si se migra lo hace exteriormente. Además, en estudios en los que se utilizaron materiales de sutura para el cableado de la banda de tensión, no se registraron reintervenciones ni complicaciones.44-46

Todas las técnicas no mostraron mucha diferencia en el tiempo requerido para la unión, pero la tasa de unión fue menor cuando se trató de manera conservadora. La probabilidad de fallo del implante fue mayor con el cableado de la banda de tensión del cable K, con casi el 10% de los pacientes que sufrieron pérdida de reducción en los tres estudios de nivel 3.48-50 El resto de las técnicas de fijación mostraron una tasa de falla mínima. En los dos estudios cadavéricos, la fuerza de las técnicas de fijación no mostró gran diferencia.56,57 Los resultados funcionales no se pueden comparar con precisión, ya que en los estudios disponibles se emplearon diversas técnicas de evaluación. De todos modos, todas las técnicas tuvieron resultados funcionales de buenos a excelentes evaluados por varios sistemas de puntuación de hombro. La tasa de complicaciones fue particularmente mayor cuando se emplearon técnicas de fijación rígida. Las complicaciones mayores, como la fractura peri-implante, ocurrieron con mayor frecuencia con la fijación de la placa de gancho. La artrosis de la articulación AC y el desgarro del manguito rotador, aunque comúnmente se anticipan con la placa de gancho, no fueron frecuentes. Generalmente, las complicaciones relacionadas con el implante son más comunes con técnicas de fijación rígidas como la placa de gancho, la placa de bloqueo y las placas de radio distal. Aunque las técnicas de fijación flexible parecían ser débiles, no es el caso como se ve por la muy poca tasa de fallas. En conjunto, la fijación de tornillos coracoclaviculares y las fijaciones coracoclaviculares flexibles tuvieron menos complicaciones. La extracción del implante también es un parámetro importante a considerar. La mayoría de los implantes rígidos necesitaban extracción de implantes, ya sea por razones biomecánicas o debido a síntomas de hardware, lo que pone al paciente en riesgo de anestesia general. Los cables de banda tensora y los tornillos coracoclaviculares, aunque es necesario retirarlos, se pueden realizar con anestesia local. La ocurrencia de la infección no fue diferente entre las técnicas en contra de nuestra creencia de que la tasa de infección depende de la invasividad de la técnica. Pero la mayoría de estas observaciones se hacen a partir del gran número de estudios de nivel 4 y pocos estudios de nivel 3/2. No hay un solo estudio de nivel 1 disponible. Además, la falta de uniformidad de los estudios dificultaba la comparación.

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