Estantería

Historia clínica y física

La historia clínica y el examen físico pueden ayudar a identificar la presentación clínica de las diversas causas de los síntomas de la disfunción vestibular. También puede determinar la necesidad de pruebas de diagnóstico. La historia debe centrarse en el momento de inicio y la presencia de síntomas durante al menos 24 horas. La historia debe definir y aclarar los síntomas vagos de mareos a síncope. Las preguntas abiertas y dar al paciente la capacidad de describir y confirmar sus síntomas ayudan. Cada síntoma debe definirse en relación con las alteraciones vestibulares y cerebelosas. Es necesario determinar el mareo, si se relaciona con el equilibrio. La sensación de giro clásica no tiene que describirse; puede ser una sensación de balanceo o inclinación. El paciente puede describirlo en términos vagos de desequilibrio o desorientación. El balanceo no debe confundirse con una sensación de mareo o debilidad. Por lo general, el paciente presenta nistagmo con estos síntomas en un examen físico. La gravedad del nistagmo y el patrón pueden ayudar a diferenciar un trastorno vestibular periférico de un trastorno vestibular central. La ilusión de inclinación en los pacientes tiene una sensación de inclinación o, a veces, boca abajo. La ilusión de inclinación está relacionada con la función de los órganos otolíticos. La disfunción de los órganos otolíticos puede causar propulsión lateral (la tendencia a caer hacia un lado de la lesión). El paciente puede describir oscillopsia, la ilusión visual de una y de movimiento y visión borrosa cuando la cabeza está en movimiento. La disfunción otolítica puede significar un deterioro del reflejo vestibular-ocular. Los pacientes pueden tener ataques de caída, que son la sensación de ser empujados o tirados al suelo. No hay presíncope ni sensación de desmayarse con ataques de caída. Pueden ser un signo de pérdida de reflejos vestibuloespinales mediados por el tono. También pueden estar asociados con la enfermedad de Ménière y la toxicidad por aminoglucósidos. Los pacientes con inestabilidad postural y de marcha, y hallazgos de vértigo en el examen, significan disfunción del núcleo vestibular y afectarán los músculos antigravitatorios que mantienen la postura.

La historia de la evolución de los síntomas a lo largo del tiempo es importante. Por lo general, el vértigo no es continuo ni duradero con etiología vestibular. El sistema nervioso central se adapta y el vértigo disminuye con el paso de los días o semanas. Si el médico obtiene un historial de vértigo constante o mareos que duran meses, no es vestibular. El médico debe asegurarse de que el paciente no se refiera al zumbido constante en los oídos, ya que esto es compatible con la disfunción vestibular para etiologías, como la enfermedad de Ménière. La duración de los episodios es la mejor manera de identificar las causas de la disfunción vestibular. Los episodios recurrentes que duran menos de un minuto suelen ser vértigo posicional paroxístico. Un solo episodio de vértigo que dura de varios minutos a horas puede deberse a una migraña o a un ataque isquémico transitorio relacionado con las áreas vasculares del laberinto o el tronco encefálico. Los episodios recurrentes que duran horas, pero parecen más breves, se asocian con la enfermedad de Ménière. También pueden asociarse con mecanismos de las áreas vestibulares periféricas descritos como explicaciones fisiológicas para la enfermedad de Ménière, a veces conocida como vestibulopatía. Los días de vértigo duraderos con varios episodios pueden ocurrir con neuronitis vestibular, esclerosis múltiple, infección del tronco encefálico o cerebelo.

Se deben obtener antecedentes de factores agravantes y provocadores. El vértigo que empeora con el movimiento de la cabeza implica causas vestibulares. Los síntomas agravantes de tos, estornudos, esfuerzo o ruidos fuertes levantan la sospecha de fístula perilinfática. La fístula perilinfática es una conexión anormal entre el oído medio y el espacio perilinfático del oído interno que resulta de la dehiscencia del canal superior. La afección permite la presión desde el espacio del líquido cefalorraquídeo hasta el oído interno. Los pacientes con alto riesgo de fístula perilinfática incluyen a aquellos con antecedentes de un evento traumático por buceo o vuelo, cirugía vestibular, síntomas que empeoran con esfuerzo en las deposiciones o levantamiento de pesas. Antecedentes de lesión por hiperextensión del cuello apuntan a disección de la arteria vertebral, que se presenta con dolor de cuello persistente. Una enfermedad o síntomas virales recientes pueden ayudar a identificar la neuronitis vestibular como etiología.

Los síntomas asociados con el vértigo también son útiles para identificar la etiología. Los pacientes que presentan vértigo, diplopía, disartria, debilidad o entumecimiento deben ser evaluados para detectar etiologías del sistema nervioso central, como el accidente cerebrovascular isquémico agudo y trastornos desmielinizantes, como la esclerosis múltiple. Los síntomas neurológicos pueden preceder o seguir al vértigo. La enfermedad de Ménière a menudo tiene sordera y tinnitus. Puede haber una pérdida auditiva neurosensorial por traumatismo, que causa una fístula perilinfática. El dolor de cabeza, la fotofobia y la fonofobia sugieren migrañas con vértigo.

Se debe obtener la historia clínica anterior, que puede ayudar a identificar la etiología. Factores de riesgo vascular como hipertensión, diabetes mellitus, tabaquismo aumentan la probabilidad de accidente cerebrovascular. Los estudios han encontrado que el vértigo con dos o más factores de riesgo tiene un 8% de riesgo de accidente cerebrovascular en 2 años. Aquellos pacientes con tres o más factores de riesgo y vértigo tienen un riesgo de 14% a 2 años de un accidente cerebrovascular. Antecedentes previos de migraña, con un patrón de vértigo, tienden a ser una migraña vestibular. El traumatismo craneal puede ser un precursor de vértigo en posición paroxística o fístula perilinfática. El uso de medicamentos como aminoglucósidos, medicamentos quimioterapéuticos (cisplatino) puede causar toxicidad vestibular y causar síntomas vestibulares de etiología periférica. El uso a largo plazo de medicamentos anticonvulsivos como la fenitoína y el tegretol puede afectar el cerebelo centralmente.

El examen físico puede ayudar a definir el nistagmo. Además, se deben realizar pruebas de examen físico específicas, como la maniobra de Dix-Hallpike, la prueba de impulso de cabeza, la desviación de sesgo, el examen de sugerencias, la reacción de inclinación ocular y pruebas similares. Estas pruebas ayudan a diferenciar las etiologías periféricas de las centrales. Las pruebas Weber y Rinne se pueden utilizar para distinguir la pérdida auditiva conductiva y neurosensorial. El nistagmo horizontal-torsional mixto se produce si una lesión periférica afecta los tres canales semicirculares de un lado. La fijación visual tiende a suprimir el nistagmo que se debe a una lesión periférica, pero no a una lesión central. Hay muchos tipos de nistagmo. El nistagmo espontáneo es una desviación lenta de los ojos del objetivo en una dirección y es seguido por un movimiento correctivo rápido en la dirección inversa. La asimetría de la actividad vestibular continúa hasta que la actividad vestibular periférica ha vuelto a la normalidad y la actividad del sistema nervioso central se ha adaptado a la lesión vestibular. El nistagmo puede ser fisiológico o patológico. Fisiológico es una forma de movimiento ocular involuntario, como se indicó anteriormente, y es parte del reflejo ocular vestibular (RVD). Los movimientos de los ojos son suaves, alternando en una dirección y el movimiento sacádico en la otra dirección, que generalmente es horizontal. El nistagmo patológico se produce por una anomalía de la respuesta refleja vestibular ocular central o periférica. También puede ser el resultado de una respuesta en el síntoma vestibular ocular central o periférico que forma un estímulo fuera del movimiento de la cabeza, como la estimulación calórica con agua.

Las siguientes pruebas son importantes y los médicos deben saber cómo realizarlas e interpretarlas. Pruebas Rinne y Weber: Las pruebas Rine y Weber se utilizan para evaluar la audición conductiva y neurosensorial mediante un diapasón, que vibra a 512 HZ, y se realizan junto a la cama. La prueba Weber es normal cuando el sonido de vibración se escucha por igual en ambos oídos. En los déficits auditivos neurosensoriales, el sonido se lateraliza al oído normal. Con déficits auditivos conductivos, el sonido de vibración se lateraliza al oído afectado.

Las pruebas Rinne buscan pérdida auditiva conductiva. Diferencia entre la conducción aérea y la pérdida de conducción ósea. Normalmente, la conducción de aire es mejor que la conducción ósea, y el paciente oye el sonido más fuerte junto al oído que cuando se coloca en el hueso mastoides. En los déficits neurosensoriales, se demuestra la pérdida de conducción aérea y ósea. Sin embargo, la conducción aérea sigue siendo mejor que la ósea. Con el déficit auditivo conductivo, el sonido escuchado se escucha mejor en el mastoides que en el oído. La identificación de la pérdida auditiva neurosensorial unilateral localiza la lesión en una etiología periférica. La audiometría sería el siguiente paso para confirmar esto. La evaluación del conducto auditivo interno y la fosa posterior es parte de la evaluación.

Maniobra de Dix-Hallpike: La maniobra de Dix-Hallpike es el uso de un cambio posicional para reproducir el vértigo y producir nistagmo en pacientes con mareos posicionales. La prueba es mejor para los pacientes que no están mareados o vertiginosos en reposo. Esta prueba identifica el vértigo posicional paroxístico benigno. Prueba la disfunción del conducto posterior en la parte inferior del oído. El nistagmo y el vértigo desaparecen después de un período de latencia y cuando el paciente está en posición supina. Después de que el paciente se sienta, el nistagmo estará en la dirección opuesta. El médico repite la maniobra hacia el mismo lado, y cada vez la intensidad y duración del nistagmo disminuyen. La repetición confirma la naturaleza fatigable del fenómeno. El inicio retardado del nistagmo durante 30 segundos, la respuesta transitoria y decreciente en la repetición y el tipo de nistagmo descrito anteriormente son significativos para el vértigo paroxístico posicional benigno. La sensibilidad para identificar esta condición está en el rango del 88 por ciento.Prueba de impulso de cabeza (HIT): La HIT es para diferenciar la disfunción vestibular para el mareo no vestibular. El médico realiza el GOLPE por el paciente manteniendo sus ojos enfocados hacia adelante en un objeto / objetivo. Al mismo tiempo, el médico gira la cabeza, seguido de un movimiento repetitivo a la posición original. La respuesta normal los ojos permanecen enfocados en el objeto. La respuesta anormal es que los ojos se arrastran fuera del objetivo en la dirección en la que se gira la cabeza. La respuesta anormal indica que un reflejo vestibular-ocular deficiente en este lado de la cabeza está girado e implica lesión periférica. La prueba es del 82 al 100 por ciento específica y del 34 al 39 por ciento. La sensibilidad aumenta al flexionar la cabeza 30 grados durante la maniobra ( 71% a 84%). La prueba ha sido útil en pacientes que presentan vértigo prolongado y diferencian entre lesiones periféricas y centrales. Es anormal con neuritis vestibular y normal con infarto cerebeloso. Existen excepciones con los infartos del octavo nervio craneal o del oído interno.

Desviación oblicua: La desviación oblicua es otra prueba que identifica lesiones centrales en el tronco encefálico. La alineación vertical de los ojos está apagada en relación con los núcleos motores oculares. Se coloca una lente roja sobre un ojo, que ilumina al paciente con un punto de luz blanco y le pide que observe la posición relativa de la mancha roja con respecto al punto de luz blanco. El médico mueve el punto blanco de luz para ver cómo cambia la separación con la mirada lateral y vertical. Con la desviación sesgada, la dirección de la mirada tiene poco efecto sobre la distancia entre imágenes, lo que se denomina compromiso. Si la mirada es incompetente, entonces se deben considerar las parálisis IV del nervio craneal.

Examen DE pistas: El examen de pistas es un examen que combina la prueba de Impulso de Cabeza (HIT) con la prueba de Sesgo. La presencia de golpe normal y desviación sesgada sugiere vértigo central en lugar de periférico.

Reacción de inclinación ocular: El paciente tiene una tríada de desviación oblicua, una inclinación torsional de los ojos con los polos superiores inclinados hacia la parte inferior, y la inclinación de la cabeza hacia el ojo es más baja. La inclinación ocular puede ocurrir con lesiones periféricas agudas o lesiones centrales que comprometen la vía vestibular del cerebelo o el tronco encefálico. Además de la prueba de inclinación ocular y el sesgo, la inclinación de la vertical visual subjetiva, que es un signo sensible de desequilibrio vestibular estático, se utiliza para ayudar en la diferenciación discutida anteriormente.La agudeza visual temblorosa de la cabeza es una prueba en la que el paciente lee la historia clínica mientras la cabeza ha sido sacudida y luego lee la historia clínica sin sacudir la cabeza. Si la agudeza del temblor es más de cuatro líneas peor que el temblor de la cabeza, la agudeza indica un reflejo ocular vestibular deficiente.

El nistagmo con sacudida de cabeza se usa para detectar lesiones vestibulares unilaterales. Uno instruye al paciente a sacudir la cabeza de lado a lado con los ojos cerrados durante 15-40 segundos, causando estimulación de los canales semicirculares horizontales de ambos lados. Cuando el paciente deja de temblar, abre los ojos y mira hacia adelante. Si ambos lados fueron igualmente estimulados, la respuesta es equilibrada, dejando los ojos quietos. Si hay daño laberíntico unilateral, habrá nistagmo que late lejos del lado dañado. La prueba puede ser normal en pacientes con daño bilateral. La sensibilidad es del 46 por ciento y la especificidad del 75 por ciento. Si hay una lesión central en la región medular, el nistagmo está hacia el mismo lado de la lesión. En un estudio se ha encontrado que la prueba de nistagmo que sacude la cabeza está presente en 85 a 100% de los pacientes con neuritis vestibular.

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