La Combinación de Medicamentos Antidepresivos y para la Migraña Es Menos Riesgosa de lo que se creía

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Los ensayos clínicos con medicamentos nunca son perfectos, especialmente cuando se trata de riesgos reales de efectos secundarios y reacciones adversas a medicamentos. Por ejemplo, la mayoría de los ensayos clínicos para un medicamento determinado requieren que los voluntarios renuncien a tomar una larga lista de otros medicamentos. Pero, ¿cuántos de nosotros estamos tomando un solo medicamento a la vez?

Así que no fue realmente una sorpresa en 2006 cuando la FDA publicó una advertencia de que tomar algunos antidepresivos con la clase de medicamentos triptan que alivian las migrañas podría, en casos raros, causar un efecto secundario potencialmente mortal llamado síndrome serotoninérgico.

Descrito por primera vez en 1984, el síndrome serotoninérgico puede ser el resultado de cualquier combinación de medicamentos que cause una actividad nerviosa excesiva de serotonina en el cerebro y el resto del cuerpo. Pero su apariencia puede variar de leve a grave, lo que implica confusión mental y agitación, problemas musculares que van desde rigidez hasta tirones involuntarios, y una frecuencia cardíaca alta, presión arterial errática y fiebre que puede llegar a alcanzar los 107ºF.

Usando la Wayback Machine de Internet hasta julio de 2006, puede ver que la FDA había recibido 27 informes de síndrome serotoninérgico en pacientes que estaban tomando antidepresivos ISRS (inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina) o IRSN (inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina) y un medicamento para la migraña triptan. Dos de estos casos fueron potencialmente mortales y 13 pacientes requirieron hospitalización.

Como resultado, la «etiqueta» del medicamento o los documentos oficiales de información de prescripción para ISRS (por ejemplo, citalopram/Celexa, sertralina/Zoloft), IRSN (por ejemplo, duloxetina/Cymbalta, venlafaxina/Effexor) y triptanos (por ejemplo, sumatriptán, rizatriptán/Maxalt) contienen una advertencia para que los médicos y los pacientes estén atentos al síndrome serotoninérgico, especialmente cuando los medicamentos se inician por primera vez o se combinan con otros. La diversidad de las señales de advertencia que la FDA requiere que figuren en la lista no ha cambiado en 12 años:

cambios en el estado mental (por ejemplo, agitación, alucinaciones, coma), inestabilidad autónoma (por ejemplo, taquicardia, presión arterial lábil, hipertermia), aberraciones neuromusculares (por ejemplo, hiperreflexia, falta de coordinación) y/o síntomas gastrointestinales (por ejemplo, náuseas, vómitos, diarrea)

Pero los antidepresivos se encuentran entre los medicamentos más recetados en América del Norte, que se usan en muchos casos para trastornos del estado de ánimo tan graves que ponen en peligro la vida. Casi el 11% de los adultos en los Estados Unidos, más de 30 millones de personas, informaron haber usado un antidepresivo en el último mes. Y cualquiera que tenga migrañas le dirá que el dolor, las náuseas y la hipersensibilidad a los sonidos y olores le hacen desear estar muerto. (Aparte: Una de las mejores descripciones de la combinación de migraña y depresión fue escrita por el músico Jeff Tweedy para el New York Times.)

Esta es la razón por la que nunca envidio la posición de la FDA: Tienes un efecto secundario raro, pero potencialmente mortal, que a veces es difícil de diagnosticar y que puede ser causado por medicamentos que pueden salvar vidas y que son usados juntos por millones de personas genéticamente diversas que también podrían tener otros factores predisponentes. ¿Cómo poner números en los riesgos y beneficios?

Bueno, investigadores de la Universidad de Florida, la Universidad de Harvard y el Hospital Brigham and Women’s trataron de hacer precisamente eso. Utilizando datos sobre el consumo de medicamentos por parte de pacientes durante 14 años, entre paréntesis para incluir los períodos anteriores y posteriores al aviso sobre el síndrome serotoninérgico de triptan antidepresivo, los investigadores diseccionaron cuán común podría ser esta reacción adversa entre los pacientes que tomaban ambas clases de medicamentos. Los resultados se publicaron en línea esta semana en JAMA Neurology.

Los investigadores–Yulia Orlova, MD, PhD, Paul Rizzoli, MD y Elizabeth Loder, MD, MPH–examinaron los registros médicos del Registro de Datos de Pacientes de Partners Research para pacientes que habían recibido recetas de antidepresivos y triptanos ISRS o IRSN entre el 1 de enero de 2001 y el 31 de diciembre de 2014 para buscar a aquellos a quienes se les diagnosticó síndrome serotoninérgico. El registro de datos cubre los registros de más de 6,5 millones de pacientes que reciben atención en la Red de atención médica de Partners. Alrededor de la mitad de los pacientes del área metropolitana de Boston estaban representados en este registro.

Durante el período de 14 años, 47.968 pacientes habían recibido recetas de triptanos y, de estos, 19.017 recibieron una receta para una de las dos clases de antidepresivos mencionadas en el aviso de la FDA. Debido a los diversos síntomas del síndrome serotoninérgico, los investigadores utilizaron términos de búsqueda amplios para los diagnósticos que les ayudaron a reducir los casos que cumplían con una de las dos definiciones clínicas de la reacción adversa a los medicamentos.

Encontraron 229 pacientes que tenían algunos síntomas en común con el síndrome serotoninérgico, luego revisaron los registros médicos individuales para encontrar 17 casos en los que se sospechaba el síndrome serotoninérgico en ese momento. De estos 17, encontraron siete casos en los que ambos medicamentos se recetaron durante el mismo año, en los que los síntomas coincidían con uno o ambos criterios para el síndrome serotoninérgico. En solo dos de los casos, la sincronización del uso de triptan tuvo sentido con el inicio del síndrome serotoninérgico. En ninguno de estos dos casos el síndrome puso en peligro la vida.

Debido a que los antidepresivos se usan de forma continua y los triptanos solo se usan cuando se necesitan cuando surgen síntomas de migraña, los investigadores escribieron que «un cálculo de la tasa de incidencia da una mejor estimación del riesgo en relación con el tiempo total de exposición a la prescripción conjunta» en lugar de un porcentaje.

Utilizando lo que llamaron una «definición de caso estricta y conservadora» para los dos casos de síndrome serotoninérgico de más de 30.928 años-persona de uso concomitante de medicamentos, calcularon el riesgo en 0,6 casos por 10.000 años-persona (el intervalo de confianza del 95% osciló entre 0 y 1,5). El uso de los siete casos en los que se utilizaron los triptanos en algún momento durante el mismo año da una tasa de 2,3 casos por 10.000 años-persona (intervalo de confianza del 95% de 0,6 a 3,9).

Por lo tanto, los investigadores concluyeron que el riesgo de síndrome serotoninérgico en pacientes con triptanos recetados conjuntamente y antidepresivos ISRS o IRSN variaba de 0 a 4 casos por 10.000 años-persona.

Para poner este riesgo de drogas en perspectiva, el riesgo de morir en un accidente automovilístico para adultos de 25 a 64 años de edad es de 1.8 a 2 por cada 10,000 años-persona (las personas más jóvenes de 15 a 24 años experimentan 3.6 muertes en vehículos motorizados por cada 10,000 años-persona).

Por lo tanto, el riesgo de síndrome serotoninérgico al tomar ambos medicamentos es aproximadamente el de morir en un accidente automovilístico. Esta es una información importante que los médicos, farmacéuticos y otros cuidadores deben considerar con los pacientes que necesitan tomar ambas clases de medicamentos. Los investigadores calcularon que entre el 21% y el 29% de los pacientes en el estudio necesitaban la coprescripciã3n de estos medicamentos. Curiosamente, ese rango se mantuvo constante incluso después del aviso de la FDA de 2006, lo que sugiere que no alteró el número de pacientes que necesitaban ambos medicamentos para obtenerlos.

También cabe mencionar que los investigadores que llevaron a cabo este estudio no reportaron conflictos de intereses financieros y que la financiación para el trabajo provino de un centro de investigación de Harvard para ciencias clínicas y traslacionales que cuenta con el apoyo de los Institutos Nacionales de Salud. Casi todos los medicamentos de ambas clases ya no están patentados y, por lo tanto, están disponibles como formulaciones genéricas.

Los investigadores sugieren que la FDA tal vez desee reconsiderar la advertencia que hizo por primera vez en 2006.

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