Estantería

Indicaciones

Los hongos son organismos eucarióticos unicelulares o multicelulares que existen en todos los entornos del mundo. Desde hongos visibles a simple vista, como los hongos, hasta levaduras microscópicas y mohos, existen en una multitud de formas. Si bien la mayoría de los hongos no desempeñan un papel importante en las enfermedades humanas, hay varios cientos de hongos que sí lo hacen, lo que resulta en una infección o enfermedad por hongos. Las infecciones fúngicas (micosis) van desde infecciones benignas comunes como la «tiña inguinal» hasta infecciones graves que ponen en peligro la vida, como la meningitis criptocócica. El término «antifúngicos» abarca todos los compuestos químicos, agentes farmacológicos y productos naturales utilizados para tratar las micosis.

Clínicamente, las infecciones fúngicas se clasifican mejor primero de acuerdo con el sitio y la extensión de la infección, luego la ruta de adquisición y, finalmente, la virulencia del organismo causante. Estas clasificaciones son esenciales para determinar el régimen de tratamiento más eficaz para una micosis en particular. Las micosis se clasifican como locales (superficiales, cutáneas, subcutáneas) o sistémicas (profundas, transmitidas por la sangre). La adquisición de la infección fúngica es un proceso exógeno (aire/inhalación, exposición cutánea, inoculación percutánea) o endógeno (flora normal o infección reactivada). La virulencia del organismo se clasifica como infección primaria (enfermedad que surge en un huésped sano) o infección oportunista (enfermedad que surge en huéspedes humanos que tienen un sistema inmunitario comprometido u otras defensas).Los medicamentos antimicóticos representan un grupo farmacológicamente diverso de medicamentos que son componentes cruciales en el manejo médico moderno de las micosis. Si bien la farmacología antimicótica ha avanzado significativamente, particularmente en las últimas tres décadas, las infecciones fúngicas invasivas comunes aún tienen una alta tasa de mortalidad: Candida albicans (aproximadamente 20 a 40% de mortalidad), Aspergillus fumigatus (aproximadamente 50 a 90%), Cryptococcus neoformans (aproximadamente 20 a 70%). El desoxicolato de anfotericina B, un antibiótico de polieno, fue el primer agente antimicótico introducido en 1958 para tratar micosis sistémicas. Si bien este medicamento es un agente eficaz, la demanda de otros tópicos, orales e intravenosos eficaces era evidente. La griseofulvina se introdujo en 1959, representando una segunda clase de antifúngicos. La siguiente introducción significativa no tendría lugar hasta 1971, cuando el medicamento antimetabolito flucitosina entró en el mercado. Los azoles comenzaron a estar disponibles en 1973 con la llegada del clotrimazol; con azoles adicionales que la industria farmacéutica ha lanzado en las últimas cinco décadas: miconazol (1979), ketoconazol (1981), fluconazol (1990), itraconazol (1992), voriconazol (2002), posaconazol (2006) y, más recientemente, isavuconazonio (2015). La terbinafina, un antifúngico alilamínico, fue aprobado por la FDA en 1996, pero tiene indicaciones para el tratamiento de infecciones fúngicas locales no sistémicas. El siguiente avance en la terapia sistémica tendría una base en las formulaciones lipídicas de anfotericina B, que tienen perfiles de efectos secundarios más favorables. Siguiendo las formulaciones lipídicas de azoles, una nueva clase de agentes antifúngicos que son altamente efectivos en el tratamiento de algunas micosis sistémicas, se encuentra la clase de equinocandinas recientemente desarrollada. Si bien las equinocandinas demuestran menos toxicidad renal que la anfotericina B, causan hepatotoxicidad significativa y son más caras que los azoles; esto relega efectivamente a esta clase a ser agentes de segunda o tercera línea. Mecánicamente, los agentes antimicóticos son diversos, pero debido al alarmante y rápido aumento de las infecciones fúngicas sistémicas resistentes a los medicamentos, se necesitan más que nunca nuevos agentes. This discussion will focus on the currently available antifungal agents.

  • Aspergillosis – Aspergillus fumigatus, A. flavus
  • Blastomycosis – Blastomyces dermatitidis
  • Candidiasis – Candida albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parasilosis, C. tropicalis
  • Chromoblastomycosis (Chromomycosis) – Cladosporium carrionii, Phialophora verrucosa, Fonsecaea pedrosoi
  • Coccidioidomycosis – Coccidioides imitis, C. posadasii
  • Cryptococcosis – Cryptococcus neoformans, C. gattii
  • Dermatophytosis (Tinea) – Microsporum spp., Epidermophytum spp., Trichophyton spp.
  • Fusariosis – Fusarium oxysporum,F.proliferatum, F. verticillioides
  • Histoplasmosis – Histoplasma capsulatum
  • Mucormycosis (Zygomycosis) – Mucor spp., Rhizopus spp.
  • Paracoccidioidomycosis – Paracoccidioides brasiliensis
  • Pneumocystis pneumonia – Pneumocystis jirovecii (formerly called P. carinii) *

    • * Aunque se trata de una enfermedad fúngica importante y frecuente, no se trata con agentes antimicóticos típicos.
  • Esporotricosis – Sporothrix schenckii
  • Tiña (Pitiriasis) Versicolor – Malassezia furfur (también llamada Pitirosporum orbiculare), M. globosa

Clasificación de Medicamentos Antimicóticos y Medicamentos Específicos Comunes:

  • Pérdida de integridad de la membrana celular:

    • Polienos: anfotericina B desoxicolato, anfotericina B liposomal, complejo lipídico de anfotericina B, nistatina
    • Azoles: ketoconazol, miconazol, clotrimazol, itraconazol, sulfato de isavuconazonio (isavuconazol), fluconazol, voriconazol, posaconazol
    • Alilaminas: terbinafina
  • Pérdida de integridad de la pared celular:

    • Equinocandinas: anidulafungina, caspofungina, micafungina
  • Mitoticinhibidores: griseofulvina
  • Antimetabolitos: flucytosine
  • Ciclopirox
  • Quinoline Derivatives: iodoquinol, clioquinol
  • Potassium Iodide: saturated solution of potassium iodide (SSKI)
  • Zinc pyrithione

Indications:

Amphotericin B deoxycholate (AMB-d) is FDA indicated for treating life-threatening or potentially life-threatening fungal infections: aspergillosis, cryptococcosis, blastomycosis, systemic candidiasis, coccidioidomycosis, histoplasmosis, and mucormycosis. AMB-d también está aprobado para el tratamiento de las enfermedades parasitarias leishmaniasis mucocutánea americana. AMB-d no está indicado para su uso en candidiasis esofágica (adultos y adolescentes infectados por el VIH y no infectados por el VIH; bebés y niños expuestos al VIH o infectados), candidiasis orofaríngea resistente al fluconazol, endoftalmitis por candida, infecciones del tracto urinario por candida, leishmaniasis visceral y aspergilosis oftálmica.

La anfotericina liposomal (L-AMB) tiene la aprobación de la FDA para tratar la aspergilosis sistémica, la candidiasis y la criptococosis en pacientes con deterioro de la función renal y pacientes refractarios al tratamiento con AMB-d. Además, el L-AMB es una terapia antifúngica empírica en pacientes neutropénicos febriles y en pacientes infectados por el VIH con meningitis criptocócica. La leishmaniasis visceral es una infección parasitaria que también se trata con este agente. El L-AMB se usa ampliamente fuera de las indicaciones para pacientes infectados o expuestos al VIH, lo que incluye candidiasis, coccidioidomicosis, criptococosis e histoplasmosis.

El complejo lipídico de anfotericina B (ABLC), como L-AMB, está indicado en el tratamiento de micosis invasivas en pacientes que no pueden tolerar el AMB-d. El uso no indicado de ABLC es un agente indicado en pacientes infectados por VIH con coccidioidomicosis, meningitis criptocócica e histoplasmosis; terapia empírica para candidiasis y fiebre neutropénica; y en el tratamiento de la infección parasitaria leishmaniasis visceral.

La nistatina tiene aprobación como suspensión oral de «tragar y tragar» para el tratamiento de infecciones cutáneas, mucocutáneas y orales por candida. Por vía tópica, la nistatina tiene aprobación para tratar infecciones mucocutáneas y cutáneas con Candida spp. (más comúnmente C. albicans).

El ketoconazol, cuando se aplica por vía tópica, ha sido aprobado para tratar la tiña corporal, la tiña cruris, la tiña pedis, la tiña versicolor, la candidiasis cutánea y la dermatitis seborreica. El ketoconazol tópico no indicado se utiliza para tratar varias patologías de la candidiasis oral, incluidas la candidiasis mucocutánea crónica y la candidiasis oral. El ketoconazol también es un agente sistémico, que tiene aprobación para tratar blastomicosis, coccidioidomicosis, cromomicosis, histoplasmosis y paracoccidioidomicosis. El tratamiento con ketoconazol oral sin etiqueta se usa para tratar el síndrome de Cushing y el cáncer de próstata.

El miconazol tópico está aprobado para tratar micosis cutáneas y mucocutáneas, en particular candidiasis vulvovaginal. Las formulaciones orales de miconazol están indicadas para la candidiasis orofaríngea.

En formas tópicas, el clotrimazol está aprobado para tratar la tiña corporal, la tiña pedis, la tiña versicolor, la candidiasis cutánea y las infecciones vaginales por hongos. Indicaciones para el uso de clotrimazol oral es el tratamiento de la candidiasis orofaríngea.

El itraconazol es un medicamento oral. Está aprobado para tratar la aspergilosis (pulmonar y extrapulmonar), la blastomicosis (pulmonar y extrapulmonar) y la histoplasmosis (sistémica/diseminada que no compromete el SNC, histoplasmosis pulmonar cavitaria) en pacientes inmunocompetentes e inmunocompetentes. This drug is also approved to treat oropharyngeal candidiasis, esophageal candidiasis, and onychomycosis (toenail or fingernail) in immune-competent patients.

Fluconazole indications include the treatment of esophageal, oropharyngeal, peritoneal, urinary tract, and vaginal candidiasis — additionally, fluconazole treats systemic fungal infections including candidemia, candida pneumonia, and cryptococcal meningitis. Fluconazole serves as a first-line agent in prophylaxis for mycosis in allogeneic hematopoietic stem cell transplant patients. Fuera de etiqueta, el fluconazol tiene una variedad de aplicaciones, que incluyen blastomicosis, terapia antifúngica empírica en pacientes de la UCI no neutropénica, profilaxis con candida (UCI con un alto riesgo de Candida spp invasiva. pacientes trasplantados) y tiña.

Voriconazol tiene aprobación para las siguientes indicaciones: aspergilosis invasiva, candidemia en pacientes no neutropénicos, candidiasis esofágica y candidiasis diseminada. Este medicamento también trata micosis potencialmente mortales de hongos como Fusarium spp. Los usos no autorizados del voriconazol están dirigidos principalmente a la terapia profiláctica y de supresión de infecciones fúngicas, que incluyen, entre otros, aspergilosis, candidiasis, coccidioidomicosis, pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas con enfermedad de injerto contra huésped o sin esta, leucemia mielógena aguda, terapia empírica para la fiebre neutropénica y síndrome mielodisplásico.

El isavuconazol está aprobado para tratar la aspergilosis invasiva y la mucormicosis invasiva en poblaciones adultas.

Posaconazol tiene aprobación para profilaxis de aspergilosis invasiva y candidiasis invasiva. Además, posaconazol se usa para tratar la candidiasis orofaríngea, típicamente para poblaciones de pacientes refractarias al tratamiento con fluconazol e itraconazol.

La terbinafina tiene aprobaciones como agente tópico y sistémico (oral). La terbinafina tópica está aprobada para tratar la tiña (pedis, cruris y corporis). Cuando se administra por vía oral, las indicaciones para este medicamento incluyen el tratamiento sistémico de la onicomicosis (tiña unguium) y la tiña capitis. El uso habitual fuera de las indicaciones de las formulaciones orales incluye el tratamiento de la tiña (cruris, corporis, pene y manú), así como la esporotricosis linfocutánea y cutánea.

La equinocandina anidulafungina solo se administra por vía intravenosa. Cuenta con autorización para el tratamiento de Candida spp. infecciones (candidiasis esofágica, candidemia, Candida spp. peritonitis y abscesos intrabdominales cuando Candida spp. se cultiva en cultivo o en el organismo sospechoso).

Caspofungina sólo está aprobada y se administra por vía intravenosa. Este fármaco está aprobado para el tratamiento de la aspergilosis invasiva en poblaciones de pacientes refractarias a la anfotericina B y el itraconazol. Caspofungina también ha recibido aprobación para el tratamiento de Candidaspp. infecciones (candidemia, esófago, absceso intraabdominal, peritonitis y terapia empírica en pacientes neutropénicos). Fuera de etiqueta, este agente se utiliza como un complemento en otros Candidaspp graves. infecciones no mencionadas anteriormente.

La micafungina también está aprobada solo para administración intravenosa en el tratamiento de la candidiasis esofágica, profilaxis de Candidaspp. infecciones, candidemia, Candidaspp. peritonitis, Candidaspp. abscesos y candidiasis diseminada.

La griseofulvina solo está aprobada como agente sistémico (oral) y está indicada para el tratamiento de dermatofitosis de la piel, el cabello y las uñas, que es grave o refractaria a la terapia tópica. Específicamente, este medicamento trata la tiña (corporis, pedis, cruris, barbae, capitis y unguium).

La flucitosina ha obtenido la aprobación como agente antifúngico adjunto en el tratamiento sistémico de Candida spp. o Cryptococcus spp. infección. Fuera de etiqueta, la flucitosina se utiliza en el tratamiento de la endocarditis pediátrica causada por Aspergillus spp.

Ciclopirox está indicado por la FDA para el tratamiento tópico de la tiña corporal, la tiña pedis, la tiña cruris, la tiña unguium (onicomicosis), la tiña (pitiriasis) versicolor y la Candida spp. infección por moniliasis.

El yodoquinol (uso descontinuado en EE.UU.) es un agente tópico aprobado para el tratamiento de la tiña capitis, la tiña cruris, la tiña corporis, la tiña pedis, la moniliasis y el intertrigo de candida.

Clioquinol es un producto combinado con hidrocortisona (¿disponibilidad en EE.) Este agente tópico combinado tenía aprobación para tratar el mismo espectro de dermatosis que el yodoquinol: tiña capitis, tiña cruris, tiña corporis, tiña pedis, moniliasis e intertrigo candídico.

Yoduro de potasio, formulado como una solución saturada de yoduro de potasio (SSKI), no tiene aprobaciones antimicóticas oficiales; pero se utiliza en el tratamiento fuera de etiqueta de la esporotricosis cutánea y linfocutánea.

La piritiona de zinc no está aprobada oficialmente para fines antimicóticos, pero se utiliza como terapia primaria o adjunta en el tratamiento de micosis que conducen a afecciones cutáneas hiperqueratóticas. Un uso frecuente fuera de etiqueta es en el tratamiento de la tiña (pitiriasis) versicolor.

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