Imágenes de Fracturas Nasales

Aunque las fracturas nasales son las fracturas faciales más comunes tanto en adultos como en niños, a menudo pasan desapercibidas para los médicos y los pacientes. Los pacientes con fracturas nasales generalmente se presentan con alguna combinación de deformidad, sensibilidad, hemorragia, edema, equimosis, inestabilidad y crepitación; sin embargo, estas características pueden no estar presentes o pueden ser transitorias. Para complicar aún más el asunto, el edema puede enmascarar la deformidad nasal subyacente, la crepitación y la inestabilidad; por lo tanto, muchos médicos y pacientes no logran seguir con el diagnóstico y el tratamiento adecuado. A continuación se muestran las características radiológicas de las fracturas nasales.

Si se justifica la evaluación radiográfica, se utiliza mejor cuando se sospecha que se producen otras fracturas faciales en combinación con una fractura nasal, ya que las fracturas nasales aisladas se tratan únicamente sobre la base del examen físico. Se debe enfatizar el hecho de que los pacientes pueden tener fracturas nasales desplazadas y hallazgos radiográficos planos de apariencia normal.

Examen preferido

Aunque no se sugiere el uso de imágenes planas, el examen preferido incluye la adquisición de Aguas (occipitomental) y vistas nasales laterales si se utilizan películas planas. Cabe señalar que las radiografías simples solo sirven para confundir el cuadro clínico en la mayoría de los casos. Las radiografías simples no permiten la identificación de alteraciones cartilaginosas, fracturas, esquileo y lesiones en general. Las radiografías simples tampoco proporcionan información suficiente para evaluar la gravedad de la lesión y el desplazamiento, 2 aspectos importantes esenciales para el manejo emergente y tardío y la planificación quirúrgica.

Un buen examen físico de la nariz interna y externa sigue siendo el método de elección para detectar y evaluar fracturas nasales.

Para fracturas cuestionables y fracturas que pueden estar asociadas con otros traumatismos faciales, una tomografía computarizada de los huesos faciales sin contraste es una excelente opción. Los modernos escáneres de tomografía computarizada multidetectores han revolucionado las imágenes de trauma y proporcionan un medio rápido, seguro, rentable y sensible para evaluar el trauma de los huesos y los tejidos blandos. Las reconstrucciones tridimensionales se derivan fácilmente de estos escáneres y muestran fácilmente el grado de desplazamiento si existe un trauma sustancial.

La ecografía puede ser capaz de detectar fracturas locales y superficiales, pero puede ser difícil ver toda la protuberancia nasal y los huesos vecinos con la ecografía.

Se puede hacer un diagnóstico definitivo de fractura nasal (dorso nasal y pared nasal), cuando sea necesario, sobre la base de todos los datos clínicos combinados con hallazgos de rayos X (vista de huesos nasales y aguas) y tomografías computarizadas. Sin embargo, los rayos X solo tienen una tasa de confiabilidad del 82%.

fracturas Nasales. La vista posteroanterior muestra fracturas nasales de displasia. La vista posteroanterior muestra el tabique desplazado desde la cresta maxilar y una raíz nasal desviada hacia la derecha del paciente.
fracturas Nasales. La vista de Waters muestra fracturas nasales desviadas de nasa. La vista de Waters muestra un tabique nasal desviado, cartílago cuadrangular desplazado de la cresta maxilar y una raíz nasal desviada hacia la derecha.
fracturas Nasales. La tomografía computarizada coronal muestra fracturas nasales de na. La tomografía computarizada coronal muestra una fractura nasal con desviación de la raíz hacia la derecha. Tenga en cuenta que la fractura se ha producido en la parte inferior más débil de los huesos nasales.

Si no se trata, las fracturas nasales pueden resultar en una apariencia y función desfavorables, especialmente cuando se pierde la integridad estructural subyacente del hueso y el cartílago. Las fracturas nasales no tratadas representan el alto porcentaje de procedimientos de rinoplastia y septoplastia realizados meses o años después de que ocurra el trauma inicial. Por lo tanto, el tratamiento adecuado se realiza mejor de manera oportuna, antes de que se produzcan cicatrices y cambios en los tejidos blandos. Como siempre, la toma de antecedentes y el examen físico exhaustivos deben preceder a la evaluación radiográfica.

Fisiopatología

Las fracturas óseas nasales representan el 50% de todas las fracturas faciales, y la mayoría de estas lesiones afectan a los dos tercios inferiores cartilaginosos de la nariz.

Las lesiones por impacto lateral son el tipo más común de lesión nasal que conduce a la fractura. La fractura nasal y el desplazamiento sin fractura septal generalmente ocurren con fuerzas aplicadas más débiles; sin embargo, con mayor fuerza, se puede notar el desplazamiento de los huesos nasales bilaterales, y el tabique generalmente se dislocó y también se fracturó.

Aproximadamente el 80% de las fracturas ocurren en el tercio inferior a la mitad de los huesos nasales. Esta área representa una zona de transición entre los segmentos proximales más gruesos y distales más delgados.

Otras lesiones que se asocian comúnmente con fracturas nasales incluyen lesiones de la cara media que involucran los huesos frontal, etmoide y lagrimal; fracturas etmoides nasoorbitales; fracturas de pared orbital; fracturas de placa cribiforme; fracturas de seno frontal ; y fracturas maxilares de Le Fort I, II y III.

Epidemiología

En los estados unidos, aproximadamente 50.000 personas experimentan fracturas nasales cada año. Las fracturas nasales representan aproximadamente el 40% de todas las lesiones óseas. Las peleas y las lesiones deportivas son las causas más comunes de fracturas nasales en adultos, seguidas de caídas y choques de vehículos. El juego y los deportes representan la mayoría de las fracturas nasales en niños. Se debe considerar el abuso físico al evaluar a niños y mujeres con fracturas nasales. Las fracturas nasales pueden ocurrir de forma aislada, pero se asocian comúnmente con otras lesiones y fracturas faciales.

Anatomía

La nariz es la característica facial anterior más prominente; como tal, también es la más expuesta al trauma. La nariz está apoyada por cartílago en el dorso y los aspectos caudales y por hueso posterior y superior. Los huesos nasales pareados, la cresta maxilar y los huesos nasales, que sobresalen del hueso frontal, forman el marco óseo que soporta los cartílagos nasales subyacentes. Los dos tercios inferiores de la nariz son cartilaginosos.

Sobre la estructura de la nariz hay tejidos blandos, incluidos músculos, nervios y glándulas mucosas. Los dos tercios inferiores de la nariz albergan 2 cartílagos laterales superiores, que se originan desde debajo del aspecto inferior de los huesos nasales y se proyectan en la región de desplazamiento de la nariz justo superior a la punta nasal. Los cartílagos laterales superiores pareados son continuos con el tabique nasal dorsal. El tabique tiene un accesorio dorsal, caudal, posterior y maxilar como sus componentes y a menudo se conoce como el cartílago cuadrangular. La crura lateral inferior está compuesta por los componentes crural medial, intermedio y lateral. La crura medial se adhiere al tabique con ligamentos adhesivos en el tabique caudal, dando soporte estructural a la punta nasal, que se compone de la transición entre la crura intermedia y la lateral.

Limitaciones de las técnicas

El uso de imágenes simples y tomografías computarizadas (TC) para el diagnóstico y manejo de fracturas nasales ha sido controvertido. Varios estudios pequeños han demostrado que el uso de estas modalidades no es rentable ni beneficioso para el paciente o el médico. Las fracturas nasales son generalmente evidentes y se pueden provocar por medio de una cuidadosa toma de antecedentes y un examen físico. Rara vez se necesita la confirmación radiológica de estas lesiones. Sin embargo, algunos médicos todavía usan imágenes simples y tomografías computarizadas, y el radiólogo debe comprender algunas de las dificultades diagnósticas para reducir la tasa de lecturas erróneas.

Wexler opinó que las radiografías nasales eran una necesidad medicolegal y las consideró un complemento importante en las lesiones agudas de los huesos nasales. Lamentablemente, esta opinión no se basó en datos experimentales sólidos. La práctica de ordenar radiografías innecesarias fomenta la atención deficiente del paciente y devalúa la importancia de tomar un historial completo y un examen físico. Esta práctica también conduce a irradiación innecesaria, gastos y pérdida de tiempo.

Lee et al compararon la ecografía de alta resolución (HRUS) con la TC en el diagnóstico de fracturas nasales en 140 pacientes con trauma nasal de 2004 a 2007. Las tasas de precisión para la HRU, la TC y la radiografía convencional fueron de 100, 92,1 y 78,6%, respectivamente. En comparación con las URH, la TC reveló solo 196 de 233 fracturas óseas nasales laterales. En fracturas de alto grado, la precisión de la TC fue del 87%, pero disminuyó al 68% en fracturas de bajo grado.

De Lacey et al concluyeron en un estudio que una vista radiográfica plana lateral no era confiable para la evaluación de fracturas nasales debido a la alta incidencia de defectos similares encontrados en narices de sujetos control y en pacientes con cráneos secos, cuando se evaluaron con radiografía simple. En su estudio, los investigadores evaluaron a 100 pacientes consecutivos que acudieron al servicio de urgencias con antecedentes de traumatismo en la nariz.

Se obtuvieron radiografías nasales en cada paciente, incluyendo las aguas y las vistas laterales. No hubo hallazgos radiográficos de fractura en 65 de los 100 pacientes. Se describieron fracturas nasales en 45 pacientes, sin embargo, solo 3 pacientes requirieron reducción, y 31 de 45 pacientes fueron dados de alta sin tratamiento. Luego, los autores compararon las radiografías laterales en 50 sujetos de control y 50 personas con cráneos secos.

Cuando se compararon las imágenes de los sujetos de control con las imágenes de personas con cráneos secos, se identificaron errores de lectura y se clasificaron como defectos de línea media, defectos de pared lateral alta y defectos de pared lateral baja. En 50 sujetos de control, se observaron 33 defectos corticales. Después de una inspección minuciosa, se encontró que los errores de lectura eran el resultado de la sutura nasal de la línea media, la sutura nasomaxilar (defecto bajo) y el adelgazamiento de la pared nasal (defecto alto).

Clayton y Lesser concluyeron que el examen bajo anestesia proporcionó información más precisa sobre la lesión nasal que la radiografía o el examen clínico solos o juntos. Los autores evaluaron prospectivamente a 54 pacientes clínica, radiológicamente y bajo anestesia dentro de los 19 días posteriores a la lesión nasal. Se obtuvieron vistas de aguas y vistas laterales en todos los pacientes. Se realizó un examen externo y una rinoscopia nasal para evaluar clínicamente a los pacientes.

Los autores no solo concluyeron que el examen bajo anestesia proporcionó información más precisa que los otros métodos de examen, sino que también encontraron que la vista de aguas, la vista lateral o las 2 vistas combinadas fueron menos útiles que el examen físico solo. Las radiografías estándar no fueron útiles para decidir si realizar la manipulación para la reparación o cuándo y cómo se debe realizar dicha manipulación.

Cuando la evaluación de los niños es necesaria y uno desea limitar la exposición a la radiación, la ecografía ha sido útil para algunos en la evaluación de fracturas nasales, desviación septal y nivel de conminución. Esto se puede lograr con un transductor de matriz lineal de 7-15 MHz.

En la utilización de la tomografía computarizada tridimensional (3D) para fracturas faciales y nasales, se obtuvieron mejores puntuaciones de evaluación con protocolos de renderizado de superficie que con protocolos de renderizado de volumen. El renderizado de superficies ofrecía una mejor calidad de imagen general que el renderizado de volumen.

El valor legal de un examen depende del grado de hallazgos médicos respaldados por los resultados del examen. En casos aislados de trauma nasal, las radiografías tienen un gran número de resultados falsos negativos y un gran número, pero desconocido, de resultados falsos positivos. Por lo tanto, el valor jurídico es bajo debido al grado incierto de confianza en los hallazgos. Se sabe que los exámenes radiográficos de la nariz fallan en la evaluación de fracturas nasales.

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