Los Anticuerpos Antitiroideos de Peroxidasa en la Tiroiditis Multinodular de Hashimoto Indican una Etiología Variable

Resumen

Introducción. La tiroiditis de Hashimoto (TH) es un trastorno tiroideo autoinmune común, que se presenta predominantemente como un bocio difuso, con pocos estudios que reportan TH que se presenta como bocio multinodular, con frecuencias variables que varían de 59% a 78,6%, especialmente de poblaciones del sur de la India. Esta variante de presentación clínica puede presentar desafíos diagnósticos que requieren análisis adicionales. Los anticuerpos anti-TPO son más comunes (90-95%) en la tiroiditis de Hashimoto que los anticuerpos anti-TG en la tiroiditis de Hashimoto. Este estudio analiza las características clínicas y la correlación de los niveles de anti-TPO con las formas difusas y multinodulares de HT. Material y Métodos. Este estudio se realizó en el Departamento de Cirugía General de un hospital de atención terciaria en el sur de Tamil Nadu. Se entrevistó a los pacientes que presentaban características clínicas de un trastorno tiroideo y se les realizó un examen clínico y radiológico detallado y un FNAC guiado. Los pacientes diagnosticados por FNAC como TH fueron registrados y se extrajo una muestra de sangre de 3cc para el análisis de T3, T4, TSH y anti-TPO. Todos los datos fueron tabulados. Resultados y Discusión. De los 212 pacientes que presentaron bocio, 96 fueron diagnosticados por la FNAC con un cuadro citológico sugestivo de tiroiditis de Hashimoto. De estos 96 pacientes con TH, 46 (47,9%) eran multinodulares (TH-MNG), 14 (14,58%) eran nódulos solitarios (TH-SNT) y los 36 restantes (37,5%) eran bocio difuso (TH-D). De los 46 pacientes que son HT-MNG, el 36,9% tenían anti-TPO-Ab elevado (más de 35,0 U / l) y 63.el 1% tenía valores normales / inferiores (menos de 35,0 U/l). Pero de 36 pacientes con TD-H, el 77,7% tenían niveles elevados de anti-TPO-Ab (>35U / l). La estadística de Chi cuadrado fue 15.8346 y el valor de p es 0.0005 (<.05). Ocho casos de TH-D y 3 casos de TH-MNG tenían hipertiroidismo y 3 casos de TH-D tenían hipotiroidismo y todos los demás casos estaban en estado eutiroideo. Conclusion. Los pacientes que se presentan como tiroiditis multinodular de Hashimoto tienen una prevalencia baja de anti-TPO-Ab elevado que de HT difusa, lo que sugiere que la forma multinodular de tiroiditis de Hashimoto es una entidad clínica única con etiopatogénesis que está en desacuerdo con la forma difusa.

1. Antecedentes

La tiroiditis de Hashimoto (TH) es un trastorno tiroideo autoinmune común, caracterizado por infiltración linfocítica folicular en la glándula tiroidea con formación de centros germinales, cambio de células Hirthle, atrofia de las células epiteliales foliculares y reemplazo fibroso gradual del parénquima tiroideo. El TH se presenta predominantemente como bocio difuso, con pocos informes de presentación como bocio multinodular . Estos pacientes con TC multinodular se reportan con frecuencias variables que varían de 59 a 78,6%, especialmente de poblaciones del sur de la India . Esta variante de presentación clínica puede presentar desafíos diagnósticos que requieren análisis adicionales.

La destrucción de las células tiroideas en el TH se asocia con varios procesos inmunitarios celulares y mediados por anticuerpos, que incluyen autoanticuerpos tiroideos (TAB) contra la peroxidasa tiroidea (TPO) y la tiroglobulina (Tg). Los anticuerpos anti-TPO son más comunes que los anticuerpos anti-Tg y son más indicativos para la enfermedad tiroidea, y se detectan en el 90-95% de los pacientes con TIT, el 80% de los GD y el 10-15% de los pacientes sin TIT . Aunque los anticuerpos anti-TPO pueden actuar citotóxicos sobre los tirocitos en el TH, no tienen un papel establecido en la GD . Los valores exactos no se pueden comparar directamente ya que las sensibilidades de los ensayos difieren, pero el rango de >35 U/l para anti-TPO, según la mayoría de los laboratorios, puede servir como indicación aproximada para el diagnóstico de TH . Varios estudios informaron una alta incidencia (61%) de tiroiditis de Hashimoto en forma de bocio difuso y el 93% de estos pacientes eran anti-TPO positivos . Estudios similares sobre el tipo multinodular de TC son escasos y, por lo tanto, su etiopatogénesis requiere ser documentada. Este estudio analiza las características clínicas y la correlación de los niveles de anti-TPO con las formas difusas y multinodulares de HT.

2. Metodología

Este estudio se realizó en el departamento de Cirugía General de un hospital de atención terciaria en el sur de Tamil Nadu, después de obtener el permiso del comité de ética institucional. Se entrevistó a los pacientes que se presentaban en el servicio ambulatorio con agrandamiento visible de la tiroides o con características clínicas indicativas de un trastorno tiroideo y se les realizó un examen clínico detallado, seguido de un examen radiológico con ultra sonograma, pruebas bioquímicas de hormonas tiroideas y citología guiada por aspiración con aguja fina (FNAC). A los pacientes se les diagnosticó tiroiditis de Hashimoto por FNAC en base a la presencia de células oxifílicas (Hurthle), linfocitos, pocas células plasmáticas y la presencia de moderada a escasa cantidad de coloide en el fondo.

Estos pacientes diagnosticados por FNAC como TH fueron registrados y se extrajo una muestra de 3 cc de sangre para el análisis de tiroides (T3, T4, TSH y anti-TPO) que se realizaron mediante inmunoanálisis de quimioluminiscencia (Beckman & Coulter Inc.) utilizando kits y calibradores Access II después de obtener un consentimiento informado por escrito. A estos pacientes se les prescribió tratamiento médico y quirúrgico según los protocolos estándar, y se realizó tiroidectomía cuando estaba indicado. Las muestras de tiroidectomía se enviaron para examen histopatológico y solo se incluyeron para análisis final en el estudio los pacientes diagnosticados histológicamente de tiroiditis de Hashimoto.

Los pacientes con diagnóstico histológico de TH se clasificaron como los que presentaban bocio difuso (TH-D), nódulo solitario de tiroides (TH-SNT) o bocio multinodular (TH-MNG) con base en las evidencias clínicas y radiológicas. Se utilizó una proforma estructurada para documentar los datos de la historia clínica, las morbilidades presentes y pasadas, y los parámetros socioeconómicos, demográficos, clínicos, radiológicos, citopatológicos y bioquímicos, incluidos los anticuerpos séricos T3, T4, TSH y anti-TPO. Los resultados se tabularon y analizaron mediante una prueba de chi cuadrado.

3. Resultados

De los 212 pacientes que presentaron bocio, 96 fueron diagnosticados por la FNAC con un cuadro citológico sugestivo de tiroiditis de Hashimoto. De estos 96 pacientes, 91 se sometieron a manejo quirúrgico con tiroidectomía hemi/subtotal. Las muestras de tejido de todos estos 91 pacientes presentaron características histológicas confirmatorias de TC, incluidos infiltrados linfocíticos densos que forman folículos con centros germinales reactivos y cambio de células Hirthle de las células epiteliales foliculares. De estos 96 pacientes con TH, 46 (47,9%) eran multinodulares (TH-MNG), 14 (14,58%) eran nódulos solitarios (TH-SNT) y los 36 restantes (37,5%) eran bocio difuso (TH-D).

Los ensayos para anticuerpos T3, T4, TSH y anti-TPO se tabulan con la información clínica. De los 46 pacientes que son HT-MNG, 17 tenían anti-TPO-Ab elevado (más de 35.0U / l), y 29 tenían valores normales/inferiores de menos de 35,0 U/l. De 36 pacientes con HT-D, 28 tenían niveles anti-TPO-Ab >35U/l y 8 pacientes tenían niveles anti-TPO-Ab <35U/l (Tabla 1). La estadística de Chi cuadrado fue 15.8346 y el valor de p es 0.0005 (<.05). Ocho casos de TH-D y 3 casos de TH-MNG tenían hipertiroidismo y 3 casos de TH-D tenían hipotiroidismo y todos los demás casos estaban en estado eutiroideo.

No Parameter HT-D HT-SN HT-MN Total
1 No. of Patients (Percentage) 36(37.5) 14(14.58) 46(47.92) 96
2 Mean Age in years 41.6 44 43 42.87
3 Gender Male 1 1 0 2
Female 35 13 46 94
4 Presenting Features Goitre 35 14 46 96
Hypothyroidism 0 0 0 0
Hyperthyroidism 1 0 0 1
5 Biochemical Tests
Serum T3 High 8 0 3 11
(Ref Range: 60-200 ng/ml) Normal 25 14 43 82
Low 3 0 0 3
Serum T4 High 8 0 3 11
(Ref Range: 4.5–12ug/ml) Normal 25 14 43 82
Low 3 0 0 3
Serum TSH High 3 0 0 3
(Ref Range: 0.3-5 uIU/ml) Normal 25 14 43 82
Low 8 0 3 11
Serum Anti-TPOAb <35 8 10 29 47
(Ref Range: 0.25-35 U/l) 36-200 4 0 6 10
201-500 5 2 3 10
501-976 8 2 4 14
>976 11 0 4 15
Note. HT: Hashimoto’s thyroiditis, HT-D: diffuse type, HT-SN: solitary nodular type, and HT-MN: multinodular type.
Tabla 1
Distribución de la HT y relación con el estado de la hormona tiroidea y anti-TPO Ab.

4. Discusión

La enfermedad de Hashimoto es una enfermedad autoinmune compleja, más prevalente entre mujeres de edad avanzada y en regiones geográficas que son suficientes con yodo (por ejemplo , Estados Unidos) o exceso de yodo (por ejemplo, Japón) . La peroxidasa tiroidea es una proteína transmembrana ubicada en la membrana apical de las células foliculares tiroideas, que participa en la síntesis de hormonas tiroideas. Los anticuerpos microsomales tiroideos, es decir, anticuerpos anti-TPO, son un autoanticuerpo tiroideo dirigido a las peroxidasas tiroideas y se consideran diagnósticos tanto de la enfermedad de Grave como de la tiroiditis de Hashimoto, mientras que en la tiroiditis de Hashimoto, los anticuerpos anti-TPO se notifican en aproximadamente el 90% de los pacientes .

Nuestro estudio realizado en el sur de Tamil Nadu ha observado que el 47,9% de nuestros pacientes con tiroiditis de Hashimoto tenían tiroides multinodular, mientras que el 14,5% eran nódulos solitarios y el 37,5% eran formas difusas. De los pacientes con TC con agrandamiento difuso de la tiroides, 77.El 7% tenía títulos elevados de anti-TPO-Ab, mientras que el 36,9% de nuestros pacientes con bocio multinodular tenían títulos elevados de anti-TPO-Ab y el 63% tenían títulos bajos de anti-TPO-Ab. Pero los patrones histológicos de multinodular y difundir las formas de HT no fueron diferentes.

Dos estudios reportados en el sur de la India, Tina Thomas et al. (2014), informaron que el 61% de la tiroiditis de Hashimoto se presentó como bocio difuso, con un 93% de ellos positivos para anti-TPO-Ab, mientras que Anila KR (2016) informó que la forma nodular de la TH se observó al principio de la progresión de la enfermedad, asociada con TSH normal y altos niveles de anti-TPO, que se volvieron predominantemente difusos más tarde . Shirish.S. C et al. (2014) informaron que el 67,30% de sus pacientes tenían bocio difuso, mientras que el 30,76% tenía agrandamiento desigual y el 1,92% tenía nódulos solitarios, mientras que el anti-TPO-Ab sérico estaba elevado en el 61,52% de los pacientes . Estos estudios están en desacuerdo con nuestra observación de que las formas nodulares de TH se asociaron con una mayor incidencia de títulos altos de anti-TPO-Ab, mientras que observamos en la inversa que fue menor en nuestros pacientes. También hemos reportado el análisis de los datos clínicos de pacientes con tiroiditis de Hashimoto durante un período de 3 años (2013-2015), que indicaron un predominio de HT multinodular con estado eutiroideo en esta región, en desacuerdo con la literatura occidental .

En la rutina, la tiroiditis de Hashimoto se diagnostica por el nivel elevado de anti-TPO-Ab y el alto nivel de TSH y se trata con levotiroxina, y muchos estudios han demostrado que los niveles séricos de anti-TPO-Ab disminuyen durante el tratamiento con levotiroxina. Pero en nuestros pacientes con forma multinodular de TH con título bajo de anti-TPO-Ab, la línea conservadora establecida de tratamiento es ineficaz.

Varios estudios de base poblacional han reportado una mayor prevalencia de anticuerpos anti-TPO en regiones con mayor consumo de yodo, a saber, 18% en áreas con suficiente yodo y 25% en áreas con ingesta excesiva de yodo , mientras que eso fue de aproximadamente 13% en áreas con deficiencia de yodo . Hay informes de un aumento de casi cuatro veces en el TH positivo anti-TPO después de la exposición a niveles más altos de yodo como consecuencia de la profilaxis con yodo en áreas con deficiencia de yodo . Katja Zaletel et al. (2011) han informado que la exposición deliberada a 500 µg de yodo provocó la síntesis de autoinmunidad tiroidea en el 20% de individuos previamente sanos . En un estudio realizado en Dinamarca también se informa que la prevalencia de TPO-Ab antes y después de la yodación obligatoria de la sal fue de 14,3% y 23,8%, respectivamente . En varios estudios se notificó la agrupación familiar de la enfermedad tiroidea autoinmune y la presencia de anti-TPO-Ab en 16,7 a 60% de los familiares de primer grado de los pacientes . Entre los familiares de primer grado de pacientes con TH, se demostró que 34% eran positivos para anti-TPO-Ab en comparación con 13% entre personas no relacionadas . El cociente de riesgo entre hermanos para la TC, calculado sobre la base de los datos del estudio NHANES III, fue de 28, confirmando una interacción significativa de factores genéticos en el desarrollo de la enfermedad . En la tiroiditis de Hashimoto, sin embargo, se ha notificado un pequeño subgrupo de pacientes (10%) con enfermedad clínicamente evidente y un anti-TPO-Ab sérico negativo .

Este estudio sugiere que la forma multinodular de la tiroiditis de Hashimoto es una entidad clínica única con etiopatogenia que está en desacuerdo con la forma difusa, con posibles variaciones genéticas y diferencias de factores metabólicos y ambientales. Dado que nuestro tamaño muestral es pequeño, la preposición de la TC multinodular como entidad clínica única con etiopatogenia específica necesita un estudio más profundo.

5. Conclusión

La forma multinodular de la tiroiditis de Hashimoto es una entidad clínica única con posible etiología y patogénesis específicas, diferente de la etiopatogénesis establecida atribuida a la forma difusa de la TC.

Disponibilidad de los datos

Los datos utilizados para apoyar los hallazgos de este estudio están disponibles a solicitud del autor correspondiente.

Divulgación

Los autores son responsables del contenido y de los escritos de este artículo.

Conflictos de intereses

Los autores no informan de conflictos de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos al Departamento de Investigación de la Salud, Gobierno de la India, por el apoyo y la financiación para este proyecto bajo la Unidad de Investigación Multidisciplinaria, Facultad de Medicina de Tirunelveli, Tirunelveli.

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