Dos Categorías de Trastorno Bipolar Que Pueden Cambiar el Tratamiento

Aunque aprecio el DSM, el manual de diagnóstico omitió 2 categorías de trastorno bipolar que son particularmente relevantes para el tratamiento. Son bipolares clásicos y atípicos.

Bipolar clásico

En el trastorno bipolar clásico, los síntomas hipo/maníaco y depresivos están claramente separados, sin mucha superposición. Los pacientes afectados son tan sensibles al litio que Terrence Ketter propuso llamar a su trastorno Enfermedad de Cade, en homenaje al psiquiatra australiano que descubrió el litio.1 En la Tabla se enumeran otros signos del trastorno bipolar clásico. Los pacientes no necesitan tener todos estos signos, pero el litio es una buena opción si predominan estas características.2

La forma alternativa de bipolar no tiene un nombre oficial, pero un libro de texto sobre el tema lo llamó bipolar atípico, después del término DSM-III para otro bipolar especificado.3 Reviviré esa redacción aquí, aunque también pretendo aclarar un poco su definición.

Bipolar atípico

El bipolar atípico se caracteriza por estados mixtos, ciclos rápidos y falta de recuperación completa entre episodios. Estos pacientes responden mejor a los anticonvulsivos y a los antipsicóticos atípicos, pero no se debe descartar el litio, ya que también puede funcionar para ellos.4,5

Las formas atípicas y clásicas tienen características opuestas (ver Tabla).6,7,8 La forma atípica a menudo se pasa por alto en la práctica, pero, irónicamente, es más común que el caso clásico de bipolaridad. Incluso Emil Kraepelin, que escribió el libro de texto original sobre la depresión maníaca, señaló la alta frecuencia de estas formas atípicas y se quejó de que sus colegas estaban más interesados en las «formas puras» de la enfermedad.8

Estas 2 categorías se pueden aplicar a pacientes con trastorno bipolar I o II, aunque la forma atípica es más común en el trastorno bipolar II. Sin embargo, esté atento a los casos clásicos de trastorno bipolar II, los que disfrutan de sus hipomanías, ya que el litio a menudo se descuida en ellos, y no con una buena razón. Un estudio encontró que el litio funcionó mejor en bipolar II que en bipolar I, por un factor de 6,9

El papel de la psicoterapia

Los pacientes con bipolar atípico a menudo presentan ansiedad y otras comorbilidades que se tratan mejor con psicoterapia para evitar los riesgos desestabilizadores del estado de ánimo de un antidepresivo. Su infancia está marcada por el trauma, la adolescencia descarrilada por el inicio temprano de la bipolaridad y la vida adulta teñida de relaciones tormentosas e inestabilidad temperamental, todas buenas razones para recomendar terapia. Por el contrario, las personas con bipolaridad clásica tienden a tener personalidades más saludables, lo que puede suponer un riesgo propio. Estos pacientes seguros y orientados a la acción a menudo dejan de tomar medicamentos, creyendo que pueden mantenerse bien por su cuenta.

A menudo se pasa por alto una herramienta de diagnóstico

Bipolar atípico porque sus características mixtas oscurecen los síntomas centrales de la hipo / manía. Incluso cuando se aprueban los síntomas maníacos, a menudo se explican por las comorbilidades, como la impulsividad de las adicciones o la personalidad límite; la hiperactividad del TDAH; los pensamientos acelerados de la ansiedad; o la irritabilidad del trastorno de estrés postraumático.

La clave, entonces, es mirar más allá de los síntomas y reunir otros marcadores confiables del trastorno bipolar, como los antecedentes familiares, la edad de inicio y la respuesta al tratamiento. Un ejemplo es el Índice de Bipolaridad, una escala de 100 puntos que evalúa cuán bien se asemeja el historial del paciente al del trastorno bipolar clásico.10 Los signos de bipolar atípico también se capturan en la escala, pero se les otorgan menos puntos. Y así es como debe ser: el diagnóstico siempre es menos seguro cuando hay algo inusual en la presentación.

Este artículo se publicó originalmente el 4/5/2018 y desde entonces se ha actualizado.

Revelaciones:

El Dr. Aiken es el Director del Centro de Tratamiento del Estado de Ánimo, Editor en Jefe del Informe de Psiquiatría Carlat e Instructor en Psiquiatría Clínica en la Escuela de Medicina de la Universidad Wake Forest. Se ha desempeñado como subinvestigador en ensayos clínicos de fase III y sus intereses de investigación incluyen el diagnóstico de trastornos del estado de ánimo, nuevos agentes farmacológicos y enfoques naturales y ambientales de la salud mental. Es coautor con Jim Phelps, MD, de Bipolar, Not So Much, a self-help book for Bipolar II (W. W. Norton & Co; 2017). No acepta honorarios de compañías farmacéuticas.

1. Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK. «Enfermedad de Cade» y más allá: diagnóstico erróneo, uso de antidepresivos y una definición propuesta para el trastorno del espectro bipolar. Can J Psiquiatría. 2002;47:125–134.

2. Rybakowski JK. Factores asociados con la eficacia del litio en el trastorno bipolar. Harv Rev Psiquiatría. 2014;22:353–357.

3. Marneros A, Goodwin F. Trastornos Bipolares: Estados Mixtos, Ciclos Rápidos y Formas Atípicas. 2005. Cambridge University Press, Cambridge, Reino Unido.

4. Muneer A. Estados mixtos en el trastorno bipolar: etiología, patogénesis y tratamiento. Chonnam Med J. 2017; 53: 1-13.

5. Grunze H, Walden J. Relevancia de los anticonvulsivos nuevos y recién redescubiertos para formas atípicas de trastorno bipolar. J Trastorno Afectivo. 2002; 72: S15 a S21.

6. Etain B, Lajnef M, Brichant-Petitjean C, et al. El trauma infantil y los episodios mixtos se asocian con una respuesta deficiente al litio en los trastornos bipolares. Acta Psychiatr Scand. 2017;135:319–327.

7. Perugi G, Quaranta G, Dell’Osso L. The significance of mixed states in depression and mania (en inglés). Representante de Psiquiatría del Curr 2014; 16: 486.

8. Kraepelin E. Locura Maníaco-Depresiva y Paranoia. 1921. Edinburgh: E&S Livingstone.

9. Tondo L, Baldessarini RJ, Hennen J, et al. Tratamiento de mantenimiento con litio de la depresión y la manía en trastornos bipolares I y bipolares II. Am J Psiquiatría. 1998;155:638–645.

10. Aiken CB, Weisler RH, Sachs GS. El Índice de bipolaridad: una medida de confianza diagnóstica calificada por el médico. J Trastorno Afectivo. 2015;177:59–64.

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