Diagnóstico de Insuficiencia Vertebrobasilar Mediante Ecografía Doppler Transcraneal

Resumen

Antecedentes. La insuficiencia vertebrobasilar (ICV) es un ataque isquémico transitorio de circulación posterior hemodinámica (AIT) causado por la oclusión intermitente de la arteria vertebral inducida por una rotación o extensión de la cabeza. VBI puede ser el resultado de enfermedad aterosclerótica de vasos grandes, disección, lesiones compresivas cervicales y fenómeno de robo subclavia. El Doppler transcraneal diagnóstico (DCT) de la enfermedad por ICV y la monitorización hemodinámica de la DCT de la circulación posterior en posiciones sintomáticas podrían ser una herramienta útil para establecer el diagnóstico. Paciente y Material / Método. Un hombre caucásico de 50 años de edad presentó un año de historia de vértigo posicional episódico y marcha atáxica inducida por una extensión del cuello y resuelta por una posición erguida o una flexión del cuello. La angiografía por tomografía computarizada (ATC) y la ECT confirmaron la presencia de ICV donde no se detectó flujo sanguíneo a través de las arterias cerebrales posteriores en posición sintomática (posición de extensión de cabeza). Conclusion. La ECT es una técnica no invasiva prometedora que podría desempeñar un papel como prueba diagnóstica en la ICV.

1. Introducción

La insuficiencia vertebrobasilar (ICV) es un AIT hemodinámico de circulación posterior raro que se produce por oclusión intermitente de la arteria vertebral inducida por rotación o extensión de la cabeza . Los accidentes cerebrovasculares de circulación posterior en general representan el 20-30% de todos los stokes intracraneales . En estudios anteriores, la tasa de accidentes cerebrovasculares es del 22 al 35% en cinco años . Aunque el término «accidente cerebrovascular» se utiliza en toda la literatura para referirse a la afección, la ICV abarca un amplio espectro de insuficiencia hemodinámica rotacional que podría resultar de cambios degenerativos en la columna cervical y manipulación cervical . VBI puede variar de un AIT a un derrame cerebral franco. Los síntomas neurológicos rara vez aparecen cuando el flujo de la arteria vertebral contralateral (AV) o el flujo colateral al sistema vertebrobasilar distal desde la circulación anterior son suficientes. Como la ICV es un síndrome clínico, la constelación de vértigo, diplopía, disartria, mareos (síntomas del tronco encefálico) y defecto visual (síntomas de la corteza occipital), todos o uno de ellos deben elevar el índice de sospecha de ICV . El tratamiento de la ICV va desde advertencias conservadoras para minimizar el movimiento de la cabeza hasta procedimientos quirúrgicos diseñados para limitar la rotación de la cabeza o para descomprimir y liberar la arteria vertebral en el punto de compresión.

Se pueden utilizar diferentes pruebas en el diagnóstico de la ICV, incluidas las imágenes por resonancia magnética (ARM) , la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y la angiografía cerebral por sustracción digital (ASD), que se considera la prueba de diagnóstico estándar de oro . La ECT es una prueba portátil barata y no invasiva que permite la evaluación no invasiva de la hemodinámica cerebral dentro del círculo de las arterias Willis, vertebrales y basilares.

Presentamos un caso único de ICV en el que la monitorización de DCT juega un papel en la confirmación del mecanismo de AIT como mecanismo de hipoperfusión en lugar de fenómeno embólico.

2. Reporte de un caso

Un hombre caucásico de 50 años de edad se presentó con un año de historia de vértigo posicional episódico y marcha ataxica inducida por extensión del cuello y resuelta por posición vertical o flexión del cuello. Niega cualquier otra queja neurológica. Sus exámenes generales y neurológicos fueron completamente normales. La prueba de Unterberger fue negativa.

La tomografía computarizada (TC) de la cabeza y la resonancia magnética (RM) estaban dentro del límite normal. Su angiografía por TC de los vasos cerebrales reveló una AV derecha hipoplásica con flujo normal en la AV izquierda y la BA (Figuras 1(a) y 1(b)).

(a)
(a)
(b)
(b)
(c)
(c)

(a)
(a)(b)
(b)(c)
(c)

Figure 1

(a) and (b) CTA indicates dominant left vertebral artery and hypoplastic right vertebral artery with minimal contribution in formation of the small basilar artery. c) Radiografía lateral de columna cervical en extensión que muestra cambios degenerativos difusos sin indicios de inestabilidad cervical.

La radiografía de columna cervical reveló una lordosis cervical exagerada y cambios degenerativos difusos con múltiples osteofitos en varios niveles; estos cambios son peores en las uniones cervicales 5 y 6 y cervicales 6 y 7 (Figura 1 (c)).

Se realizó una ECT que no reveló estenosis u oclusión intracraneal en la circulación anterior o posterior, luego se realizó una monitorización de émbolos de ECT de 1 hora de la circulación posterior y fue negativa para cualquier señal de émbolo. Por último, la monitorización de la DCT de las velocidades medias de flujo de la PCA bilateral se realizó en diferentes posiciones de la cabeza utilizando un marco de cabeza para evitar cualquier cambio en el ángulo de insonación (Figura 2). La insonación de ventana transforaminal se produjo a través del foramen magnum y se realizó por primera vez a 75 mm de profundidad para localizar la arteria vertebral terminal (AV) y la arteria basilar proximal (BA). La insonación del BA se realizó a continuación a lo largo de su curso (rango de profundidad de 80 a 100 mm), seguida de la evaluación de las EAV más proximales izquierda y derecha a profundidades de 50 a 80 mm mediante el posicionamiento lateral de la sonda. A continuación, los PCA se insonaron a través de la ventana temporal mediante angulación posterior de la sonda a una profundidad de 55-75 mm.: la velocidad media de flujo (VFM) en la arteria cerebral posterior izquierda (CAP) y la CAP derecha en posición vertical es de 18 cm/seg y 19 cm/seg, respectivamente. Luego, el VMF cayó a 0 cm / seg en la posición sintomática (extensión del cuello) en ambos vasos. Luego, el flujo sanguíneo del VMF de la arteria cerebral media derecha (ACM) no afectado se monitorizó simultáneamente con el flujo de la ACP para compararlo en diferentes posiciones de la cabeza. Reveló lo siguiente: el MFV derecho del ACM fue de 47 cm / seg en posición vertical y de 48 cm / seg en posición sintomática (extensión del cuello) sin caída importante en el MFV. Mientras realizaba la maniobra del cuello, el paciente se volvió clínicamente sintomático (Figura 2). Como parte del estudio, se realizó una consulta de oído, nariz y garganta (otorrinolaringología) y el paciente recibió un examen completo del oído interno y el análisis fue negativo. La electronistagmografía (ENG) fue negativa. La resonancia magnética de la columna cervical sacó mielopatía. El paciente fue tratado de manera conservadora después de negar la consulta de cirugía de columna vertebral.

Figura 2

la división de cooperación técnica de monitoreo de los acuerdos bilaterales de los Pca: PCA bilateral MFV se redujo de 19 a 0 cm / seg en la posición de extensión del cuello.

3. Discusión

En nuestro caso, demostramos un papel único de la monitorización de la DCT en la definición del mecanismo del síndrome de hipoperfusión en la circulación posterior AIT al demostrar una clara caída de las velocidades del flujo sanguíneo del vaso sintomático durante la posición clínicamente sintomática.

El diagnóstico de ICV comienza con pruebas junto a la cama que pueden provocar los síntomas y solidificar la sospecha. Las pruebas de Maigne y Hauten y el soplo de la arteria vertebral son pruebas útiles junto a la cama en pacientes con ICV sospechosa. Se han utilizado varias modalidades de neuroimagen para evaluar el FCC del cerebro en pacientes con AIT de hipoperfusión. La inhalación de xenón-133, la exploración por TC mejorada con xenón, la exploración por SPECT y la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa se han utilizado para determinar el CBF regional . Sin embargo, la angiografía cerebral dinámica (ACD) se considera el procedimiento estándar de oro en el diagnóstico de ICV .

La DCT es una herramienta de monitorización no invasiva y económica que se puede realizar junto a la cama para evaluar el estado hemodinámico de los vasos cerebrales en diferentes posiciones corporales, como demostramos en nuestro caso. La monitorización de la ECT del vaso afectado demostró la caída del flujo sanguíneo durante la posición sintomática de la cabeza en lugar de ser un fenómeno embólico en presencia de estenosis arterial crítica. Esta pieza de información es fundamental para planificar el manejo posterior y planificar una medida preventiva como evitar la manipulación cervical .

Schneider et al. en 1991 publicaron una serie en la que iniciaron la tendencia de utilizar la DCT como procedimiento no invasivo en el diagnóstico de ICV . Fue seguida por otras series de Cher et al. en 1992, donde compararon los resultados de la ECT con la ASD en 20 pacientes con ICV. Encontraron que la DCT tenía una sensibilidad del 87%, una especificidad del 80%, un valor predictivo positivo del 93% y un valor predictivo negativo del 67%. Concluyeron diciendo que la ECT es un método de cribado útil en pacientes con ICV para detectar la enfermedad de los vasos grandes del sistema vertebrobasilar intracraneal y tenía un beneficio limitado para diagnosticar la estenosis de la arteria vertebral proximal . A pesar de la excelente evidencia de DCT de flujo comprometido en los ACP en posición sintomática, no siempre implica flujo sanguíneo inadecuado en arterias basilares o vertebrales más proximales, ya que estas últimas podrían obtener flujo suficiente de colaterales como la arteria cervical ascendente y otras.

La ICV sigue siendo un síndrome clínico que puede ser imitado por enfermedades del oído interno, mielopatía cervical y otras. Se requieren adjuntos para guiar en la realización de diagnósticos y tratamientos. Nuestro caso demuestra un nuevo papel de la monitorización hemodinámica de la DCT, al establecer la clara caída del flujo sanguíneo durante la posición sintomática. Esto podría ayudar a establecer el diagnóstico del síndrome de VBI y guiar un tipo diferente de tratamiento conservador y quirúrgico. Se necesitan más estudios para responder a esta pregunta en este fenómeno raro.

4. Conclusión

La ICV sigue siendo una enfermedad difícil de diagnosticar debido a la falta de monitorización hemodinámica durante los síntomas. La ECT es una técnica no invasiva prometedora que podría desempeñar un papel como prueba diagnóstica en la ICV.

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