Estado actual del ICB en el Diagnóstico, Evaluación de Riesgos y Cribado

El índice braquial de tobillo (ICB) es una herramienta sencilla para identificar la enfermedad arterial periférica (EAP) de las extremidades inferiores. El ICB se mide en cada pierna utilizando un manguito de presión arterial colocado en el tobillo y un dispositivo de ultrasonido doppler de mano para identificar la presión arterial sistólica en ambas arterias pedales (dorsalis pedis y arterias tibiales posteriores). El manguito y el dispositivo doppler se utilizan para medir la presión sistólica en ambas arterias braquiales. El ICB es el resultado de dividir la presión sistólica del pedal más alta en el pie con la presión sistólica más alta en las arterias braquiales. La PAD se define como un índice braquial del tobillo < 0,90 (Figura 1).1

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Figura 1. Método para medir el índice braquial del tobillo o ABI en cada pierna. La presión sistólica más alta del dorsalis pedis y el pulso tibial posterior en el tobillo se divide por la presión sistólica braquial más alta medida de cada brazo. Fuente: Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre; Institutos Nacionales de Salud; Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

Figura 1. Método para medir el índice braquial del tobillo o ABI en cada pierna. La presión sistólica más alta del dorsalis pedis y el pulso tibial posterior en el tobillo se divide por la presión sistólica braquial más alta medida de cada brazo. Fuente: Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre; Institutos Nacionales de Salud; Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

Diagnóstico

La utilidad clínica de la ABI depende del contexto de su uso. El ABI se usa como prueba de diagnóstico en un individuo con síntomas o signos de piernas que podrían ser PAD. Los síntomas de claudicación debido a la PAD varían ampliamente desde el dolor muscular clásico (por ejemplo, dolor de pantorrillas) hasta la debilidad en las piernas u otras molestias en las piernas, pero prácticamente todos los síntomas de claudicación están asociados con la actividad y se alivian con el descanso.2 La isquemia crítica de las extremidades (dolor crónico en reposo, úlceras isquémicas o gangrena) o la isquemia aguda de las extremidades (dolor repentino, pierna pálida que progresa a parestesia o parálisis del pie o de la pierna) se sospechan en los síntomas y signos clínicos.3 Un diagnóstico de EAP conducirá a terapias que, con suerte, mejorarán los síntomas y la función de las piernas y prevendrán la progresión de la enfermedad. Los ejemplos incluyen programas de ejercicios estructurados, cilostazol y, cuando sea apropiado, revascularización. Reducir los factores de riesgo cardiovascular es importante para prevenir la progresión de la EAP y tiene otros beneficios, incluida la disminución del riesgo de eventos cardíacos y accidentes cerebrovasculares.

Evaluación del riesgo

La medición de un ICB para la evaluación del riesgo se refiere a su uso en pacientes con riesgo cardiovascular elevado (por ejemplo, fumadores o pacientes con enfermedad coronaria), pero que no presentan síntomas en las piernas. En estos pacientes, el diagnóstico de PAD asintomática aumenta aún más su riesgo cardiovascular. La utilidad de medir el ICB en esta situación depende de si un ICB anormal conduce a intervenciones que no se habrían ofrecido y que reducen el riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, como terapias médicas dirigidas a objetivos, incluidas estatinas y terapia antiagregante plaquetaria.

Cribado

El cribado se refiere al uso de ICB en individuos asintomáticos con riesgo cardiovascular bajo o moderado y que no tienen síntomas en las piernas. La suposición es que encontrar una EAP asintomática conducirá a intervenciones para reducir el riesgo cardiovascular.

Precisión de la IAB

La precisión de cualquier prueba de diagnóstico o detección depende de las características de la prueba (es decir, sensibilidad y especificidad para identificar la EAP) y la prevalencia de la enfermedad (ya que esto afecta el valor predictivo positivo y negativo). En varios estudios, la sensibilidad de un ICB medido en reposo es de aproximadamente 68-84% y la especificidad es de aproximadamente 84-99%.4 La medición del ABI después de hacer ejercicio (por ejemplo, caminar en una cinta de correr) aumenta la sensibilidad de la prueba para identificar la ALMOHADILLA en aproximadamente otro 25%.4 En las guías estadounidenses y europeas, el ABI de descanso y ejercicio tiene indicaciones de clase I para evaluar la EAP en pacientes con síntomas en las piernas.5,6 Una estrategia de diagnóstico razonable para los pacientes con síntomas en las piernas es medir el ICB en reposo y, si es normal, medir un ICB de ejercicio.4

En el paciente sin síntomas de pierna o signos de EAP, el ICB puede identificar EAP asintomática en pacientes con alto riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Sin embargo, en las directrices de los Estados Unidos, la medición del ICB en pacientes asintomáticos es una recomendación de clase IIa (razonable).6 La recomendación del IIa se basa en el hecho de que estos pacientes justifican la reducción intensiva del factor de riesgo de aterosclerosis independientemente del ICB. Además, como la prevalencia de EAP es menor en pacientes asintomáticos de alto riesgo cardiovascular que en pacientes con síntomas en las piernas, la tasa de falsos positivos será mayor y podría dar lugar a pruebas adicionales innecesarias (por ejemplo, angiografía por tomografía computarizada, resonancia magnética o medios invasivos). Las directrices europeas ni siquiera hacen comentarios sobre el uso de ABI en este contexto.5

La prevalencia de EAP es incluso menor en pacientes que no tienen un alto riesgo cardiovascular, por ejemplo, en el cribado para EAP en la población general, y la tasa de falsos positivos para IAB es bastante alta. Las directrices de EE.UU. dan una recomendación de clase III (sin beneficio o posible daño) a la detección de ICB en pacientes sin síntomas en las piernas o alto riesgo cardiovascular,6 y no es recomendada por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU.7

Detección de ICB para Cambiar el Riesgo cardiovascular

El valor cuestionable del uso de ICB en pacientes sin síntomas o signos en las piernas parece un poco extraño para algunos expertos.8 Ensayos más antiguos que analizaron el valor de la detección de personas asintomáticas con el ICB y el tratamiento de pacientes con PAD con aspirina no encontraron ningún beneficio en la morbilidad o mortalidad cardiovascular.9,10 En un estudio reciente que ofreció exámenes combinados de detección de aneurismas de aorta abdominal, EAP e hipertensión en hombres daneses de 65 a 74 años de edad, se encontró que el grupo de exámenes de detección tenía más probabilidades de estar tomando terapias para reducir el riesgo a los 6 meses y tenía una tasa de mortalidad más baja a lo largo de 4,4 años.11 Sin embargo, no se sabe con certeza qué prueba de detección fue la responsable de este beneficio.12 Aunque algunos argumentan que el conocimiento de la EAP asintomática es un motivador para que los pacientes tomen un tratamiento antihipertensivo o hipolipemiante, esto es especulativo. Una explicación alternativa es que los pacientes toman sus medicamentos antihipertensivos porque se les dice que su presión arterial es alta en lugar de que su ABI sea baja.

Los grupos de PAD con tabaquismo, colesterol alto, hipertensión y diabetes y los pacientes con estas afecciones justifican una modificación intensiva de los factores de riesgo. Por lo tanto, el valor incremental de los exámenes de detección con IAB en la población general es identificar a las muy pocas personas con EAP asintomática que no tienen enfermedad cardiovascular ni factores de riesgo. Por lo tanto, el rendimiento incremental del cribado ABI es marginal y los recursos de salud probablemente estén mejor dirigidos a otras acciones para promover la salud.

En general, las guías estadounidenses y europeas son muy similares y apoyan el ABI como herramienta de diagnóstico en pacientes con síntomas en las piernas, pero están menos entusiasmados con su uso para descubrir la PAD en pacientes con riesgo cardiovascular elevado sin síntomas en las piernas.5,6 Los exámenes de detección de EAP en una población asintomática de riesgo bajo a moderado no están respaldados por ninguna de las directrices.

  1. Aboyans V, Criqui MH, Abraham P, et al. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association (en inglés). Circulation 2012; 126: 2890-09.
  2. McDermott MM, Greenland P, Liu K, et al. Síntomas de piernas en la enfermedad arterial periférica: características clínicas asociadas y deterioro funcional. JAMA 2001; 286: 1599-606.
  3. Thukkani AK, Kinlay S. Intervención endovascular para la enfermedad arterial periférica. Circ Res 2015;116:1599-613.
  4. Aday AW, Kinlay S, Gerhard-Herman MD. Comparación de diferentes índices de presión de tobillo de ejercicio en el diagnóstico de enfermedad arterial periférica. Vasc Med 2018: 1358863X18781723 .
  5. Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, et al. Guía ESC 2017 sobre el Diagnóstico y el Tratamiento de las Enfermedades Arteriales Periféricas, en colaboración con la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS): Documento sobre la enfermedad aterosclerótica de las arterias carótidas extracraneales y vertebrales, mesentéricas, renales, de las extremidades superiores e inferiores Avalado por: la Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares (ESO), el Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedades Arteriales Periféricas de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS). Eur Heart J 2018; 39: 763-816.
  6. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. Guía de AHA/ACC de 2016 sobre el manejo de pacientes con enfermedad arterial periférica de extremidades inferiores: Resumen ejecutivo: un informe del Grupo de Trabajo sobre Guías de Práctica Clínica del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 1465-1508.
  7. US Preventive Services Task Force, Curry SJ, Krist AH, et al. Evaluación de riesgos para enfermedades cardiovasculares con factores de riesgo no tradicionales: Declaración de recomendación del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos. JAMA 2018; 320: 272-80.
  8. Beckman JA. The U. S. Preventive Services Task Force: objectivity as authority (en inglés). J Am Coll Cardiol 2019; 73: 1719-22.
  9. Belch J, MacCuish A, Campbell I, et al. Ensayo sobre la prevención de la progresión de la enfermedad arterial y la diabetes (POPADAD) : ensayo factorial aleatorizado controlado con placebo de aspirina y antioxidantes en pacientes con diabetes y enfermedad arterial periférica asintomática. BMJ 2008; 337: a1840.
  10. Fowkes FG, Price JF, Stewart MC, et al. Aspirina para la prevención de eventos cardiovasculares en una población general examinada para un índice braquial bajo del tobillo: un ensayo controlado aleatorizado. JAMA 2010; 303: 841-48.
  11. Lindholt JS, Sogaard R. Population screening and intervention for vascular disease in Danish men (VIVA): a randomised controlled trial. Lancet 2017; 390: 2256-65.
  12. Ayoub C, Murad MH. Population-based screening for vascular disease. Lancet 2017;390:2218-20.
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Clinical Topics: Dyslipidemia, Invasive Cardiovascular Angiography and Intervention, Noninvasive Imaging, Prevention, Vascular Medicine, Atherosclerotic Disease (CAD/PAD), Lipid Metabolism, Nonstatins, Novel Agents, Statins, Interventions and Imaging, Interventions and Vascular Medicine, Angiography, Echocardiography/Ultrasound, Nuclear Imaging, Exercise, Hypertension

Keywords: Presión Arterial, Índice Braquial del Tobillo, Factores de Riesgo, Enfermedad Arterial Periférica, Agentes Antihipertensivos, Inhibidores de Hidroximetilglutaril-COA Reductasa, Arteria Braquial, Aspirina, Mialgia, Gangrena, Arterias Tibiales, Enfermedades Cardiovasculares, Aneurisma Aórtico Abdominal, Parestesia, Úlcera, Recursos para la Salud, Pruebas Diagnósticas de Rutina, Determinación de la Presión Arterial, Hipertensión, Infarto de Miocardio, Accidente Cerebrovascular, Evaluación de Riesgos, Diabetes Mellitus, Angiografía, Enfermedad Coronaria, Institutos Nacionales de la Salud (EE.), Ultrasonography, Doppler, Magnetic Resonance Spectroscopy, Lipids, Exercise Therapy, Cholesterol, Tomography

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