Fracturas Mandibulares: Perlas y Trampas

Autor: Sarah Brubaker, MD (Residente EM, San Antonio, TX) // Editado por: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) y Brit Long, MD (@long_brit)

Caso

Usted trabaja en un hospital rural con recursos mínimos y acceso deficiente a servicios de subespecialidad. A las 2 de la mañana, un hombre de 27 años se presenta en su departamento de emergencias con quejas de dolor en la mandíbula después de haber sido golpeado en la cara por varios asaltantes justo antes de su llegada. Según el informe de EMS, hay una hinchazón sustancial en su mandíbula inferior izquierda. No tiene pruebas de trauma en ningún otro lugar. Antes de entrar en la habitación, piensa para sí mismo, » ¿Y si este paciente tiene una fractura mandibular? ¿Hay alguna maniobra de examen que me ayude a tomar esta decisión? ¿Qué modalidad de diagnóstico por imágenes debo usar para confirmar el diagnóstico? Si tiene una fractura, ¿necesito transferirlo a un nivel superior de atención?»

Introducción

Las fracturas mandibulares son la segunda fractura facial más común (después de las fracturas nasales) , representando hasta el 55% de todas las fracturas faciales y craneales . Son más comunes en hombres de 16 a 30 años de edad , y generalmente son causadas por fuerza directa (por ejemplo, asalto físico) y colisiones de vehículos motorizados. Las fracturas mandibulares causadas por colisiones de vehículos de motor a menudo se asocian con otras lesiones y, por lo tanto, confieren una alta morbilidad y mortalidad . Sin embargo, las fracturas mandibulares aisladas pueden estar presentes en casos de agresión física u otras formas de traumatismo craneal aislado. Si bien la mayoría de las fracturas mandibulares no requieren intervención de emergencia en el departamento de emergencias, los médicos de emergencia desempeñan un papel esencial en la estabilización y el manejo inicial que, en última instancia, determinará los resultados a largo plazo. Por lo tanto, es importante tener una comprensión básica de la evaluación, las imágenes, el tratamiento y la disposición de los pacientes con posibles fracturas mandibulares.

Pasos iniciales

Manejo de la vía aérea

La evaluación de pacientes con posibles fracturas faciales comienza con el manejo de la vía aérea. Las fracturas mandibulares a menudo causan deformidades que distraen, pero también pueden provocar sangrado y/o hinchazón sustanciales que pueden progresar rápidamente hasta comprometer las vías respiratorias. Las fracturas mandibulares anteriores, así como las fracturas mandibulares bilaterales , pueden crear una inestabilidad ósea significativa que conduce a hinchazón de los tejidos blandos y prolapso de las estructuras orales, lo que puede resultar en una obstrucción marcada de las vías respiratorias.

Tener succión fácilmente disponible es el primer paso importante, ya que el sangrado abundante es común en fracturas abiertas. Permita que el paciente se siente en la posición más adecuada para la protección de las vías respiratorias, en un intento de evitar la aspiración. Las maniobras físicas tradicionales (por ejemplo, empuje de mandíbula) tienen menos probabilidades de ser efectivas, y la ventilación con máscara de válvula de bolsa puede ser ineficaz . Estos problemas son aún más pronunciados en las fracturas mandibulares bilaterales. Si la fractura es lo suficientemente grave como para causar una obstrucción, o si el paciente necesita intubación por otras razones, iniciar el algoritmo de «vía aérea difícil» es primordial. Use videolaringoscopia, si está disponible. Tenga un plan de respaldo si esto falla, que puede incluir el uso de un bougie y otros complementos (fibra óptica). Tenga los materiales listos para la cricotirotomía, en caso de que fallen sus primeros intentos.

Examen físico detallado

Una vez que haya asegurado la vía aérea, o si la vía aérea del paciente está intacta, no se distraiga tanto con una fractura facial que se olvide de evaluar la evidencia de trauma en otro lugar. Complete sus encuestas primarias y secundarias como lo haría con cualquier otro paciente traumatizado. Luego, intente realizar una evaluación más enfocada de la mandíbula.

Tenga en cuenta que el cuerpo mandibular es el sitio de fractura más común, seguido del ángulo y el cóndilo. También se producen fracturas de sínfisis y rama, pero son mucho menos probables.

Inspeccionar visualmente y palpar

Las fracturas pueden ser sutiles, indicadas solo por una ligera hinchazón o sensibilidad focal. Evalúe si hay asimetría, deformidad e hinchazón externa. Haga que el paciente abra la boca, luego mire y palpe para ver si hay dientes faltantes, dentición desalineada, fracturas palpables, laceraciones y sangrado. Palpa el espacio sublingual, ya que un hematoma sublingual puede ser el único hallazgo del examen que sugiera una fractura mandibular oculta.

La mandíbula tiene forma de u, por lo que las fracturas bilaterales son comunes, citadas por varias fuentes como presentes en más del 50% de todas las fracturas mandibulares . Por lo tanto, si encuentra una fractura, busque un segundo. Además, debido a la transmisión de fuerzas a través de la estructura, la fractura puede estar presente en el lado opuesto al punto de impacto. Por último, los músculos de la masticación son muy poderosos y pueden empeorar el desplazamiento de una fractura, pero también pueden enmascarar una fractura al reducirla naturalmente.

Comprobar la función nerviosa

Realizar un examen sensorial rápido de la mandíbula. Las fracturas mandibulares a menudo dañan el nervio alveolar inferior, lo que resulta en parestesia unilateral al labio inferior y la barbilla.

Prueba de maloclusión

A continuación, pídale al paciente que muerda. Pregúntale: «¿Sientes que tus dientes se están juntando normalmente?»Se ha encontrado que la maloclusión subjetiva (según lo informado por el paciente) es significativamente más sensible que la impresión subjetiva de un médico .

La maniobra de examen más útil es la «prueba de la lengüeta», que tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad de hasta el 68% , con un valor predictivo negativo del 95% . Haga que el paciente muerda un depresor de lengua de madera. Gire la cuchilla mientras intenta sacarla de la boca del paciente. Es poco probable que se produzca una fractura si el paciente es capaz de romper el depresor de la lengua.

Buscar evidencia de fractura abierta

es muy importante para buscar cualquier evidencia de heridas abiertas. Tenga en cuenta que una pequeña laceración de las encías cerca de la fractura mandibular puede representar una fractura abierta.

Imágenes

La evidencia actual sugiere que los pacientes con oclusión normal (verificada por una prueba de lengüeta normal) y sin evidencia de fractura abierta rara vez requieren una evaluación o tratamiento adicional . Sin embargo, si tiene preocupación por una fractura mandibular después de su examen físico, proceda a la toma de imágenes confirmatorias.

Las radiografías tradicionales de la serie mandibular tienen una sensibilidad del 74% y una especificidad del 78% , por lo que no son suficientes para evaluar eficazmente la fractura mandibular. Debido a que los rayos X panorámicos, en combinación con una película AP, tienen una sensibilidad del 92% y una especificidad del 97%, a menudo se citan como la modalidad de imágenes de primera línea .

Sin embargo, no se dispone de imágenes panorámicas en muchos centros, y se recomienda una TC de seguimiento si la radiografía no demuestra una fractura en un entorno de alta sospecha clínica. Además, las tomografías computarizadas maxilofaciales son 100% sensibles a la detección de fracturas mandibulares , por lo que son la modalidad de imagen definitiva y, por lo general, la modalidad de imagen inicial de elección.

Desafortunadamente, no hay reglas de toma de decisiones bien aceptadas para ayudar a evitar el exceso de imágenes en pacientes con trauma mandibular. En la Regla de Decisión de Fractura Mandibular de Manchester (2005), se dijo que la ausencia de cinco hallazgos de examen (maloclusión, trismo, dientes rotos, dolor con boca cerrada y deformidad de escalón) excluía la fractura mandibular ; la regla fue 100% sensible y 39% específica en la detección de fracturas mandibulares. Los autores del estudio postularon que la regla de decisión disminuiría la necesidad de imágenes en un 31%. Sin embargo, las fracturas mandibulares se diagnosticaron con radiografías PA/laterales, que no es la modalidad de imagen estándar de oro. Además, el estudio nunca fue validado. Por lo tanto, en este momento, todos los pacientes con sospecha de fracturas mandibulares deben recibir más imágenes.

Manejo de la disfunción eréctil

El objetivo de la atención en el departamento de emergencias es estabilizar al paciente hasta que pueda realizar un seguimiento con un especialista . La mayoría de los pacientes con fracturas mandibulares no requieren seguimiento durante 2-3 días. Sin embargo, no minimice su papel: el tratamiento oportuno y adecuado puede prevenir consecuencias debilitantes a largo plazo, como infecciones y deformidades permanentes. Hay algunas preocupaciones básicas que deben abordarse antes de decidir si dar de alta o ingresar a sus pacientes:

Evaluar constantemente la estabilidad de las vías respiratorias

Reevaluar las vías respiratorias varias veces durante la visita de urgencias de un paciente. El paciente tendrá que ser ingresado si presenta signos de obstrucción de las vías respiratorias, como babeo, incapacidad para tolerar la ingesta oral, estridor, dificultad subjetiva para respirar o hinchazón intraoral significativa .

Busque dientes faltantes

Si no puede explicar todos los dientes faltantes, obtenga una radiografía de tórax para evaluar la aspiración .

Controlar el dolor

Al igual que cualquier otra fractura, las fracturas mandibulares son muy dolorosas. Si los intentos de obtener una analgesia adecuada fracasan, el paciente tendrá que ser ingresado para controlar el dolor. Los pacientes también requerirán control del dolor en casa si reciben el alta.

Considerar antibióticos

El uso de antibióticos profilácticos para fracturas mandibulares es un tema controvertido. Varios estudios demuestran una marcada reducción de la tasa de infección postoperatoria en pacientes que reciben antibióticos profilácticos antes de la fijación abierta de fracturas mandibulares . En un estudio, la tasa de infección disminuyó del 62% (para pacientes sin antibióticos) al 29% (para pacientes con antibióticos). Sin embargo , debido a que la calidad de la literatura es pobre y los resultados son inconsistentes, hay una amplia gama de patrones de práctica. Algunos especialistas consideran que todas las fracturas mandibulares están «abiertas» debido a la proximidad de la mandíbula a la flora oral . Otros solo ofrecen antibióticos a pacientes con fracturas verdaderamente abiertas, fracturas compuestas o fracturas de la cresta dentoalveolar. La mayoría de las fuentes coinciden en que los antibióticos no son necesarios para las fracturas condilares .

Debido a que el tema es tan controvertido, considere seriamente la posibilidad de tomar antibióticos profilácticos en cualquier paciente con fractura mandibular. Todas las fracturas abiertas requieren antibióticos. Las laceraciones gingivales siempre deben tratarse como fracturas abiertas, si se encuentran cerca de una fractura mandibular.

Las penicilinas, las cefalosporinas y la clindamicina son opciones de antibióticos razonables, ya que son eficaces contra los estreptococos y otra flora oral. No hay recomendaciones formales que guíen esta decisión. Dos de los antibióticos mejor estudiados son la penicilina VK (500 mg dos veces al día durante siete días), la amoxicilina/ácido clavulánico (875/125 mg dos veces al día durante siete días) o la clindamicina (600 mg cuatro veces al día durante siete días) para pacientes alérgicos a la penicilina .

Actualizar el tétanos

Se recomienda ofrecer una vacuna contra el tétanos si el paciente no se ha vacunado en los últimos cinco años .

Férula y vendaje

Avulsiones dentales: Si el paciente tiene un diente avulsado, está dentro del alcance de la práctica de un proveedor de emergencias reemplazar y entablillar temporalmente el diente. Guarde el diente en la leche o en la solución de Hank. Limpie el diente con agua tibia, pero no frote la raíz ni use una solución antibacteriana, ya que los nervios y los tejidos blandos deben permanecer lo más intactos posible . Vuelva a colocar el diente en la cavidad alveolar. Use un alambre, apósito periodontal preenvasado o pasta de hidróxido de calcio para colocar los dientes en la alineación adecuada . Los pacientes con dientes avulsivos necesitan un seguimiento con un especialista dentro de las 24 horas para un cuidado más definitivo. Estos pacientes requieren una evaluación urgente, pero pueden ser dados de alta si está seguro de que pueden acceder a un especialista maxilofacial en un plazo de 24 horas.

Fracturas desplazadas: Las fracturas que causan obstrucción de las vías respiratorias requieren atención inmediata de un especialista, pero las demás pueden entablillarse en el servicio de Urgencias antes del seguimiento ambulatorio (use las mismas técnicas que para las avulsiones dentales). Si hay segmentos móviles activos, la férula es de suma importancia, ya que estas fracturas pueden conducir al compromiso de las vías respiratorias y a deformidades permanentes si no se abordan rápidamente.Fracturas mínimamente desplazadas y no desplegadas: Estos pacientes pueden colocarse en un «vendaje de Barton» para mayor comodidad (ver imagen), pero no requieren férulas formales.

Hable con el consultor adecuado

Todos los pacientes con fracturas mandibulares, en última instancia, requerirán la evaluación de un especialista maxilofacial. La especialidad que evalúa el trauma facial varía dependiendo de dónde trabaje. Siga el protocolo para que su hospital se ponga en contacto con el especialista apropiado, quien lo ayudará a tomar la disposición adecuada para el paciente. La información importante que se debe transmitir al consultor incluye: ubicación, desplazamiento (incluida la cantidad y dirección), número de fragmentos y si la fractura está abierta .

Disposición

El consultor debe desempeñar un papel activo en la determinación de la disposición de los pacientes con fracturas mandibulares. Sin embargo, es probable que la mayoría de los pacientes sean dados de alta con seguimiento ambulatorio. De aquellos que son dados de alta, los pacientes seleccionados requieren seguimiento dentro de las 24 horas. Los demás pueden establecer un seguimiento dentro de 48-72 horas después del momento de la lesión . Estas son las pautas generales para decidir la disposición adecuada:

Admisión: Control deficiente del dolor, compromiso actual o inminente de las vías respiratorias, incapacidad para tolerar la ingesta de PO, (la mayoría) fracturas abiertas, situación social insegura.

Seguimiento de 24 horas: Dientes avulsivos, fracturas con desplazamiento grueso, fracturas con segmentos móviles.

seguimiento de 48 a 72 horas: La mayoría de los pacientes que no cumplen con los criterios anteriores son seguros para el seguimiento en 48-72 horas. Indique a los pacientes que se adhieran a una dieta líquida hasta el seguimiento con un especialista. Recetar analgésicos orales y antibióticos (si la fractura está abierta). Enfatice la importancia del seguimiento y proporcióneles estrictas precauciones de retorno.

Resumen / Perlas

– Las fracturas mandibulares pueden provocar sangrado y/o hinchazón significativos que pueden comprometer las vías respiratorias. Dispone de equipos de succión y de vías respiratorias avanzadas de fácil acceso.

– Los hallazgos del examen físico pueden ser sutiles, por lo que realice un examen detallado si el mecanismo sugiere una posible fractura mandibular (el mecanismo más común es el asalto, seguido de MVC).

-Maniobra de examen más sensible: prueba de la hoja de la lengua (95% sensible).

– La TC maxilofacial es generalmente la modalidad de imágenes de primera línea.

– Busque diligentemente evidencia de fractura abierta y tenga un umbral bajo para tratar con antibióticos. Algunos recomiendan tratar todas las fracturas mandibulares con antibióticos profilácticos.

– La mayoría de los pacientes con fracturas mandibulares pueden ser dados de alta con seguimiento en 48-72 horas. Organice un seguimiento de 24 horas para pacientes con avulsiones dentales o fracturas gravemente desplazadas. Internar a los pacientes para controlar el dolor, el manejo de las vías respiratorias o la incapacidad de tolerar la ingesta de OP.

–Involucrar a un consultor en la determinación de la disposición para todos los pacientes con fracturas faciales.

Referencias/Lectura adicional

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