Etiqueta: Comprimido de SULFAMETOXAZOL Y TRIMETOPRIMA

Desarrollo de bacterias resistentes a los medicamentos

La prescripción de comprimidos de sulfametoxazol y trimetoprima en ausencia de una infección bacteriana probada o fuertemente sospechada o de una indicación profiláctica es poco probable que aporte beneficios al paciente y aumenta el riesgo de desarrollo de bacterias resistentes a los medicamentos.

Deficiencia de folato

El sulfametoxazol y el trimetoprim deben administrarse con precaución a pacientes con insuficiencia renal o hepática, a aquellos con posible deficiencia de folato (por ejemplo, ancianos, alcohólicos crónicos, pacientes que reciben terapia anticonvulsiva, pacientes con síndrome de malabsorción y pacientes en estado de malnutrición) y a aquellos con alergias graves o asma bronquial.

Cambios hematológicos indicativos de deficiencia de ácido fólico pueden ocurrir en pacientes de edad avanzada o en pacientes con deficiencia preexistente de ácido fólico o insuficiencia renal. Estos efectos son reversibles mediante la terapia con ácido folínico.

Hemólisis

En individuos con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, puede ocurrir hemólisis. Esta reacción suele estar relacionada con la dosis (ver FARMACOLOGÍA CLÍNICA y POSOLOGÍA Y ADMINISTRACIÓN).

Hipoglucemia

Los casos de hipoglucemia en pacientes no diabéticos tratados con sulfametoxazol y trimetoprima se observan con poca frecuencia, generalmente después de unos días de terapia. Los pacientes con disfunción renal, enfermedad hepática, desnutrición o aquellos que reciben altas dosis de sulfametoxazol y trimetoprima están particularmente en riesgo.

Metabolismo de la fenilalanina

Se ha observado que el trimetoprim altera el metabolismo de la fenilalanina, pero esto no tiene importancia en pacientes fenilcetonúricos con una restricción dietética adecuada.

Porfiria e hipotiroidismo

Al igual que con todos los medicamentos que contienen sulfonamidas, se recomienda precaución en pacientes con porfiria o disfunción tiroidea.

Uso en el Tratamiento y Profilaxis de la Neumonía por Pneumocystis jirovecii en Pacientes con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)

Los pacientes con SIDA pueden no tolerar o responder al sulfametoxazol y trimetoprima de la misma manera que los pacientes sin SIDA. La incidencia de efectos secundarios, en particular erupción cutánea, fiebre, leucopenia y valores elevados de aminotransferasas (transaminasas), con tratamiento con sulfametoxazol y trimetoprima en pacientes con SIDA que están siendo tratados por P. se ha notificado un aumento considerable de la neumonía por jirovecii en comparación con la incidencia normalmente asociada con el uso de sulfametoxazol y trimetoprima en pacientes sin SIDA. Los efectos adversos son generalmente menos graves en pacientes que reciben sulfametoxazol y trimetoprima para profilaxis. Los antecedentes de intolerancia leve al sulfametoxazol y trimetoprima en pacientes con SIDA no parecen predecir la intolerancia a la profilaxis secundaria5. Sin embargo, si un paciente desarrolla erupción cutánea o cualquier signo de reacción adversa, se debe reevaluar el tratamiento con sulfametoxazol y trimetoprima (ver ADVERTENCIAS).

Se debe evitar la administración concomitante de sulfametoxazol, trimetoprima y leucovorina con neumonía por P. jirovecii (ver ADVERTENCIAS).

Anomalías electrolíticas

Dosis altas de trimetoprima, como se usa en pacientes con neumonía por P. jirovecii, induce un aumento progresivo pero reversible de las concentraciones séricas de potasio en un número considerable de pacientes. Incluso el tratamiento con las dosis recomendadas puede causar hiperpotasemia cuando se administra trimetoprim a pacientes con trastornos subyacentes del metabolismo del potasio, con insuficiencia renal, o si se administran concomitantemente medicamentos que inducen hiperpotasemia. En estos pacientes se debe monitorizar estrechamente el potasio sérico.

La hiponatremia grave y sintomática puede ocurrir en pacientes que reciben sulfametoxazol y trimetoprima, particularmente para el tratamiento de la neumonía por P. jirovecii. En pacientes sintomáticos es necesaria una evaluación de la hiponatremia y una corrección adecuada para prevenir complicaciones potencialmente mortales.

Durante el tratamiento, se debe garantizar una ingesta adecuada de líquidos y de orina para prevenir la cristaluria. Los pacientes que son «acetiladores lentos» pueden ser más propensos a reacciones idiosincrásicas a las sulfonamidas.

Información para los pacientes

Se debe aconsejar a los pacientes que los medicamentos antibacterianos, incluidos los comprimidos de sulfametoxazol y trimetoprima, solo se deben usar para tratar infecciones bacterianas. No tratan infecciones virales (p. ej., el resfriado común). Cuando se recetan tabletas de sulfametoxazol y trimetoprima para tratar una infección bacteriana, se debe informar a los pacientes que, aunque es común sentirse mejor al principio del tratamiento, el medicamento debe tomarse exactamente como se indica. Omitir dosis o no completar el ciclo completo de la terapia puede (1) disminuir la eficacia del tratamiento inmediato y (2) aumentar la probabilidad de que las bacterias desarrollen resistencia y no se puedan tratar con tabletas de sulfametoxazol y trimetoprima u otros medicamentos antibacterianos en el futuro.

Se debe indicar a los pacientes que mantengan una ingesta adecuada de líquidos para evitar la cristaluria y la formación de cálculos.

La diarrea es un problema común causado por los antibióticos que generalmente termina cuando se suspende el antibiótico. A veces, después de comenzar el tratamiento con antibióticos, los pacientes pueden desarrollar heces acuosas y sanguinolentas (con o sin calambres estomacales y fiebre) incluso dos o más meses después de haber tomado la última dosis del antibiótico. Si esto ocurre, los pacientes deben ponerse en contacto con su médico lo antes posible.

Pruebas de laboratorio

Se deben realizar recuentos sanguíneos completos con frecuencia en pacientes que reciben sulfametoxazol y trimetoprima; si se observa una reducción significativa en el recuento de cualquier elemento sanguíneo formado, se debe suspender el sulfametoxazol y trimetoprima. Se deben realizar análisis de orina con un examen microscópico cuidadoso y pruebas de función renal durante el tratamiento, especialmente en aquellos pacientes con insuficiencia renal.

Interacciones medicamentosas

Potencial de que el Sulfametoxazol y el Trimetoprim afecten a otros medicamentos

El trimetoprim es un inhibidor del CYP2C8, así como del transportador OCT2. El sulfametoxazol es un inhibidor del CYP2C9. Se recomienda precaución cuando se coadministran sulfametoxazol y trimetoprima con fármacos que son sustratos de CYP2C8 y 2C9 u OCT2.

En pacientes de edad avanzada que reciben simultáneamente ciertos diuréticos, principalmente tiazidas, se ha notificado un aumento de la incidencia de trombocitopenia con púrpura.

Se ha notificado que el sulfametoxazol y el trimetoprim pueden prolongar el tiempo de protrombina en pacientes que reciben el anticoagulante warfarina (un sustrato del CYP2C9). Esta interacción debe tenerse en cuenta cuando se administra sulfametoxazol y trimetoprima a pacientes que ya están en terapia anticoagulante, y se debe reevaluar el tiempo de coagulación.

El sulfametoxazol y el trimetoprim pueden inhibir el metabolismo hepático de la fenitoína (un sustrato del CYP2C9). Sulfametoxazol y trimetoprima, administrados en una dosis clínica común, aumentaron la semivida de fenitoína en un 39% y disminuyeron la tasa de aclaramiento metabólico de fenitoína en un 27%. Al administrar estos medicamentos simultáneamente, uno debe estar alerta por un posible efecto excesivo de fenitoína.

Las sulfonamidas también pueden desplazar al metotrexato de los lugares de unión a proteínas plasmáticas y pueden competir con el transporte renal del metotrexato, aumentando así las concentraciones de metotrexato libre.

Se han notificado casos de nefrotoxicidad marcada pero reversible con la administración conjunta de sulfametoxazol y trimetoprima y ciclosporina en receptores de trasplante renal.

El aumento de los niveles sanguíneos de digoxina puede ocurrir con el tratamiento concomitante de sulfametoxazol y trimetoprima, especialmente en pacientes de edad avanzada. Deben monitorizarse los niveles séricos de digoxina.

Se puede presentar un aumento de los niveles sanguíneos de sulfametoxazol en pacientes que también reciben indometacina.

Occasional reports suggest that patients receiving pyrimethamine as malaria prophylaxis in doses exceeding 25 mg weekly may develop megaloblastic anemia if sulfamethoxazole and trimethoprim is prescribed.

The efficacy of tricyclic antidepressants can decrease when co-administered with sulfamethoxazole and trimethoprim.

Sulfamethoxazole and trimethoprim potentiates the effect of oral hypoglycemics that are metabolized by CYP2C8 (e.g., pioglitazone, repaglinide, and rosiglitazone) or CYP2C9 (e.g., glipizide and glyburide) or eliminated renally via OCT2 (e.g., metformin). Puede estar justificado un control adicional de la glucosa en sangre.

En la literatura, se ha notificado un solo caso de delirio tóxico después de la ingesta concomitante de sulfametoxazol/trimetoprima y amantadina (un sustrato de OCT2). También se han notificado casos de interacciones con otros sustratos de OCT2, memantina y metformina.

En la literatura, se han reportado tres casos de hiperpotasemia en pacientes ancianos después de la ingesta concomitante de sulfametoxazol/trimetoprima y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina6,7.

Interacciones entre medicamentos y pruebas de laboratorio

Sulfametoxazol y trimetoprima, específicamente el componente trimetoprima, pueden interferir con un ensayo de metotrexato sérico determinado por la técnica de proteína de unión competitiva (CBPA) cuando se usa una dihidrofolato reductasa bacteriana como proteína de unión. Sin embargo, no se produce ninguna interferencia si el metotrexato se mide mediante un radioinmunoanálisis (AIR).

La presencia de sulfametoxazol y trimetoprima también puede interferir con el ensayo de reacción de picrato alcalino de Jaffé para creatinina, lo que resulta en sobreestimaciones de aproximadamente 10% en el rango de valores normales.

Carcinogénesis, Mutagénesis, Alteración de la Fertilidad

Carcinogénesis: El sulfametoxazol no fue carcinogénico cuando se evaluó en un estudio tumorígeno en ratón de 26 semanas (Tg-rasH2) a dosis de hasta 400 mg/kg / día de sulfametoxazol; equivalente a 2,4 veces la exposición sistémica en humanos (a una dosis diaria de 800 mg de sulfametoxazol dos veces al día).

Mutagénesis: In vitro reverse mutation bacterial tests according to the standard protocol have not been performed with sulfamethoxazole and trimethoprim in combination. An in vitro chromosomal aberration test in human lymphocytes with sulfamethoxazole/trimethoprim was negative. In in vitro and in vivo tests in animal species, sulfamethoxazole/trimethoprim did not damage chromosomes. In vivo micronucleus assays were positive following oral administration of sulfamethoxazole/trimethoprim. Las observaciones de leucocitos obtenidas de pacientes tratados con sulfametoxazol y trimetoprima no revelaron anomalías cromosómicas.

El sulfametoxazol solo dio positivo en un ensayo de mutación inversa in vitro de bacterias y en ensayos de micronúcleos in vitro utilizando linfocitos humanos cultivados.

Trimetoprima en monoterapia fue negativo en ensayos de mutación inversa in vitro de bacterias y en ensayos de aberración cromosómica in vitro con ovario de hámster chino o células pulmonares con o sin activación S9. En ensayos in vitro de daño cromosómico, micronúcleo y Cometas utilizando linfocitos humanos cultivados, el trimetoprim fue positivo. En ratones tras la administración oral de trimetoprima, no se registraron daños en el ADN en ensayos de Cometas de hígado, riñón, pulmón, bazo o médula ósea.

Alteración de la fertilidad: No se observaron efectos adversos sobre la fertilidad o el rendimiento reproductivo general en ratas a las que se les administraron dosis orales de hasta 350 mg/kg/día de sulfametoxazol más dosis de trimetoprima de 70 mg/kg/día aproximadamente dos veces la dosis diaria recomendada en humanos por superficie corporal.

Embarazo

Aunque no hay estudios grandes y bien controlados sobre el uso de sulfametoxazol y trimetoprima en mujeres embarazadas, Brumfitt y Pursell8, en un estudio retrospectivo, informaron el resultado de 186 embarazos durante los cuales la madre recibió placebo o sulfametoxazol y trimetoprima. La incidencia de anomalías congénitas fue del 4,5% (3 de 66) en los que recibieron placebo y del 3,3% (4 de 120) en los que recibieron sulfametoxazol y trimetoprima. No hubo anomalías en los 10 niños cuyas madres recibieron el medicamento durante el primer trimestre. En una encuesta separada, Brumfitt y Pursell tampoco encontraron anomalías congénitas en 35 niños cuyas madres habían recibido sulfametoxazol y trimetoprima orales en el momento de la concepción o poco después.

Debido a que el sulfametoxazol y el trimetoprim pueden interferir con el metabolismo del ácido fólico, el sulfametoxazol y el trimetoprim se deben usar durante el embarazo solo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto.

Efectos teratogénicos

Datos en humanos

Si bien no hay estudios prospectivos grandes y bien controlados en mujeres embarazadas y sus bebés, algunos estudios epidemiológicos retrospectivos sugieren una asociación entre la exposición al sulfametoxazol / trimetoprima en el primer trimestre con un mayor riesgo de malformaciones congénitas, en particular defectos del tubo neural, anomalías cardiovasculares, defectos del tracto urinario, hendiduras orales y pie zambo. Sin embargo, estos estudios se vieron limitados por el pequeño número de casos expuestos y la falta de ajuste para múltiples comparaciones estadísticas y factores de confusión. Estos estudios están limitados aún más por los sesgos de recuerdo, selección e información, y por la limitada generalización de sus hallazgos. Por último, las medidas de los resultados variaron entre los estudios, lo que limitó las comparaciones entre estudios. Alternativamente, otros estudios epidemiológicos no detectaron asociaciones estadísticamente significativas entre la exposición al sulfametoxazol/trimetoprima y malformaciones específicas.

Datos en animales

En ratas, dosis orales de 533 mg/kg de sulfametoxazol o 200 mg/kg de trimetoprima produjeron efectos teratológicos que se manifestaron principalmente como paladar hendido. Estas dosis son aproximadamente 5 y 6 veces la dosis diaria total recomendada en humanos en base a la superficie corporal. En dos estudios en ratas, no se observó teratología cuando se utilizaron 512 mg/kg de sulfametoxazol en combinación con 128 mg/kg de trimetoprima. En algunos estudios con conejos, se asoció un aumento general de la pérdida fetal (conceptos muertos y reabsorbidos) con dosis de trimetoprima 6 veces la dosis terapéutica humana en función de la superficie corporal.

Teratogénico Efectos

Ver sección CONTRAINDICACIONES.

Madres lactantes: Los niveles de trimetoprima/sulfametoxazol en la leche materna son aproximadamente del 2% al 5% de la dosis diaria recomendada para bebés mayores de 2 meses de edad. Se debe tener precaución cuando se administra sulfametoxazol y trimetoprima a una mujer lactante, especialmente cuando amamanta, bebés con ictericia, enfermos, estresados o prematuros debido al riesgo potencial de desplazamiento de bilirrubina y kernicterus.

Uso pediátrico: El sulfametoxazol y el trimetoprim están contraindicados para bebés menores de 2 meses de edad (consulte las secciones INDICACIONES y CONTRAINDICACIONES).

Uso Geriátrico: Los estudios clínicos de sulfametoxazol y trimetoprima no incluyeron un número suficiente de sujetos de 65 años o más para determinar si responden de manera diferente a los sujetos más jóvenes.

Puede haber un aumento del riesgo de reacciones adversas graves en pacientes de edad avanzada, especialmente cuando existen afecciones que lo complican, por ejemplo, insuficiencia renal y/o hepática, posible deficiencia de folato o uso concomitante de otros medicamentos. Las reacciones adversas graves notificadas con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada son reacciones cutáneas graves, supresión generalizada de la médula ósea (ver secciones ADVERTENCIAS y REACCIONES ADVERSAS), disminución específica de plaquetas (con o sin púrpura) e hiperpotasemia. En aquellos pacientes que recibían simultáneamente ciertos diuréticos, principalmente tiazidas, se ha notificado un aumento de la incidencia de trombocitopenia con púrpura. Con el tratamiento concomitante de sulfametoxazol y trimetoprima, puede producirse un aumento de los niveles sanguíneos de digoxina, especialmente en pacientes de edad avanzada. Deben monitorizarse los niveles séricos de digoxina. En pacientes de edad avanzada pueden producirse cambios hematológicos indicativos de deficiencia de ácido fólico. Estos efectos son reversibles mediante la terapia con ácido folínico. Se deben realizar los ajustes de dosis adecuados para los pacientes con insuficiencia renal y la duración del uso debe ser lo más corta posible para minimizar el riesgo de reacciones no deseadas (ver sección DOSIS Y ADMINISTRACIÓN). El componente trimetoprim del sulfametoxazol y el trimetoprim puede causar hiperpotasemia cuando se administra a pacientes con trastornos subyacentes del metabolismo del potasio, con insuficiencia renal o cuando se administra concomitantemente con medicamentos conocidos por inducir hiperpotasemia, como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. En estos pacientes se debe monitorizar estrechamente el potasio sérico. Se recomienda interrumpir el tratamiento con sulfametoxazol y trimetoprima para ayudar a reducir los niveles séricos de potasio. Las tabletas de sulfametoxazol y trimetoprima contienen 1,8 mg de sodio (0,08 mEq) de sodio por tableta. Las tabletas de doble concentración de sulfametoxazol y Trimetoprima contienen 3,6 mg (0,16 mEq) de sodio por tableta.

Los parámetros farmacocinéticos del sulfametoxazol fueron similares en sujetos geriátricos y adultos más jóvenes. La concentración sérica máxima media de trimetoprima fue mayor y el aclaramiento renal medio de trimetoprima fue menor en sujetos geriátricos en comparación con sujetos más jóvenes (ver FARMACOLOGÍA CLÍNICA: Farmacocinética geriátrica).

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